成人缺血性脑卒中早期治疗指南2007

1 成人缺血性卒中早期治疗指南 2007 （精简翻译版） 翻译：reflexhammer www.rhammer.cn 译者说明：美国心脏病学会/美国卒中学会于2007年4月更新了2003和2005年的急性卒中治疗指 南。新指南体现了2003年以来的新进展。本版指南的主要建议总结如下：急性卒中患者接受紧急 医疗服务（EMS）的比例低至29%。因为紧急医疗服务能提供最及时的治疗, 所有发生急性卒中的 患者应启用这一服务,如拨打911电话 (美国)。初步中最重要的一点,是患者的症状出现时 间。有急性卒中症状的患者,应接受血糖、凝血时间、全血细胞计数（含血小板计数）、12导联 心电图和血清心肌酶检查。但是,如果没有迹象提示肺部或心脏疾病，胸片可以取消。患者到达 急诊科后应当在60分钟内完成评价。CT仍是评估急性卒中最常用的影像学方法。除出血外，没有 哪一种CT发现足以特异性排除rtPA治疗。也可以用MRI评估急性脑卒中。患者升高的血压可能在 卒中后最初24小时内自发下降。rtPA治疗候选者的收缩压至少应当降低到185mmHg，其舒张压至 少应降低到110mmHg。专家共识认为，如果患者血压持续升高，收缩压高于220mmHg或舒张压高于 120mmHg，应当接受降压治疗。血糖浓度＞140－185mg/dL （＞7.8-10.3mmol/L）的卒中患者, 应立即考虑胰岛素治疗。除非发生空气栓塞，高压氧不应用来治疗急性卒中患者。rtPA是急性卒 中溶栓治疗的首选。不推荐链激酶治疗,瑞替普酶,尿激酶和其他血栓溶解剂不应在临床试验之外 使用。大脑中动脉闭塞的患者，能在症状出现6小时内获得治疗的，可使用动脉内溶栓。不建议 用紧急抗凝替代静脉溶栓。中度或重度卒中的患者应当避免紧急抗凝，因为增加颅内出血风险。 阿司匹林治疗剂量为325毫克,可在卒中发病后24至48小时内开始使用。基于目前的证据,作者建 议不要在卒中后常规使用氯吡格雷。住院期间,卒中患者应该接受一次吞咽评价，用肝素或低分 子量肝素预防深静脉血栓形成。本文摘译自Stroke.2007;38:1655-1711，翻译了所有表格和结论、 建议。时间仓促，错误之处在所难免。英语好的人士建议看原文。对本版指南有任何疑问，欢迎 到 www.rhammer.cn 讨论。 I. 院前治疗和现场处理...1657 表 1. AHA 建议中采用的证据分类和水平 分类 Ⅰ类 有证据表明和/或普遍认同支持该措施或治疗有用、有效 Ⅱ类 关于该措施或治疗的有用性/有效性存在着证据冲突和/或分歧 Ⅱa 类 大多数证据或意见支持该措施或治疗 Ⅱb 类 有用性/有效性未能得到证据或意见的充分证实 Ⅲ类 有证据表明和/或普遍认同认为该措施或治疗无用/无效，而且某些情况下甚至可能有害 2 证据水平 A 资料来自于多个随机临床试验 B 资料来自于单个随机试验或非随机研究 C 专家共识 诊断建议的证 据水平 A 资料来自于多个采用参考进行盲法评价的前瞻性队列研究 B 资料来自于一个单独的A级研究或者一个或多个病例－对照研究或者采用参考标准未进行盲法评价的的研究 C 专家共识 表 2. 卒中生存链 Detection 发现 识别卒中的症状和体征 Dispatch 派遣 拨打急救电话，EMS 优先派遣 Delivery 转运 迅速运输，院前通知医院 Door 到院 即时急诊分诊 Data 数据 急诊评估，迅速进行实验室和 CT 检查 Decision 决策 诊断和决定适合的治疗 Drug 用药 给予适当的药物和其他干预措施 A. EMS 评估...1659 表 3. 疑似卒中患者的 EMS 处理指南 推荐 不推荐 管理气道、呼吸和循环 给予非低血糖患者含糖液体 心脏监测 低血压/过度降低血压 静脉通道 过量静脉输液 吸氧（当氧饱和度 ＜92%时） 评估有无低血糖 禁食 预先告知接收急诊室 快速转运到最近的能治疗急性卒中的恰当场所 表 4. 病史的主要组成 症状发生 近期事件 卒中 心肌梗塞 外伤 手术 出血 伴随疾病 高血压 糖尿病 3 药物使用 抗凝剂 胰岛素 降压药 表 5. 院前卒中识别方法 洛杉矶院前卒中筛查 最后一次知道患者无症状的时间, 日期 _____ 时间 _____ 筛查标准 年龄＞45 岁 是 不详 否 无痫性发作或癫痫病史 是 不详 否 症状持续时间＜24 h 是 不详 否 发病前，患者未卧床或依赖轮椅 是 不详 否 如果“不详”或“是” 血糖在 60-400 mg/dL（3.3-22.2mmol/L）之间 是 否 查体 微笑呲牙 正常 右侧面部下垂 左侧面部 下垂 握力 正常 右侧力弱 左侧力弱 不能抓握 不能抓握 臂力 正常 右侧漂移 左侧漂移 右侧落下 左侧落下 根据查体，患者单侧力弱 是 否 如果选项是“是”或“不详”, 符合卒中标准 辛辛那提院前卒中量表 面部下垂 正常—两侧面部运动对称 异常—一侧面部运动不如另一侧 上肢漂移 正常—两上肢运动一致或无活动 异常—与另一侧肢体相比,一侧上肢不活动或向下漂移 言语 正常—用词正确，发音不含糊 异常—用词错误，发音含糊或不能讲 引自 Kothari 等, 经 Elsevier 许可。 版权 1999。 B. EMS 处理...1660 C. 空中医疗转运...1660 D. 结论和建议...1661 下列建议是新的。. I 类建议...1661 4 1. 大力支持患者或市民启用 911 系统，那样可以加快卒中治疗。（I类，证据水平 B）。 911 调度员派遣时要优先卒中。 2. 为了增加能在卒中后最初几小时内获得诊治的人数，建议通过教育提高公众对于卒 中的认识。（I 类，证据水平 B）。 3. 为了增加受治患者的人数，建议设立医师、医院工作人员与救护人员的教育计划（I类， 证据水平 B）。 4. 建议救护人员进行的简短评估，列于表 3和表 5（I 类，证据水平 B）。 5. 鼓励使用卒中识别程序,如洛杉矶或辛辛那提卒中筛查（I类，证据水平 B）。 6. 工作组建议救护人员在现场开始卒中的初始治疗，列于表 3（I类，证据水平 B）。强烈 鼓励建立可以供救护人员使用的卒中规程。 7. 患者应被快速转运到指南中所说的能提供急诊卒中治疗的最近的机构以便评估和治疗 （I类，证据水平 B）。有时需要空运。救护人员必须通知即将接诊的急诊室，以便动 员适当的资源。 II 类建议...1662 1. 远程医疗是一种有效的方法,能够为农村地区患者提供专业的卒中治疗（IIa 类，证据水 平 B）。鼓励对远程医疗的有效性进一步研究和积累。 II. 卒中中心的设计...1662 A. 卒中中心认证...1662 表 6. 卒中的标准化措施: JCAHO 初级卒中中心 考虑 tPA 溶栓 筛查吞咽困难 预防深静脉血栓 住院期间查血脂谱 戒烟 卒中教育 考虑康复计划 48 小时内开始抗栓治疗 出院时开立抗栓药物 给予房颤患者抗凝剂 B. 结论和建议...1663 下列建议是新的。 I 类建议...1663 1. 强烈建议建立初级卒中中心（I类，证据水平 B）。这些资源的组织依赖于当地的条件。 最好设计一些基于社区的初级卒中中心，提供急诊治疗，与综合卒中中心紧密联系。综 合卒中中心提供更加综合的治疗。 2. 建议建立综合卒中中心（I类，证据水平 C）。 3. 鼓励由外部机构认证卒中中心，如 JCAHO（保健组织认证联合委员会）（I 类，证据水 平 B）。工作组鼓励更多的医疗中心寻求认证。 5 4. 对于疑似卒中的患者，EMS 应当绕过没有治疗卒中资源的医院，赶往最近的能治疗急性 卒中的机构（I 类，证据水平 B）。 III.急性缺血性卒中的紧急评价与诊断...1663 A. 即时评价...1663 表 7. 卒中模拟病和临床特点 转化症 没有脑神经异常，神经学发现不符合血管分布，查体不符 高血压性脑病 头痛, 谵妄, 血压显著升高, 脑水肿 低血糖 糖尿病史, 血糖低, 意识水平下降 复杂性偏头痛 类似事件的病史, 前驱先兆，头痛 痫性发作 痫性发作史，有目击的痫性发作, 发作后期 1. 病史...1663 2. 查体...1664 3. 神经科检查和卒中量表评分...1664 表 8. 国立卫生研究院卒中量表 检查项目 名称 反应和评分 1A 意识水平 0—清醒 1—嗜睡 2—昏睡 3—昏迷/无反应 1B 定向力提问（2 个问题） 0—回答都正确 1—一个回答正确 2—回答都不正确 1C 指令反应（2个指令） 0—两个任务执行正确 1—一个任务执行正确 2—都不执行 2 凝视 0—水平运动正常 1—部分凝视麻痹 2—完全凝视麻痹 3 视野 0—无视野缺损 1—部分偏盲 2—完全偏盲 3—双侧偏盲 4 面部运动 0—正常 1—轻微面肌无力 2—部分面肌无力 3—完全单侧面瘫 5 运动功能（臂） 0—无漂移 a. 左 1—不到 5 秒即漂移 b. 右 2—不到 10 秒即落下 6 3—不能对抗重力 4—不能活动 6 运动功能（腿） 0—无漂移 a. 左 1—不到 5 秒即漂移 b. 右 2—不到 5 秒即落下 3—不能对抗重力 4—不能活动 7 肢体共济失调 0—无共济失调 1—一个肢体共济失调 2—两个肢体共济失调 8 感觉 0—无感觉缺失 1—轻度感觉缺失 2—重度感觉缺失 9 语言 0—正常 1—轻度失语 2—重度失语 3—缄默或完全失语 10 发音 0—正常 1—轻度构音障碍 2—重度构音障碍 11 消退或忽视 0—无 1—轻度（丧失一种感觉形态） 2—重度（丧失两种感觉形态） 4. 诊断试验...1665 表 9. 即时诊断实验：疑似急性缺血性卒中患者的评价 所有患者 非增强脑 CT 或脑 MRI 血糖 血清电解质/肾功化验 心电图 心肌缺血标志物 全血计数，包括血小板计数* 凝血酶原时间/国际标准化比率（INR）* 活化部分凝血激酶时间* 氧饱和度 入选患者 肝功化验 毒理学筛查 血液酒精水平 妊娠试验 动脉血气（如果怀疑缺氧） 7 胸部 X 线检查（如果怀疑肺病） 腰穿（如果怀疑蛛网膜下腔出血而 CT 未见到血） 脑电图（如果怀疑痫性发作） MRI 是指磁共振成像。 *尽管最好在给予 rtPA 之前得到这些检查的结果，也不能因为等待结果而延误溶栓治疗，除非 （1） 临床怀疑有异常出血或血小板减低，（2） 患者使用了肝素或华法令, 或（3）抗凝剂使 用不详。 引自 Christensen 等人,经 Journal of Neurological Science 许可。 5. 心脏检查...1665 B. 结论和建议...1665 除 III 类的建议 I 外，下述建议与以前的指南相似。 I 类建议...1666 1. 建议使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价（I类，证据水平 B）。目标是在患 者到达急诊室后 60 分钟内完成评价并做出治疗决策。鼓励建立急性卒中团队，要包括 医师、护士和实验室/放射科人员。卒中患者要接受认真的临床检查，包括神经系统查 体。 2. 建议使用卒中量表，最好是 NIHSS（I 类，证据水平 B）。医院（即行政部门）必须提供 足够的资源以使用这一量表。 3. 建议在初步急诊评价时进行少量的血液学、凝血和生化化验（表 9）（I 类，证据水平 B）。 4. 临床或其他证据提示急性心脏病或肺病时可能需要胸部 X 线检查（I 类，证据水平 B）。 5. 因为卒中患者心脏病发病率高，建议查心电图（I 类，证据水平 B）。 III 类建议...1666 1. 大部分卒中患者初评时不需要胸部 X光检查（III 类，证据水平 B）。本项建议已被修 改。 2. 大部分卒中患者不需要检查脑脊液（III 类，证据水平 B）。脑影像识别脑出血的价值 非常高。蛛网膜下腔出血或急性中枢神经系统感染的临床过程通常不同于缺血性卒中。 如果患者的卒中可能继发于感染性疾病，可能需要检查脑脊液。 IV. 早期诊断：脑和血管成像...1666 A. 脑成像...1666 1. CT 平扫...1666 2. 多模式 CT...1667 3. 多模式 MRI...1667 4. 其他脑成像技术...1668 B. 其他血管成像...1668 C. 结论和建议...1668 I 类建议...1668 8 1. 建议在发起任何具体疗法治疗急性缺血性卒中前，进行脑成像检查（I 类，证据水平 A）。 本项建议与以前的指南相同。 2. 在大多数情况下，CT 能为急诊治疗的决策提供信息（I 类，证据水平 A）。本项建议与 以前的指南相同。 3. 脑成像检查应当由专长于读脑 CT 或 MRI 的医师解读（I 类，证据水平 C）。本项建议是 新加的。 4. CT 上的一些发现，包括动脉致密征象，与卒中后的结局不良有关（I 类，证据水平 A）。 本项建议与以前的指南相同。 5. 多模式 CT 和多模式 MRI 可以提供更多信息，改善缺血性卒中的诊断（I 类，证据水平 A）。 本项建议是新加的。 II 类建议...1668 1. 不过，数据还不足以说明，除出血外，哪一种特定的 CT发现（包括缺血范围超过三分 之一大脑半球的证据）需要在卒中发病 3小时内 rtPA治疗前预先排除（IIb 类，证据 水平 A）。本项建议与以前的指南相同。 2. 对于动脉内给药、外科手术或血管内介入来说，血管成像是必要的预备措施（IIa 类， 证据水平 B）。本项建议与以前的指南相同。 III 类建议...1669 1. 不能为了完成多模式影像检查而延误卒中的急诊治疗（III 类，证据水平 C）。本项建 议是新加的。 2. 急性缺血性卒中的患者，症状出现＜3小时，不能因为血管成像延误治疗（III 类，证 据水平 B）。本项建议是新加的。 V. 综合支持治疗和急性并发症的治疗...1669 A. 气道, 通气支持, 和氧疗...1669 B. 体温...1669 C. 心脏监测和治疗 ...1670 D. 高血压...1670 表 10. 急性缺血性卒中高血压的处理办法 患者适于静脉 rtPA 或其他急性再灌注治疗的指征 血压水平 收缩压＞185 mmHg 或舒张压＞110 mmHg 拉贝洛尔 10－20 mg，IV，1－2分钟注完, 可以重复一次; 或 硝酸甘油贴膜 1－2 英寸; 或 尼卡地平静滴，5 mg/h,滴速每隔5-15分钟增加0.25 mg/h, 最大滴速15 mg/h; 当 达到目标血压值, 减少到 3 mg/h 如果血压没有下降并且仍然＞185/110 mmHg, 不要给予 rtPA rtPA 或其他急性再灌注治疗的治疗中和治疗后血压管理 治疗中每 15 分钟测一次血压，治疗后继续如此监测 2 小时，再按照每 30 分钟测一次监测 9 6 小时，然后按照每小时测一次监测 16 小时 血压水平 收缩压 180－230 mmHg or 舒张压 105－120 mmHg 拉贝洛尔 10 mg，IV ，1－2 分钟注完, 可以每 10－20 分钟重复一次,最大剂量 300 mg; 或 拉贝洛尔 10 mg，IV，继以静点 2－8 mg/min 收缩压＞230 mmHg 或舒张压 121－140 mmHg 拉贝洛尔 10 mg，IV，1－2 分钟注完, 可以每 10－20 分钟重复一次,最大剂量 300 mg; 或 拉贝洛尔 10 mg，IV，继以静点 2－8 mg/min; 或 尼卡地平静滴，5 mg/h,滴速每隔 5分钟增加 2.5 mg/h, 最大滴速 15 mg/h，直到 达到目标效果 如果血压得不到控制,考虑硝普钠。 E. 低血压...1672 F. 低血糖...1672 G. 高血糖...1672 H. 结论和建议...1673 I 类建议...1673 1. 急性卒中者，意识水平下降或延髓障碍导致气道损害时，推荐气道支持和辅助通气（I 类，证据水平 C）。本项建议与以前的指南相同。 2. 缺氧的卒中患者应接受氧疗（I类，证据水平 C）。本项建议与以前的指南相同。 3. 人们普遍认同，发热的卒中患者，应当治疗发热原因，给予解热药以降低体温。（I 类， 证据水平 C）。本项建议与以前的指南相同。药物，如扑热息痛，可适度降低体温，但 治疗发热或不发热患者以改善其神经缺损预后的有效性还未证实。关于急诊应用退热药 的有效性的进一步研究正在进行。 4. 普遍认同支持使用心脏监护以筛查心房颤动及其他潜在的严重心律失常，需急诊心脏干 预。人们普遍认同，应当在缺血性脑卒中发病后最初 24 小时使用心脏监测（I 类，证据 水平 B）。本项建议与以前的指南相同。 5. 高血压的管理仍然存在争议。指导治疗建议的数据仍无定论或相互矛盾。在卒中发生后 最初 24 小时，许多患者血压自发下降。在更确定的数据出现之前，人们普遍认同,应当 建议以审慎的态度来处理高血压。（I类，证据水平 C）。患者有其他内科指征需要积 极控制血压时，应予控制。本项建议与以前的指南相同。 6. 血压高的患者，如果别的方面适合 rtPA 治疗，在溶栓治疗开始之前要降压，使收缩压 ≤ 185 mmHg 且舒张压≤110 mmHg（I 类，证据水平 B）。本项建议与以前的指南相同。 如 果要使用降压药，医师要确保在给予 rtPA 之前使患者血压稳定在较低水平，在给予静 脉 rtPA 之后至少最初 24 小时内维持其低于 180/105 mmHg。因为自卒中发生直至使用 rtPA 治疗的最高时间间隔是很短的，许多患者血压持续性高于上述建议的水平而不能用 静脉 rtPA 治疗。 10 7. 在其他数据出现之前,按目前的共识，患者接受其他旨在使闭塞血管再通的急性干预时， 包括动脉溶栓，应遵循前面建议的血压。（I类，证据水平 C）。本项建议是新加的。 8. 人们普遍认同,患者血压明显升高时需要降压。一个合理的目标是在卒中后最初 24小时 内将血压降低大约 15%。血压水平应当控制在多高尚未可知。但共识是，除非收缩压＞ 220 mmHg 或平均血压＞120 mmHg，不需要使用降压药（I类，证据水平 C）。本项建议 已被修改，现在包含了降血压的潜在目标。检测早期治疗高血压对卒中结局影响的研究 正在进行。工作组期待将阐明这一管理决策的数据。 9. 人们普遍认同，在急性卒中机构内应当查找低血压的原因。应予生理盐水纠正低血容量， 可能会减少心输出量的心律失常应予纠正（I类，证据水平 C）。本项建议是新的。扩 容和使用药物来升高血压治疗缺血性卒中在本指南的别处讨论。 10. 人们普遍认同, 急性缺血性卒中患者的低血糖应该治疗（I类，证据水平 C）。以达到 正常血糖为目标。应当避免使血糖显著升高。本项建议是原有的。 II 类建议...1674 1. 没有相关数据可以用来指导急性缺血性卒中机构内降压药物的选用。基于普遍共识推荐 的用药及剂量列于表 10（IIa 类，证据水平 C）。表 10 的建议是对以前指南的修改。 2. 一个临床试验的证据表明，在卒中后的 24小时以内开始降压治疗是相对安全的。因此， 人们普遍认同, 除非有特殊禁忌,以前有高血压的患者，如神经情况稳定，应在大约 24 小时时重新开始使用降血压药物（IIa 类，证据水平 B）。本项建议是新的。 3. 有证据表明，在卒中后最初 24小时内持续高血糖（＞140mg/dL）〔＞7.8mmol/L〕提示 结局不良。因此，人们普遍认同，急性缺血性卒中患者的高血糖应该治疗。以前的指南 中提到的最小阈值太高了。可能在更低的血清葡萄糖浓度（可能＞140－180mg/dL）〔可 能＞7.8－10.3mmol/L〕就应该给予胰岛素，这与其他伴随高血糖的急性情况相似。（IIa 类，证据水平 C）。本项建议已被修改。建议密切监测血糖浓度并调整胰岛素的剂量， 以避免低血糖。同时补充葡萄糖和钾也可能是适当的。正在进行的研究旨在阐明卒中后 的血糖管理。 III 类建议...1674 1. 非缺氧的急性缺血性卒中患者不需要补充供氧（III 类，证据水平 B）。本项建议与以 前的指南相同。 2. 高压氧的有用性资料尚无定论，而有些数据提示干预可能是有害的。 因此，除卒中是 继发于空气栓塞之外，不推荐将这种干预用于治疗急性缺血性卒中患者（III 类，证据 水平 B）。本项建议已被修改。 3. 虽然数据证实了低温改善心脏停搏后神经结局的有效性，诱导亚低温治疗急性缺血性卒 中的作用尚不确定。目前，尚无足够证据推荐低温治疗急性卒中患者（III 类，证据水 平 B）。本项建议与以前的指南相同。关于诱导性低温治疗卒中患者的有效性和安全性 的进一步研究正在进行。 VI. 静脉溶栓...1674 A. 重组组织纤溶酶原激活物...1674 B. 其他溶栓剂...1675 C. 降纤酶...1675 D. 结论和建议...1675 11 表 11.可用 rtPA 治疗的缺血性卒中患者的特点 诊断为缺血性卒中，有可测量的神经功能缺损。 神经体征不应自发性缓解。 神经体征不应是轻微和孤立的。 慎用于严重缺损患者。 卒中症状不应提示蛛网膜下腔出血。 在开始治疗之前症状发生＜3 小时。 最近 3 个月内无头部创伤和卒中。 最近 3 个月内无心肌梗塞。 最近 21 天内无胃肠道或尿道出血。 最近 14 天内无大手术。 最近 7 天内无不可压迫部位的动脉穿刺。 无颅内出血史。 血压不高（收缩压＜185 mmHg 且舒张压＜110 mmHg）。 查体未见活动性出血或急性创伤（骨折）的证据。 当前不口服抗凝剂；如果正在服用，应 INR ≤1.5。 如果最近 48h 内接受肝素治疗，aPTT 必须在正常范围内。 血小板计数≥100 000/mm3〔100×109/L〕。 血糖浓度 ≥50 mg/dL（2.7 mmol/L）。 无发作后遗留神经功能缺损的痫性发作。 CT 不提示多脑叶梗塞（低密度范围>1/3 大脑半球）。 患者或家属理解治疗的潜在风险和利益。 INR 指国际标准化比值; aPTT 指活化部分凝血激酶时间。 表 12. 急性缺血性卒中的治疗：静脉使用 rtPA rtPA 输注 0.9mg/kg（最大剂量 90mg），先团注 10%（1min），其余剂量静滴（持续 60min）。 收入重症监护室或卒中单元监护。 定时进行神经功能检查，在输注 rtPA 过程中每 15min 一次，此后每 30min 一次检查 6 小时， 然后每小时一次直至 rtPA 治疗后 24 小时。 如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐，停药（如果仍在给予 rtPA），查急诊 CT。 定时测量血压，最初 2小时每 15min 一次，随后的 6 小时每 30min 一次，最后每小时一次 直至 rtPA 治疗后 24 小时。 如果收缩压≥180 mmHg 或舒张压≥105 mmHg，要提高测血压的频率；给予降压药以维持血 压等于或低于这些水平（见表 10）。 推迟放置鼻胃管、保留导尿管或动脉内测压导管。 使用 rtPA 后 24 小时，在开始使用抗凝剂或抗血小板药前，复查 CT。 I 类建议...1676 1. 建议给能在缺血性卒中发病 3h 内给予治疗的入选患者应用静脉 rtPA 治疗（0.9mg/kg， 最大剂量 90mg）（I类，证据水平 A）。医生应当对照表 11（这是 NINDS 临床试验中使 用的模式）中列出的标准，以确定患者是否符合。观察和治疗患者的方法见表 12。 本 项建议与以前的指南相同。 12 2. 除了出血的并发症，医师应意识到潜在的副作用，血管性水肿可导致部分气道梗阻（I 类，证据水平 C）。本项建议是新加的。 II 类建议...1676 1. 如果可以用降压药安全降低血压，患者可能适于治疗。在开始 rtPA 治疗前，医生应当 评价血压的稳定性（IIa 类，证据水平 B）。如果需要持续输注硝普钠，血压可能不够 稳定,患者不能接受 rtPA 治疗。但是，由于时间所限，患者明显升高的血压大多数不能 得到充分控制,但仍然符合 3 小时的要求。本项建议与以前的指南相同。 2. 卒中起病时有痫性发作的患者，只要医师能够确信遗留的神经功能缺损是继发于卒中而 不是发作后现象，患者仍然可能是适合治疗的。（IIa 类，证据水平 C）。这项建议不 同于以往的指南，扩大了 rtPA 的使用范围。 III 类建议...1677 1. 不推荐静脉链激酶治疗卒中（III 类，证据水平 A）。本项建议与以前的指南相同。 2. 不推荐在临床试验之外静脉给予安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或 其他血栓溶解剂（III 类，证据水平 C）。本项建议是新的。 VII. 动脉内溶栓...1677 A. 结论和建议...1678 I 类建议...1678 1. 动脉内溶栓可以用于入选患者，这些患者有大脑中动脉闭塞引起的严重卒中，病程短于 6 小时，某些方面不适于静脉 rtPA 治疗（I类，证据水平 B）。本项建议与以前的指南 相同。 2. 治疗要求患者处于经验丰富的卒中中心，中心能够立即进行脑血管造影并有训练有素的 介入医师。鼓励机构制定标准以认证能胜任动脉溶栓的人（I 类，证据水平 C）。本项 建议是新加的。 II 类建议...1678 1. 动脉溶栓治疗适用于有静脉溶栓禁忌征的患者，如近期手术（IIa 类，证据水平 C）。 本项建议是新的。 III 类建议...1678 1. 如果患者适于静脉 rtPA 治疗，动脉溶栓一般不应妨碍之（III 类，证据水平 C）。本项 建议与以前的指南相同。 VIII. 抗凝剂...1678 A. 肝素...1678 B. 低分子肝素和达那肝素...1679 C. 抗凝剂作为辅助治疗...1679 D. 结论和建议...1679 13 III 类建议...1680 1. 治疗急性缺血性卒中患者，不建议将紧急抗凝用于预防早期复发性卒中、阻止神经症状 恶化或改善结局（III 类，证据水平 A）。如果进一步的数据表明极早期静脉内给予抗 凝剂治疗继发于大动脉血栓形成或心源性栓塞的梗塞患者有效，这一建议还会改变。如 果患者适合静脉溶栓，不应该用紧急抗凝代替静脉溶栓（III 类，证据水平 A）。 2. 不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严重颅内出血并发症的风险 （III 类，证据水平 A）。 3. 不建议在静脉给予 rtPA 后 24 小时内开始抗凝治疗（III 类，证据水平 B）。 IX. 抗血小板药...1680 A. 单种口服抗血小板药...1680 B. 组合口服抗血小板药...1680 C. 静脉抗血小板药...1680 D. 结论和建议...1681 I 类建议...1681 1. 推荐在卒中后 24 至 48 小时内，口服阿司匹林（初始剂量为 325mg）治疗大多数患者（I 类，证据水平 A）。本项建议已被修改，现在包含了阿司匹林的剂量。 III 类建议...1681 1. 阿司匹林不应被视为其他卒中急性治疗的代替，包括静脉 rtPA（III 类，证据水平 B）。 这些建议与以前的指南相同。 2. 不推荐用阿司匹林作为溶栓治疗 24 小时内的辅助治疗（III 类，证据水平 A）。本项建 议与以前的指南相同。 3. 不推荐氯吡格雷单独或与阿司匹林组合用于治疗急性缺血性卒中（III 类，证据水平 C）。 本项建议是新的。工作组支持急诊给予氯吡格雷治疗急性卒中患者的科研试验。 4. 不推荐在临床试验之外静脉给予抑制糖蛋白 IIb/IIIa 受体的抗血小板药（III 类，证据 水平 B）。 本项建议是新加的。 X. 扩容，血管扩张和诱导高血压...1681 A. 急性缺血性脑卒中的血液稀释疗法...1681 结论和建议...1681 III 类建议...1682 1. 不推荐将有或无放血的血液稀释和血容量扩张用于治疗急性缺血性卒中（III 类，证据 水平 A）。本项建议与以前的指南相同。 B. 血管扩张剂治疗急性缺血性脑卒中...1682 结论和建议...1682 III 类建议...1682 1. 不推荐将己酮可可碱等药物用于治疗急性缺血性卒中（III 类，证据水平 A）。本项建 议与以前的指南相同。 C. 诱发高血压治疗急性缺血性脑卒中...1682 结论和建议...1683 I 类建议...1683 14 1. 在特殊情况下,医师可以开血管扩张剂改善脑血流量。如果采用药物诱导高血压，建议 做密切的神经和心脏监测（I 类，证据水平 C）。本项建议是新加的。 III 类建议...1683 1. 不建议在临床试验之外，将药物诱导的高血压用于治疗大多数急性缺血性卒中患者（III 类，证据水平 B）。本项建议是新加的。 XI. 手术治疗...1683 A. 颈动脉内膜切除术...1683 B. 其他手术...1683 C. 结论和建议...1683 颈动脉内膜剥脱术和其他手术治疗急性缺血性卒中的安全性和有效性数据尚不足以容许推 荐。外科手术可能造成严重的风险并且可能不能满意地改变患者的结局。 XII. 血管内治疗...1683 A. 血管成形术和支架术...1683 B. 机械血栓消融...1684 C. 血栓摘出术...1684 D. 结论和建议...1684 II 类建议...1684 1. 工作组还认识到，尽管对仔细选择出的患者来说，MERCI〔脑缺血机械取栓〕装置是取 出动脉内栓子的合理方法，这些装置改善卒中后结局的作用还不清楚（IIb 类，证据水 平 B）。本项建议是新加的。该工作组还建议，该装置需要在更多的临床试验中研究， 以明确其在卒中急诊治疗中的作用。这是首次由一个工作组提出血管内治疗急性缺血性 卒中的建议。 2. 其他机械性血管内治疗的有效性尚未确定（IIb 类，证据水平 C）。这些设备应在临床 试验内使用。本项建议与以前的指南相同。 XIII. 急性卒中的复合再灌注疗法...1684 A. 溶栓和神经保护剂组合...1685 B. 溶栓和抗血小板药...1685 C. 结论和建议...1685 III 类建议...1685 1. 目前，不建议在临床试验之外将恢复灌注的干预组合使用（III 类，证据水平 B）。本项 建议是新加的。 XIV. 神经保护剂...1685 结论和建议...1687 III 类建议...1687 1. 目前,没有哪种干预具有公认的可有效改善卒中后结局的神经保护作用，所以无可推荐 （III 类，证据水平 A）。本项建议与以前的指南相同。 XV. 住院和综合急性治疗（住院后）。..1687 A. 住院...1687 B. 专门卒中治疗单元...1687 1. 综合治疗...1688 2. 营养和补液...1688 3. 感染...1688 15 C. 深静脉血栓和肺栓塞...1689 1. 其他治疗...1689 D. 结论和建议...1689 I 类建议...1689 1. 建议使用包含康复的全面专门的卒中治疗（卒中单元）（I类，证据水平 A）。本项建 议与以前的指南相同。 2. 建议使用标准化的卒中治疗指令系统以改善综合管理（I 类，证据水平 B）。 本项建议 是新的。 3. 建议不重的患者早期活动并采取措施预防卒中的亚急性并发症（I类，证据水平 C）。 本项建议与以前的指南相同。 4. 建议在饮食之前评价吞咽功能（I 类，证据水平 B）。本项建议是新的。 5. 患者疑似肺炎或泌尿道感染,应接受抗生素治疗（I类，证据水平 B）。本项建议与以前 的指南相似。 6. 推荐皮下注射抗凝剂治疗无法活动的患者，以防止深部静脉血栓（I类，证据水平 A）。 开始用药的理想时间尚未确定。本项建议与以前的指南相同。 7. 建议治疗并存的内科疾病（I 类，证据水平 C）。本项建议与以前的指南相同。 8. 建议进入早期干预机构，以防止卒中复发（I类，证据水平 C）。本项建议与以前的指 南相似。 II 类建议...1690 1. 无法经口进食和流质的患者，在努力恢复吞咽功能的过程中，应接受鼻胃管,鼻十二指 肠管或经皮内镜下胃造瘘术（PEG）喂养以保证水份及营养（IIa 类，证据水平 B）。放 置 PEG 的理想时间尚未确定。本项建议是新的。 2. 阿司匹林是防止深部静脉血栓的一种潜在的干预措施，但效果不如抗凝剂（IIa 类，证 据水平 A）。本项建议得到加强。 3. 对不能接受抗凝剂的患者，推荐采用间歇外加压装置治疗（IIa 类，证据水平 B）。本 项建议与以前的指南相同。 III 类建议...1690 1. 不需要营养补充剂（III 类，证据水平 B）。本项建议是新的。 2. 不建议预防性应用抗生素（III 类，证据水平 B）。本项建议是新的。 3. 如果可能，尽量避免留置导尿，因为可能引起尿道感染（III 类，证据水平 C）。有些 患者可能需要长时间导尿，应当采取措施降低感染风险。本项建议与以前的指南相似。 XVI. 急性神经系统并发症的治疗...1690 A. 缺血性脑水肿...1690 B. 出血性转化...1691 C. 痫性发作...1691 D. 结论和建议...1691 I 类建议...1691 16 1. 严重卒中影响大脑半球或小脑时，患者并发脑水肿和颅内压增高的风险大。建议在卒中 后第一天，当神经系统征象恶化时，采取措施减少水肿风险、密切监护患者（I类，证 据水平 B）。本项建议与以前的指南相同。 因为许多医院没有脑外科专家，要考虑将有 严重脑水肿风险的患者转移到有此类专家的机构。本项建议是新的。 2. 缺血性卒中继发急性脑积水最常见于小脑受累的患者，可以置入脑室引流。（I类，证 据水平 B）。本项建议与以前的指南相同。 3. 小脑梗塞有占位效应时，减压手术是潜在的拯救生命的措施，临床恢复可能会很好。（I 类，证据水平 B）。虽然临床试验数据不详,仍然建议将其用于严重小脑梗塞患者。本项 建议与以前的指南相同。 4. 卒中后的复发性痫性发作，应当按与其他急性神经系统疾病相似的模式治疗。（I类， 证据水平 B）。本项建议与以前的指南相同。 II 类建议...1692 1. 虽然侵略性的医疗措施,包括渗透疗法，已被推荐用于治疗大面积脑梗塞后恶性脑水肿 导致的病情恶化，这些措施尚未经证实（IIa 类，证据水平 C）。过度通气是一种短暂 的干预措施。内科治疗有可能延误减压手术。 本项建议与以前的指南相同。 2. 用减压术治疗恶性大脑半球水肿有可能挽救生命，但死亡率尚未可知。患者的年龄和梗 塞在那一侧（优势侧还是非优势侧）都可能影响手术决策。虽然可建议用手术治疗病情 严重的患者，医师应提醒患者家属可能的结果,包括带着严重的残疾生存。（IIa 类，证 据水平 B）。本项建议已被修改。 3. 对于缺血性卒中后发生出血转化的患者，治疗上没有具体建议。（IIb 类，证据水平 C）。 本项建议是新的。 症状性出血转化的治疗方法在与本指南同期推出的脑内出血治疗指 南中说明，里面推荐了减少溶栓药或其他恢复和改善灌注措施并发出血风险的方法，比 如仔细控制血压。 III 类建议...1692 1. 因为缺乏有效性证据，并且潜在增加感染并发症风险，不建议用皮质激素（常规剂量或 大剂量）治疗缺血性卒中后并发的脑水肿和颅内压增高。（III 类，证据水平 A）。本 项建议与以前的指南相同。 2. 不建议给未曾有过痫性发作的卒中患者预防性使用抗癫痫药。（III 类，证据水平 C）。 本项建议与以前的指南相同。 E. 姑息治疗...1692 公开...1693 参考文献...1694