四肢骨折后的功能评定与康复治疗

CONTINUING MEDICAL EDUCATION Vol.20.No.308 2 骨骼肌肉系统疾患的理疗与康复 1 概述 1.1 骨折的定义 骨折（Fracture）是指骨或骨小梁的完整性和 连续性发生中断。 1.2 骨折的分类 1.2.1 根据骨折处是否与外界相通，可分为闭合性 骨折和开放性骨折。 1.2.2 根据导致骨折的原因，可分为外伤性骨折、 疲劳性骨折和病理性骨折。 1.2.3 根据骨折的稳定性，可分为稳定性骨折和不 稳定性骨折。 1.2.4 根据骨折的程度，可分为不完全骨折（裂纹 骨折、青枝骨折）和完全骨折（横骨折、斜骨折、 螺旋骨折、粉碎骨折、嵌插骨折、压缩骨折、凹陷 骨折、骨骺分离）。 1.3 骨折的愈合 骨折愈合过程是通过血肿诱导，纤维血管性肉 芽组织机化，软、硬骨痂形成乃至重建，以恢复骨 的连续性及结构。 一般将骨折的愈合分为四期，即肉芽修复期、 原始骨痂期、成熟骨板期和塑型期。其愈合过程， 各期之间是相互交织演变的。 1.4 骨折的治疗原则 骨折的整复、固定和功能训练是骨折治疗的三 大原则，也是康复治疗的基本原则。 骨折的整复（复位）在临床上分为解剖复位和 功能复位，其复位方法分为手法复位（闭合复位） 和切开复位两种。 骨折的固定分为外固定和内固定。常用的外固 定方法主要有小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵 四肢骨折后的功能评定与康复治疗 Functional Evaluation and Rehabilitation Treatment of Fractures in Extremities 引和外固定器等。内固定主要用于切开复位后，采 用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉、髓内钉和加 压钢板等将骨折段于解剖复位处予以固定之。 功能训练是骨折后康复治疗的主要手段，应鼓 励患者早期进行功能训练，以促进骨折愈合，防止 或减少后遗症、并发症的发生。 1.5 康复目的 康复目的是采取积极措施，以消除创伤及长期 固定造成的负面影响，最大程度地促进骨折愈合和 功能恢复。 2 康复评定 2.1 骨折的诊断 2.1.1 症状：骨折发生后均有不同程度的疼痛，局 部肿胀、瘀斑、畸形（成角、旋转、重迭等），肢 体活动障碍。 2.1.2 体征：局部压痛和叩击痛，异常活动及骨擦 音。若骨折合并神经损伤时，往往出现运动功能障 碍或感觉功能障碍。 2.1.3 影像学检查：X线检查是确定骨折部位、程 度及骨折类型的常规检查。 2.2 骨折临床愈合标准 当骨折达到临床愈合时，方可拆除外固定，进 行功能训练，逐渐恢复患肢功能。判断骨折临床愈 合的标准是：（1）局部无压痛及纵向叩击痛； （2）局部无异常活动；（3）X线片显示骨折处有 连续性骨痂，骨折线己模糊不清；（4）拆除外固 定后，在上肢若能向前平举l kg重物持续达1分 钟；在下肢若不扶拐，能在平地连续步行3分钟， 并多于30步；连续观察2周骨折处不变形。临床愈 杜宝琮，男，教授、主任 医师、硕士研究生导师， 中华医学会物理医学与 康复学分会常务委员、 中华医学会辽宁分会物 理医学与康复学会名誉 主任委员、国际物理与 康复医学会国家学会会 员、中国超声医学与工 程学会理事。 杜宝琮（中国医科大学附属第一医院，沈阳，110001） DU Bao-cong 继续医学教育 第20卷第30期 8 3 骨骼肌肉系统疾患的理疗与康复 合天数为最后一次复位之日至达到临床愈合之日为 止。在检查肢体负重情况和肢体异常活动时，应特 别慎重，不宜在解除固定后立即进行。 2.3 康复评定内容 （１）骨折愈合情况：注意骨折对位对线、 骨痂形成情况；注意发现是否存在延迟愈合或未 愈合、假关节形成、畸形愈合等愈合不良情况； 注意有无感染及血管、神经损伤、关节挛缩、骨 化性肌炎等并发症。（２）关节活动度。（３） 肌力。（４）肢体长度及周径。（５）感觉功 能。（６）日常生活活动能力：上肢骨折时重点 评定饮食、写字、更衣等功能障碍。下肢骨折主 要评定步行、负重等功能。 3 康复治疗 3.1 康复治疗的机制与作用 骨折后康复可以协调固定与运动之间的矛盾， 预防或减轻并发症的发生，使其朝向骨折愈合的方 向发展。康复治疗常用方法有物理疗法和作业疗 法。科学地使用物理治疗可有效地控制感染、消除 肿胀、促进创面修复、软化瘢痕等。运动疗法则是 以恢复功能为目标的治疗性训练。 3.1.1 促进肿胀消退 机体损伤后，局部组织出血、体液渗出，加上 因疼痛反射造成的肌肉痉挛，唧筒效应消失，静 脉、淋巴回流障碍，导致局部肿胀。同时，因疼痛 反射引起的交感性动脉痉挛而导致的损伤部位缺 血，亦加重了局部的疼痛。在骨折整复、固定的基 础上，早期行理疗（24小时以上），并指导患者进 行肌肉等长练习，恢复其唧筒效应，可有助于血液 循环，促进肿胀消退。 3.1.2 预防或减轻肌萎缩 骨折后，由于肢体长期制动，必然会引起肌肉 的废用性萎缩和肌力下降。通过肌肉收缩训练，可 改善血液循环和肌肉营养，促进肌肉的生理作用， 可预防或减轻废用性肌萎缩。此外，还可以使大脑 始终保持对有关肌肉的支配，无需在固定解除后重 新建立这种联系。 3.1.3 防止关节粘连、僵硬 固定有利于骨折的愈合，但也限制了关节的活 动。由于肌肉不运动，静脉和淋巴淤滞，循环缓 慢，组织水肿，渗出的浆液纤维蛋白在关节皱襞和 滑膜反折处及肌肉间形成粘连、僵硬。理疗能促进 血肿及炎症渗出物的吸收，减轻关节内外组织的粘 连。适当的关节运动，能牵伸关节囊及韧带、改善 关节的血液循环、促进滑液分泌，从而防止废用性 关节粘连、僵硬。 3.1.4 促进骨折愈合 康复治疗可促进局部血液循环，加速新生血管 的成长，正确的功能训练可保持骨折端的良好接 触，产生轴向应力刺激，促进骨折愈合。对关节内 骨折，通过早期有保护的关节运动，也可以使关节 塑形。 3.1.5 提高功能障碍后期手术的效果 邻近关节部位的骨折或关节的损伤所造成的功 能障得，多由关节内或关节周围粘连所致。其中某 些关节可采用松解术以改善功能。尤其是肘关节、 膝关节应用较多。上述关节经松解术后的康复治疗 是手术能否成功的重要因素。 3.2 康复治疗方法 为便于临床康复治疗，四肢骨折后的康复大致 以时间划分为骨折固定期（早期）和骨折愈合期 （后期）两个阶段。 3.2.1 骨折固定期（早期） 因持续肿胀乃是骨折后致残的主要原因，故早 期康复治疗的重点是消除肿胀，缓解疼痛。 3.2.1.1 患肢抬高：有助于肿胀消退，为了使患肢 抬高奏效，患肢的远端必须高于近端，近端要高于 心脏平面。 3.2.1.2 物理疗法：作用为消炎，减轻肿胀，缓解 疼痛，改善血液循环，促进骨痂形成，促进骨折愈 合，软化瘢痕，松解粘连。 （1）超短波：患部对置，骨折1周内，无热量， 10分钟/次，1周以后，微热量，10～15分钟/次， CONTINUING MEDICAL EDUCATION Vol.20.No.308 4 骨骼肌肉系统疾患的理疗与康复 1次/ 天 ，20～30次为1疗程。此法可在石膏外进 行，但有金属内固定物时禁用。 （2）紫外线：骨折体部位，弱红斑量或中红斑 量，每日或隔日1次，6～8次为1疗程。如局部石膏 固定，可在健侧相应部位照射。 （3）磁疗：选用脉冲电磁疗法，患肢位于环状磁 极中，或采取患部对置法，20分钟/次，1次/天， 20次为1疗程。 （4）超声波、音频电或超声-中频电疗均可应 用。 （5）按摩：在骨折部位的近心端进行按摩，使用 向心性手法，15分钟/次，1～2次/天。 3.2.1.3 运动疗法：主动运动是预防和消除水肿 的最有效、最可行和花费最少的方法。主动运动有 助于静脉和淋巴回流。 （1）伤肢近端和远端未被固定关节的各个轴位上 的主动运动，必要时给予助力。每次10分钟左右， 每日数次。注意逐渐增加活动强度，以免影响骨折 端的稳定。上肢应注意肩关节外展、外旋与手掌指 关节屈伸运动及手的功能位；下肢应注意踝关节背 屈运动及背屈位。老年患者更应注意防止肩关节粘 连和僵硬发生。 （2）行固定部位肌肉有节奏的等长收缩训练，以 预防废用性肌萎缩，并使骨折端对合有利，促进骨 愈合。每次训练10分钟左右，每日数次。 （3）关节内（面）骨折，应尽早开始功能训练， 既可促进关节软骨面的修复塑形，亦可减轻关节内 粘连。一般在固定2～3周后，每日短时取下外固定 装置，进行损伤关节不负重的主动运动或被动运 动，运动结束后，继续原位固定。若固定时无特殊 需要，关节应置于功能位。这样，既可促进关节软 骨的修复，利用相应关节面的研磨塑形，并减少关 节内的粘连。 （4）健肢和躯干部应尽可能维持其正常活动，以 改善全身状况，防止合并症（压疮、呼吸系统疾患 等）的发生。 3.2.2 骨折愈合期（后期） 每种骨折都有个大致的愈合时间，但每个骨折 都必须根据自己的愈合过程和征象来判断其是否完 成了愈合。 当骨折尚未愈合，而判断错误并去除固定，甚 至过早地使用患肢，就会使本来位置良好的骨折变 形，最终造成畸形愈合。这种情况多见于下肢，如 股骨粗隆间骨折的髋内翻，股骨干骨折的成角畸形 等。 骨折从临床愈合到骨性愈合需相当长的时间， 因此，功能训练的强度和时间有个循序渐进的过 程。既不能超前，也不能滞后。要根据患者骨折的 部位、程度、年龄以及整复、固定的方式做出科学 的选择。 骨折后患肢从非使用性运动过渡到正常运用， 应具备三个条件：（1）骨愈合；（2）足够的肌 力；（3）一定范围的关节R O M。 康复治疗的目的是消除残存的肿胀，软化和牵 伸纤维组织，增加关节活动范围，增强肌力和训练 肌肉的灵巧度。 3.2.2.1 运动疗法 （1）助力运动和被动运动：初去石膏的肢体难以 自主活动，可采用助力运动，以后随着关节活动度 的改善，可减少助力。对有组织挛缩及粘连严重， 造成主动运动及助力运动无效者，可采用被动牵拉 或关节松动技术，来松动僵硬的关节，但牵拉应平 稳、轻柔，不应引起明显疼痛和肿胀。切忌暴力， 以免造成新的组织损伤。 （2）主动运动：受累关节进行各运动轴方向的主 动活动，包括摆动训练、牵张训练等。运动幅度应 逐渐增大，在患者耐受范围内进行，每次30分钟左 右，每日数次。有时为提高治疗效果，宜每小时进 行一次，每次5～10分钟。 （3）肌力和耐力训练：骨折不伴随神经损伤时， 肌力训练常采取抗阻训练，训练时，既要发展原动 肌肌力，又要发展拮抗肌肌力。常用的抗阻训练方 法为渐进抗阻法，即重负荷（抗阻）、重复次数可 少些（10次左右），2次/天 。耐力训练则取中等 继续医学教育 第20卷第30期 8 5 骨骼肌肉系统疾患的理疗与康复 负荷（抗阻）、多次重复（超过20～30次），每次 20分钟左右，1次/天。 （4）夹板和矫型器的应用：当关节挛缩严重时，为 保持治疗效果，可在治疗间歇期内，用夹板或矫型 器固定患肢，以减少纤维组织的弹性回缩。随着关 节ROM的改善，夹板和矫型器也应做相应的更换。 3.2.2.2 物理治疗：局部紫外线照射，可促进钙盐 沉积及镇痛；蜡疗、红外线、短波、热敷能促进血 液循环，软化纤维瘢痕组织，改善关节活动度,可 作为手法治疗前的辅助治疗；超声波疗法、音频电 疗、超声-中频电疗、碘离子导入能软化瘢痕，松 解粘连等。根据病情，可灵活选用之。 在这里，值得提出的是，对于骨折延迟愈合和 骨折不愈合的治疗，除上述治疗外，我再强调一下 以下三种疗法。 （1）直流电阴极电刺激治疗：将直流电阴极（用 不锈钢、铂、铂-铱、金、钛等制成）经皮穿刺或 植入骨折部位，是一种侵入性法。据文献报导用此 法治疗之一组258例骨折不愈合，总有效率为78%。 （2）超声刺激治疗：Duarte和Xavier首先报导在 兔皮质骨缺损和腓骨截骨术摸型，应用低强度脉冲 超声刺激（30 mW/cm2）可促进骨生长和新鲜骨 折愈合。临床上用于治疗难愈性骨折不愈合，70% 获得愈合。研究，低强度脉冲超声刺激可增加 骨矿质含量和骨密度，提高骨的生物力学性能（峰 值扭矩和刚度），加速整个软骨内化骨过程。美国 F D A最近批准销售这种治疗仪器用于临床。 关于低强度脉冲超声促进骨愈合之作用机制， 己证明其能刺激软骨生长，促使软骨肥大，从而使 软骨内骨形成提前发生，骨折之刚度和强度有所增 加。离体研究表明，超声引起细胞膜的构形变化， 改变其对离子的通透性和第二信使活动。第二信使 活动的变化推动正常基因表达，即通过上调软骨和 骨特异性基因的表达，导致整个骨折修复过程的加 速。同时，超声使骨折部位血流增加，利于输送正 常愈合过程所必需的物质（各种生长因子和细胞因 子）。总之，超声能从各个方面对骨折愈合过程包 括肉芽修复期、原始骨痂期、成熟骨板期和塑型期 在内的各个阶段发挥有利作用。 （3）体外震动波治疗：Schaden等对采用该疗法治 疗115例骨折延迟愈合和骨折不愈合患者随访3～8 个月，治愈率75.7%。他认为该方法简单、安全、 易操作且有效，是治疗骨折不愈合的首选方法。 Rampe等使用该疗法治疗骨折不愈合的有效率为 82.9%。 3.2.2.3 按摩：在热疗后进行，并着重于深推和按 压，以牵张纤维粘连及消除残存的肿胀。与早期相 比，后期的治疗手法应增强，通过按摩可减轻疼 痛。揉捏和摩擦引起肌肉内的活动，有助于牵张粘 连，以获取更大的运动范围。每次1 5分钟左右， 1～2次/天。 3.2.2.4 作业疗法：针对骨折患者具体的功能障 碍，从日常生活活动、手工操作劳动和文体活动 中，选出一些有助于患肢功能和技能恢复的作业进 行治疗。以改善动作技能技巧，增强体能，从而恢 复患者伤前的A D L及工作能力。 3.3 常见四肢骨折的康复要点 3.3.1 肱骨近端骨折切开复位内固定术后 （1）患肢首先用吊带悬吊和绷带包扎10天。 （2）伤口拆线后，如果内固定牢靠，可开始轻柔 的钟摆式功能训练。此时需仔细判断，如果有严重 骨质疏松及内固定欠牢固，则推迟功能训练。 （3）若骨折内固定牢固，术后第2～3周开始钟摆 式活动。第3～4周可以做轻柔的被动前屈和内旋 外旋活动。第4～6周才可以做一些主动或抗阻训 练。 3.3.2 肱骨干骨折髓内钉固定术后 （1）首先石膏托和颈腕吊带固定2～3 天。如 果稳定性欠佳，也可用管型石膏外固定。（2）术 后4～7天开始肩和肘关节主动ROM训练。（3）骨 折愈合通常需要12周或更长时间。 3.3.3 肱骨远端骨折切开复位内固定术后 （1）手术的目的是恢复关节面，对骨折做牢 固的内固定，以利于早期关节活动。（2）术后以 CONTINUING MEDICAL EDUCATION Vol.20.No.308 6 骨骼肌肉系统疾患的理疗与康复 腋后皱襞至手掌石膏托固定。（3）术后7天创口愈 合满意，可定期取下石膏托，做轻柔的主动和被动 关节训练，训练后仍用石膏托固定。（4）术后3周 去除石膏托，上臂用吊带悬吊固定。如果患者能忍 受疼痛，可主动活动肘关节。禁忌强力肘关节主动 或被动活动以及麻醉下行手法操作。因为强力活动 会增加肘关节周围出血和纤维化，加重对关节刺 激，降低关节活动能力。 3.3.4 尺桡骨骨折：除尺桡骨骨折治疗需恢复肢体 长度，对位和轴线外，如果要达到良好旋前旋后 R O M，必须取得正常旋转对线。 3.3.4.1 钢板内固定术后：用后侧石膏托固定3～ 4天，术后24小时拔除负压引流管。鼓励患者做肩 部和手的主动和主动助力的R O M训练。当前臂肿 胀减轻时，进行肘关节屈伸和前臂旋转训练。 3.3.4.2 髓内钉固定术后：用石膏夹板固定2周。 若内固定不牢固，需用长臂管型石膏外固定。维持 前臂旋转中立位，屈肘90°位。在骨折愈合前，在 保护下进行功能活动。骨折愈合后去除管型石膏， 分级进行功能训练。 3.3.5 股骨颈骨折和粗隆间骨折：为老年人常见的 骨折，尤以女性及骨质疏松者多见。目前多主张积 极手术治疗，以减少因长期卧床引起的各种并发 症。手术种类可概括为复位内固定术和人工髋关节 置换术两大类。 3.3.5.1 股骨颈骨折复位内固定术后：对于内固定 合格的患者，一般术后1～2周可在床上活动，预防 静脉炎、肺部感染等并发症，并为患者选择一个合 适的辅助器具，以恢复A D L独立性及扶拐下地活 动。如果患肢负重时不感到疼痛，可逐步扶拐练习 行走，直至骨折愈合，方能弃拐。术后随诊，数日 内摄X线片证实复位及内固定质量可靠，然后约每 2～3个月复查并摄片一次。一般愈合时间约需4～ 6个月。骨折愈合后仍应继续随诊，每6～12个月复 查一次，直至术后5年，以便早期发现股骨头缺血 性坏死和塌陷等情况。 3.3.5.2 股骨粗隆间骨折：可采用牵引治疗（由于 患者死亡和髋内翻的发生率较高，国外已很少采 用，但在我国仍为常用的治疗方法）。适用于所有 类型的粗隆间骨折，只要病人能耐受长时间的牵引 和卧床即可。牵引时，将患肢保持在外展中立位， 防止下肢内收和旋转。一般牵引持续时间约8～12 周，原始错位的严重患者，可延长牵引时间。牵引 期间，应向患者讲清保持体位的重要性；加强护 理，鼓励患者主动活动，防止压疮、肺炎等并发 症。经常检查牵引力是否有效，例如有无滑轮被卡 住，或牵引重量失效等情况的发生。 3.3.6 股骨干骨折：股骨干骨折多为创伤所引起， 常常合并多系统损伤。目前的治疗方法有数种，各 有其优缺点及适应证。但不管选择何种方法，下述 治疗原则已达成共识，且必须遵循：恢复肢体对 线、旋转和长度；保留血液供应以促进骨折愈合； 防止感染；促进患肢及全身的康复。 3.3.6.1 钢板螺丝钉固定术后：术后当天允许坐 起，术后48小时可拔除引流管。无论是开放性骨折 或闭合性骨折，术后24小时均用抗生素。允许跟趾 点地负重。鼓励患者主动膝关节ROM训练。不鼓励 患者肌力锻炼，因为过分的应力将作用于钢板-骨 或螺丝钉-骨的接口，并且应力方向难以控制。待 X线显示骨折愈合后的1个月内，允许患肢部分负 重，并逐渐开始肌力训练，然后允许非限制性负 重。 3.3.6.2 髓内钉固定术后：术后及早进行 绳肌和 股四头肌训练。如果腿部肌肉能够控制下肢活动， 年轻患者一般在术后7～10天，扶拐行走。非年轻 患者在术后最初的4～6周，可扶拐行走，但仅允许 患肢点地负重。待桥形骨痂出现后，方可允许在扶 拐下逐渐增加负重。如果愈合过程正常，则最早在 12周时，方可允许弃拐完全负重行走。 3.3.6.3 非手术治疗：简单骨折临床治疗常采用 Thomas架合并Pearson副架平衡持续牵引治疗。虽 然股骨干骨折的治疗己转移到手术治疗，但患者偶 尔也必须采取牵引治疗。有时，如上者，若为简单 骨折，在手术之前先行平衡牵引支持5～7天，再行 月国 继续医学教育 第20卷第30期 8 7 骨骼肌肉系统疾患的理疗与康复 髓内钉固定术。 3.3.7 髌骨骨折：（1）首先采用张力带钢丝固 定。（2）然后用大腿石膏后托固定患肢于伸直 位。术后第1天即可下床活动，并根据患者耐受情 况决定患肢的负重程度。（3）固定部位肌肉的等 长收缩训练。（4）如果骨折固定牢固，并且支持 带撕裂较少的患者，术后即行连续被动运动 （CPM）。（5）术后2～3周，伤口愈合后，可行 主动关节ROM训练。（6）术后6～8周，经X线证 实骨折已愈合，可去除石膏托，开始分级的抗阻训 练。（7）大约术后18～24周，股四头肌肌力完全 恢复，活动可不受限制。（8）骨折固定欠牢固及 支持带广泛损伤者，主动活动应推迟至骨折愈合后 方可进行。一般在术后6周，在佩戴控制活动的膝 关节支具下，开始进行关节R O M训练。允许完全 伸直，但屈曲程度取决于内固定程度。 3.3.8 胫骨干骨折：因胫骨特殊的解剖部位，使其 开放性骨折比其它部位的长骨更为多见，而且胫骨 的血液供应较其它有肌肉包绕的骨骼差得多，胫骨 骨折可能并发骨-筋膜间室综合征或神经血管损 伤。膝和踝关节均为铰链关节，不能调整骨折后的 旋转畸形，因之，在复位时要特别注意矫正旋转畸 形。延迟愈合、不愈合和感染则是胫骨干骨折常见 的并发症。 3.3.8.1 钢针和石膏联合固定治疗不稳定性胫骨干 骨折术后：使用管型石膏固定3～6周；稳定性的横 行骨折，而且位置较好者，固定钢针可在3～4周去 除；但粉碎性或斜行骨折，一般在4～6周才能拔 针。拔针后，改用塑形良好的长腿行走管型石膏固 定，开始扶拐逐渐增加负重训练。一般在8～10周 后，长腿石膏改为短腿膑腱石膏（Sarmiento石 膏）继续固定，直至骨折愈合。 3.3.8.2 长斜行或螺旋形骨折，采用螺丝钉横穿固 定（A S I F）术后的患者：在维持膝关节轻度屈 曲，踝关节中立位的情况下，将患肢由大腿中部到 足趾以石膏固定（非行走石膏）。3～4周后更换为 长腿行走管型石膏，扶拐逐渐负重行走8～10周。 10周后更换为膑腱支撑短腿石膏，直至骨折完全愈 合，一般需要3～4个月。 3.3.8.3 短斜行或横行骨折，采用钢板螺丝钉固定 术后的患者：如果内固定牢靠，患肢可用后侧石膏 托外固定，术后第2天即可开始早期负重。6周内保 持最轻微负重，术后6～12周才逐渐增加负重。对 于骨折固定不稳定的患者，需用管型石膏固定，根 据骨折愈合情况确定石膏固定和限制负重时间。 3.3.8.4 胫骨骨折，采用髓内钉固定（Ender钉） 术后的患者：根据髓内钉固定的稳定程度，如果能 控制骨折旋转及成角，可在病人能忍受下，轻度负 重扶拐行走。如果固定不够坚实，则采用短腿或长 腿石膏加强，负重程度取决于内固定所达到的稳定 性。 3.3.9 踝关节骨折：踝关节骨折复位后的X线，应 达到恢复踝骨的正常解剖关系；踝关节负重面必须 与小腿纵轴线垂直；踝关节负重面的轮廓应尽可能 光滑。 （1）用石膏托固定踝关节于中立位，并抬高 患肢。（2）若骨质条件好，且内固定牢靠，2～4 天后开始关节活动度训练。（3）6周内限制负重， 如果骨折愈合较好，6周后开始部分负重，完全负 重一般在12周以后。 3.4 注意事项 3.4.1 骨折患者的肢体康复应当尽早开始，但具体 开始时间需根据骨折和软组织的稳定度而定。运动 训练应与理疗相结合。 3.4.2 与骨折邻近的关节应当尽可能早地开始活 动。但是在开放性骨折中，覆盖骨折处的肌肉-肌 腱单元的活动，其软组织容易受到刺激，发生损 伤，并使其降低对感染的抵抗力，因之需要采用石 膏夹板、支架对骨折邻近的关节进行制动。一旦软 组织愈合情况允许，即开始主动或主动-辅助的关 节活动度训练。 3.4.3 因神经损伤导致的肢体主动活动能力丧失 者，其关节需用夹板固定于功能位，预防挛缩。 3.4.4 在骨折愈合过程中，负重应当加以限制。这 CONTINUING MEDICAL EDUCATION Vol.20.No.308 8 骨骼肌肉系统疾患的理疗与康复 需要根据骨折固定的稳定程度、固定材料及其固定 方式和病人全身情况而定。患肢负重的增加应当根 据X线所示骨的稳定度和骨痂生长情况而定。 3.4.5 关节ROM和肌力训练应当在康复治疗师的 监视下和指导下进行。 参考文献 1 南登昆. 康复医学［M］.第3版. 北京：人民卫生出版 社，2004. 2 纪树荣. 康复医学［M］.北京：高等教育出版社，2004. 3 荣国威，王承武. 骨折［M］. 北京：人民卫生出版社， 2004. 4 陈景藻. 现代物理治疗学［M］. 北京：人民军医出版 社，2001. 5 黄洁夫. 现代外科学［M］. 北京：人民军医出版社， 2003. 6 卓大宏. 中国康复医学［M］.第二版. 北京：华夏出版 社，2003. 7 曲绵域，于长隆. 实用运动医学［M］. 第四版.北京： 北京大学医学出版社，2003. 8 孙月华. 骨不连的研究现状［J］.中华创伤骨科杂志， 2005，5：415-419. 9 Ryaby JT. Clinical effects of electromagnetic and electric fields on fracture healing［J］.Clin Orthop, 1998,（355）（Suppl）：205-215. 学 习 提 纲 1.掌握骨折的临床愈 合标准和评定内容， 骨折固定期的康复 治疗，骨折愈合期 的康复治疗和常见 四肢骨折的康复要 点。 2.熟悉骨折的分类， 愈合过程和治疗原 则，骨折康复治疗 机制与作用。 10Rodriguez-Merchan EC，Forriol F. Nonunion： general principes and experimental data［J］.Clin Orthop Relat Res，2004，（419）：4-12. 11Peter A. Low-Intensity ultrasound in the treatment of nonunion［J］.J Trauna，2001,693-703. 12Thiel M. Application of shock waves in medicine ［J］.Clin Orthop，2001，（387）：8-17. 13Schaden W，Fischer A，Sailler A.Extracorporeal shock wave theapy of nonunion or delayed osseous union［J］.Clin Orthop，2001,（387）：90-94. 14Rampe JD，Rosendahl T. High-energyextracor- poreal shock wave treatment of nonunion［J］. Clin Orthop，2001，（387）：102-111. 15李晶. 物理医学与康复分册［M］.北京：人民卫生出版 社，2005. [收稿日期：2006-03-10] [本文编辑：马小静] 1.骨折依据原因分类如下除外（ ） A.外伤性骨折 B. 疲劳性骨折 C.开放性骨折 D. 病理性骨折 ２.骨折临床愈合的标准不包括（ ） A.局部无压痛及纵向叩击痛 B.局部无异常动 C.X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊 不清 D.拆除外固定后，连续观察1周骨折处不变形