高血压病时间治疗学体会

医学综述 2007年 12月第 1 3卷第24期 Medical Recapitulate，Dec 2007，Vo1．13，No．24(中西医f临床) 翳风透完骨可有聪耳通窍，散内泄热之意，可以缓解部分 患者初期时耳后疼痛症状。并且翳风穴下深层有面神经千 从颈乳孔穿出，直接刺激面神经干，增强面神经肌肉的兴 奋性 ，改善局部血液循环和营养代谢 ，使临床症状得以缓 解 。合谷为手阳明经的原穴，云谷穴为位于手阳明经的 一 个治疗面瘫的有效的经验穴。合谷透云谷，既可疏通经 脉、调气行血 ，又可以除蓄于阳明之风痰。合谷透劳宫有 疏风通络、清心泄热之功。大陵透间使有宁心安神之效。合 谷透后溪则可清心安神、镇静止痛、通经活经、清热解。 合谷穴的选取体现了在周围性面瘫的治疗中循经远端取穴 的重要作用。 从被提及篇数来看，颊车透地仓 (地仓透颊车)和阳 白透鱼腰这两组透穴在治疗Ll角歪斜 (鼻唇沟变浅)和额 纹消失症状上已被临床医家广泛认可 ，可以说其疗效是确 切的，值得临床推广使用。但也存在一些问题 ：①在治疗 眼睑 闭合不全方面共有 8组透穴被提及，但是从被提及次 数来看，各组透穴的疗效并未被广泛认可 ，哪 一组透穴的 · 2067· 疗效更好，至今未见报道。②在治疗Ll角歪斜 (鼻唇沟变 浅)方面以地仓、颧骼、下关等穴为中心点向多方向透刺 在临床也广泛应用，但其合理有效的针刺方向尚未进行统 ，这就会在临床操作和疗效评定中带来不便。③下关 透颊车与下关透牵正、承浆透夹承浆与承浆透地仓等这些 透刺取穴相同、透刺方向相近的穴组可 否只保留一组 ，另 一 组被取代。 总之 ，透刺法治疗周围性面瘫的疗效是确切的，在临 床上值得推广。但是以上这些问题还有待于在今后的临床 研究与试验中进一步探讨。希望透刺法治疗周围性面瘫可 以在理论与实践上得以完善。 参考文献： [1】 杨兆民，郭恩吉，郭诚杰，等．刺法灸法学[M】．上海：上海科学技 术出版社，1996．99、 [2】 王正强，王卫刚，伦 奕，等．透穴法结合穴位注射治疗周围性面 瘫 32例[JJ．陕西中医．2005，26(3)：255—256． 收稿日期：2007 09．29 编辑 ：陈 月 高血压病时间治疗学体会 宋俊挺 ，沈智策 (辽宁叶]医药大 研究生学院，沈阳 中图分类号 ：R544．1 文献标识码：B 文章编码 关键词 ：高血压病；时间治疗学 1 高血压生物学节律 1．1 血压节律与靶器官损害和心脑血管事件 人类的血压 变化存在昼夜节律性。缸压的典型周期形式表现为白昼呈 双峰(9：00和 19：00时)，下午则出现稍低点(15：00时)，伎间 则有显著下降(3：00时)⋯。血压在夜间休息时比白天活动时 要低，夜间血压下降<10％称为非勺型，10％～20％称为勺 型，>20％称为深勺型 J。EH患者多数为勺型，少部分高血 压患者为非勺型或深勺型。近年来大量研究表明，非勺型、 滦勺型EH患者较勺犁患者有更严重的靶器官损卉倾向。这 些靶器官包括心、脑、血管和肾脏，尤其对心、脑缸管有 较高的危险度 1。我们通常采用 24h动态缸压(ABPM)监测 结果，来明确高血压患者的血压类型。EH患者的心脑血管 事件常显示 明显的节律性 ，即晨起后 4～6h为高发时段， 与EH的晨峰现象一致。 1．2 高血压生物学节律机制 血压昼夜节律变化受很多因 素的影响，但最重要的是神经 、体液因素的影响。交感神 经活性下降，副交感神经活性增加，会导致心率和血压下降。 健康人在子夜时副交感神经活性最高，交感神经活性最低，而 在上、下午时交感神经活性较高，副交感活性较低。在EH患 者中，副交感神经调节功能减低，使得交感神经占优势状态 。 勺型节律高血压患者仍能保持一定的近 日节律，而非勺型高 血压患者则近 日节律丧失， 此可认为前者存在一定程度的 自主神经功能紊乱，后者则自主神经功能紊乱较严重，从而影 响血压的近13节律改变 J。EH患者肾素血管紧张素醛固酮 110032) 1006-2084(2007)24—·2067—·02 系统被激活，儿茶酚胺分泌增多，一一定程度上影响着血压的节 律改变。王中华等 研究显示，EH患者血浆血管紧张素 II (AngⅡ)含量明显高于对照组9--氧化氮(N0)含量明显低于 对照组，AngⅡ与 NO呈负相关且与病情严重程度相平行；与 血压变化呈勺型节律 EH患者相比，非勺型节律者 AngⅡ明 显增加而NO明显降低，夜间血压下降程度与 AngⅡ呈负相 关而与 NO呈正相关。因此，可认为AngⅡ、NO分泌失衡共 同参与EH的发生、发展以及血压近 Et节律的调节。郭艺芳 等 对高血压患者血浆肾上腺素、去 甲肾上腺素 (NE)、肾 素、醛固酮水平的观察发现，患者的儿茶酚胺的血浓度均存 在着典型的昼夜节律：即日间浓度较高并于 11：00～12：00时 达到峰值；夜间睡眠过程中其血浓度逐渐下降，直至清晨觉醒 前一一直维持较低水平。与勺型血压节律者相比，非勺型节律 者血浆肾上腺素与去 甲肾上腺素的平均水平显著升高。 1．3 了解高 生物学节律的 月的 EH对靶器官的损害主 要取决于 24h平均血压水平 、清晨的血压晨峰现象、夜问 压是否为勺型以及血压变异性等因素 ；EH患者心脑血管 事件的发生与高血压晨峰现象密切相关。故了解EH患者血 压的生物学节律与靶器官损害和心脑血管事件的关系，将 有助于我们应用时间治疗学制定更加理想的治疗。 2 降压药物对血压节律的干预 由于节律因素的特点，在降压同时要考虑药物本身对 节律的影响。目前的研究显示钙拮抗剂 (CCB)、血管紧张 素转换酶抑制剂 (ACEI)／血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂 (ARB) 类药物可以改善患者的血压节律 ，而 受体阻滞剂和利尿 维普资讯 http://www.cqvip.com 医学综述 2007年12月第13卷第24期 Medical Recapitulate，Dec 2007，Vo1．13，No．24(中西医临床) 剂的研究尚少。 CCB类主要通过降低细胞内钙水平达到扩张血管降低 血压的目的。陈日新等 的研究显示CCB使用后除细胞内 游离钙降低，还有血浆NE、Ang 17降低，提示CCB有降低 交感神经张力和抑制肾素 一血管紧张素 一醛固酮系统 (RAAS)活性的作用。研究显示每天 1次口服氨氯地平能 改善高血压的昼夜节律 ；硝苯地平控释片能 24h平稳控制 血压，服用硝苯地平2周动态血压监测结果显示其可有效 的降低夜间血压水平 ，有助于恢复血压的勺型模式”， 。 ACEI和 ARB主要通过影响 RAAS来发挥作用 ，还可 起到增加NO等舒血管物质的释放、抑制交感神经活性等作 用。ACEI阻止Ang 17生成，ARB阻止 Ang 17与受体结合 来发挥降压作用[91。动物试验表明ACEI类药物虽能有效降 压 ，但不同时间给药效果不同，峰值前给药效果最明显，同 时可提高血浆中NO的含量，有利于将非勺型血压转变为勺 型状态【1。I HOPE研究的一个亚组分析显示，晚上服雷米普 利对夜间血压的作用更强，从而有利于将非勺型血压转变 为勺型状态。HERMIDA等应用动态血压监测结果分析 了 缬沙坦对降压和血压节律的影响，结论认为缬沙坦可以 24h 有效降压应根据患者的昼夜节律特征来确定用药时间IJl'他)。 3 高血压时间治疗学 3．1 高血压时间治疗学简述 高血压时间治疗学就是选择 合适的药物及给药时间，使降压药物作用效应与高血压发生 节律相一致，并能 24h全程稳定地控制血压，恢复正常模 式的勺型血压，减小血压的变异性，安度清晨危险，从而 减轻靶器官损害，避免冠心病、急性心肌梗死，脑卒中等 心脑血管疾病的发生_13)。 3．2 高血压时间治疗学临床应用特点 3．2．1 恢复血压昼夜节律的变化 具有不同药理学性质的 降压药物 ，对勺型和非勺型疗效是不同的，并且不同给药 时间，也会影响其疗效。因此，在明确血压节律类型的基 础上，根据药物药理学特性和病人血压情况，选择合适的 给药时间，使血压节律得以恢复，从而增强靶器官保护、减 少心脑血管事件。 3．2．2 夜间血压下降幅度应控制到一个理想水平(即 10％～ 20％)正常人体的夜间血压降低有利于心脑肾等器官的保 护。对于EH患者而言 ，夜间血压较高 (不足 10％)将加剧 靶器官的损坏 ，而夜间血压过低 (超过 30％)又会导致缺 血所致的心脑血管事件。这就要求夜间降压的目标要有一 个理想水平(即 10％～20％)，这个理想水平既可以保护靶器 官，又可以避免缺血事件的发生。 3．2．3 抑制清晨觉醒后的血压骤升 如前所述 EH患者心脑 血管事件与EH的晨峰现象一致。这就需要选择适宜的药物 和给药时间来有效控制清晨觉醒后的血压骤升，来预防和 减少清晨心血管事件。 3．2．4 平稳降低整体血压水平，减小血压变异性 血压变异 性是指一定时间内血压的波动程度。鉴于血压晨峰与夜降 过度的危险，这就需要选择有24h持续稳定降压效力的药物。 对此，采用降压谷峰值比率(降压T／P)作为衡量指标fl4】。近 年来主张选用降压 T／P>60％的药物 ，在给药期间内，降压 作用平稳 ，血压变异性小 ，有利于靶器官的保护[15]。 4 结 语 因此EH患者应参照血压节律特点、药物对血压节律影 响、时间治疗学特点，选择适宜的降压药物及服药时间，来 制定合理的个体化用药方案。这样可在有效降低昼夜平均 血压的前提下，维持或恢复相对健康的血压节律模式，从 而最大程度的提高疗效、减少相关并发症的发生。 参考文献： 【1] 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