老年人高血压的特点及治疗

· 978· 中华医学实践杂志 Chinese Journal of Practice Medicine 2007年第6卷 第11期 致Ile471Thr替换的CYP2A6 7降低了尼古丁的体内代 谢。在 PM中，同时出现 CYP2A6 7和 CYP2A6 8的个体 代谢力更低。在临床上，CYP2A6 4C缺失并伴有 CYP2A6 11的个体血浆替加氟(tegafur)浓度时间曲线远高于其 他患者的现象 ，此种基因型突变也导致酶活性下降 J。 CYP2A6的主要底物为丙戊酸钠、尼古 丁、异环磷酰 胺、香豆素、SM一12502、氯美噻唑、N一甲基亚硝胺和黄曲 霉素 B1。主要诱导剂是苯巴比妥，主要抑制剂是甲氧补骨 脂素。 3CYP2A6与肿瘤易感性。肿瘤的发生取决于环境因 素和宿主因素的相互作用，外源性致癌物进人体内可以经 代谢活化酶(I相代谢酶)活化后，成为致癌物并造成细胞 损伤。也可由代谢解毒酶(Ⅱ相代谢酶)降解排出，致癌物 在体内代谢途径与两类代谢酶活性水平及彼此的平衡关系 密切相关。不同个体间代谢酶活性的差异导致个体肿瘤易 感性的差异 。 CYP2A6是尼古丁和香豆素氧化的重要代谢酶。目前 已知有 1O余种基因突变导致酶活性丧失或减弱，其基因多 态性对于尼古丁代谢的个体差异和肺癌及肝癌的易感性十 分重要。CYP2A6缺失型是由于 CYP2A6基因的缺失导致 酶活性下降，不能将前致癌物尼古丁在体内经 C一氧化生 成终致癌物可替宁，因而携带 CYP2A6野生型的个体患肺 癌的危险性可能高于CYP2A6缺失型个体。其基因多态性 在不同种族的检测中结论不尽一致 J。 CYP2A6在亚硝胺等致癌物的代谢中也发挥着重要的 作用。CYP2A6的纯合型缺失导致 CYP2A酶活性全部丧 失，而CYP2A6杂合型缺失使酶活性显著降低，导致进入体 内亚硝胺等致癌物不能有效地转化为终致癌物，其致癌作 用降低，因此携带 CYP2A6缺失基因型的人群患癌症的危 险性要低。但是，亚硝胺在体内存在多种代谢途径，而 CYP2A6是最重要 的一种，称第一代谢途径。由于携带 CYP2A6缺失基因型的个体不能产生有活性的酶，使第一 代谢途径受到抑制，体内致癌物蓄积，含量增高，造成机体 损伤 ，最终导致癌症的发生 ]。 【参考文献】 l 夏雪雁，彭仁弱．CYP2A6多态性对尼古丁代谢及烟草依赖行为 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2001，19(7)：239—240． 老年人高血压的特点及治疗 毛拉提 ·努尔沙德克 ，王群江 (编辑：石 岚) 【摘要】 老年人高血压有其特有的病理生理学特征，并且患者多有并发症或合并其他系统疾病，因此老年高血压的 治疗应考虑其特点。本文综述了老年人高血压发病特点及其治疗进展，提 出对于老年人高血压降压治疗应该多方面综合 考虑，不仅要考虑血压的降低，而且要考虑老年人生理特点和靶器官保护 ，合理选用降压药物。 【关键词】 老年人；高血压；特点；治疗 【中图分类号】 lt54_4．1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1684—2030(2007)11—0978—03 老年人高血压指的是年龄在 6o岁以上人群中，血压持 续或非同日3次以上达到或超过高血压的诊断标准 ，即收 缩压(SBP)≥ldOmmHg(18．6kPa)和(或)舒张压(DBP)≥ 90mmHg(12kPa)的高血压患者。老年人群中，单纯收缩期 高血压(ISH)患者超过45％，其发病率、并发症及死亡率均 ● 作者单位：1 830002新疆乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区中医医院 2 310053浙江杭州，浙江中医药大学 较高⋯ ，对老年健康是个不容忽视的问题。老年人高血压 中一部分是成年时期高血压的延续，另一部分是随着年龄 增长，出现动脉粥样硬化，血管顺应性变差，从而导致血压 升高。 1 老年人高血压的特点 老年人在高血压发病方面有以下特点：(1)以收缩压 升高为主。老年人血管弹性差，随着年龄增长，其主动脉可 硬化至近乎无弹性，心脏射血时主动脉不能充分扩张，致使 维普资讯 http://www.cqvip.com 鲎宴 杂志·Chinese Journal of Practice Medicine 2007年第6卷 第11 收缩期血压骤增，而在心脏舒张期动脉无明显回缩 ，致使舒 张压骤降，表现为收缩压升高，舒张压降低。但当伴有心肾 功能不全，容量负荷增大时也会出现舒张期血压升高。 (2)血压波动大。收缩压尤其 明显，这主要是 因为老年患 者血管压力感受器敏感性降低，反应迟钝，对血压波动的调 节功能减弱。另外，季节气候变化、疲劳、情绪等因素也会 造成血压不稳定。这种血压较大幅度的异常波动其结果对 心脏危害更大，更易发生心力衰竭，同时也更易发生心脏意 外和脑卒中，并影响对患者血压总体水平和治疗效果的估 价 。(3)易受体位变动的影响。体位性低血压的发生率 较高，特别是在抗高血压药物治疗中更易发生 ，出现伴随体 位改变的头晕、昏厥等脑供血不足的表现，这与压力感受器 敏感性减退也有关系。(4)并发症多且严重。老年患者高 血压和动脉硬化互为因果，易出现心、脑、肾等终末器官损 害和并发症，心、脑血管意外，肾脏病变、眼底病变等并发 症，致残、致死率高。(5)易出现假阳性高血压。因老年人 硬化的动脉血管难以被水银柱血压计的气囊所阻断，易得 出比实际值为高的血压读数，按此读数降压则易因过度治 疗而造成低血压，甚或危及生命 J。另外白大衣高血压在 临床也不少见，采用动态血压监测可更客观地反映血压波 动情况。(6)对治疗反应的个体差异大。老年患者胃肠吸 收功能、肝肾功能、受体敏感度的差别很大，治疗效果也有 很大的个体差异性。所以治疗应从，J 剂量开始，给药间隔 也宜延长，以找出合适的个体给药 J。 2 老年人高血压的治疗 2．1 非药物治疗 肥胖、饮酒、高钠饮食、情绪紧张都是血 压升高的原因，故非药物治疗适于所有的老年高血压患者。 每一例老年高血压在开始治疗时改善生活方式都是必要 的，如戒烟、限酒、控制体重(BMI~24kg／m )、避免情绪剧 烈波动、适当锻炼、生活规律、采用低脂、低钠(<6g／d)、优 质蛋白、富钾食物饮食、保证睡眠等。有研究表明，单纯限 钠、运动、减肥方案能使老年高血压降低 6／5mmHg J。为 降低心血管危险因素，须停止吸烟。 2．2 药物治疗 目前用于治疗高血压病的药物品种很多， 临床常用的共六大类，六十余种。临床上常用的降压药物 有利尿剂、二氢吡啶类钙拮抗剂、ACEI及 ARB均对老年人 高血压的治疗有较强的证据 ，因而宜作为首选一线用药，而 中枢类降压药可能引起老年人抑郁症，最好避免使用。在 达标降压的前提下，强调全面降低心脑血管发病率和病死 率，结合老年人肝肾功能下降，药物代谢缓慢及个体差异较 大的特点，需要注意以下原则 J：(1)采用最小有效剂 量，尽量减少不 良反应。(2)选用长效、缓释制剂，作用持 久，降压平稳，患者依从性好，避免短效药物造成血压波动 过大。(3)单一药物治疗疗效不佳时，不主张盲目增加药 物剂量，以免增加不良反应，可采用 2种或 2种以上的药物 联合治疗。JNC7指出，当血压≥目标值20／10mmHg，即应 联合治疗。ESH／ESC2003指南推荐联合用药方案：利尿剂 分别与 B阻滞 剂、CCB、ACEI、ARB联用；CCB(二氢 吡啶 类)与 B阻滞剂联用；CCB与 ACEI或 ARB联用；B阻滞剂 · 979· 与 阻滞剂联用。合理的配伍还应考虑各药作用峰值和 血压波动的规律。如清晨血压骤升可晚上给药，而不是必 须晨起服药。(4)老年人单纯收缩期高血压具有低肾素、 低交感神经活性、高容量与高搏出量的特点。因此，在治疗 上长效二氢吡啶类钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂单独或联合使 用效果较好 ，要优于 ACEI与 B受体阻滞剂。(5)遵循个体 化原则。根据年龄、肝肾功能、并存疾病及药物的作用、代 谢、不良反应和药物间的相互作用合理用药。根据 JNC7 针对不同危险因素的药物选择，糖尿病患者应将血压控制 在 130／80mmHg以下 ，常需联合用药 ，利尿剂、B受体阻滞 剂、ACEI、ARB、CCB均对减 少心血管 事件有益。ACEI、 ARB有利于防止肾病进展，可用于慢性肾病患者。非急性 期脑卒中患者进行适度降压能减少卒 中复发，可选用噻嗪 类利尿剂、ACEI(急性期血压控制在 160／lOOmmHg左右)。 心衰患者可联用利尿剂、B受体阻滞剂、ACEI、ARB、醛固酮 拮抗剂。心肌梗死后 以 B受体阻滞剂、ACEI、醛固酮拮抗 剂联用可减少心肌重构，抑制 RAS系统激活。冠心病高危 患者可选用利尿剂、B受体阻滞剂、ACEI、CCB。由上可见， ACEI和ARB几乎覆盖所有危险因素的治疗，因其能抑制 心室重构、降低肾小球压力，减少慢性 肾病病人尿蛋 白排 泄，有效保护心肾功能” 。不过也需要关注其升高血钾和 降低肾脏灌注致肾功能损害情况。相当一部分老年患者同 时合并多系统病症，同时服用多种药物，这种情况下须注意 药物之间相互作用 ，避免降低疗效或产生毒副作用。祖国 医药通过辨证施治对血压的降低有一定帮助 ，并可对患者 一 些 自觉症状有明确的改善作用 ，有研究表明一些中药具 在多途径、多靶点降血压作用，如川芎、当归、赤芍、丹皮有 钙拮抗样作用 ，葛根、佛手有 B受体阻滞作用，茯苓、泽泻、 防己、蔚蓄有利尿作用，山楂、首乌、白芍、牛膝有 ACEI样 作用等⋯J。结合老年患者多有阴虚、痰瘀的体质特点加以 辨证，可调节机体功能 ，有助于稳定血压。 对老年患者的治疗需要避免以下认识误区：(1)“老年 人血压升高是正常生理现象，无需治疗。”一般老年人随着 年龄增大血压会有所升高，但仍有许多体力劳动、低钠高钾 饮食者血压可保持基本正常，因此凡收缩压≥140mmHg，舒 张压~90mmHg的任何年龄的人均不能认为是正常的，应 该通过生活方式干预或药物治疗以降低危险因素” 。(2) “老年人对高血压已经耐受，治疗后血压降至正常反会造 成重要脏器灌注不足的危害”。这种看法是不全面的，长 期高血压患者突然过度降低血压，的确可引起死亡率增高， 这主要与脑血流下降有关。但只要掌握适当，使血压逐渐 稳步降低，不仅可使脑血流 自动调节机制得到逐步恢复，而 且可降低心肌负荷和氧耗 ，使心绞痛得到缓解 ，减轻心肌重 构，降低心血管疾病发病率” 。国内多数学者认为老年高 血压患者 目标收缩压应 <150～160mmHg，如果患者耐受， 尽量降至140mmHg以下，在保证心、脑、肾血供前提下获得 降压效益的最大化。(3)“老年人易出现 电解质紊乱，利尿 剂不宜作为首选降压药物使用”。老年人肾脏调节离子排 泌功能减弱，利尿剂的长期使用确有电解质紊乱的危险，还 维普资讯 http://www.cqvip.com · 980· 中华医学实践杂志 Chinese Journal of Practice Medicine 2007年第6卷 第11期 会激活肾素 一血管紧张素 一醛固酮系统 ，但其不仅能利尿， 还有改善血流动力学作用，降低肺动脉阻力和肺毛细血管 压，扩张静脉血管，降低前负荷，减轻肺循环、体循环充血状 况，仍不失为一线治疗药物 。但使用过程中要掌握适度 原则，以充血症状消失为准，间断应用 ，可避免其副作用。 【参考文献】 l 赵振峰，王圣魏．高血压的定义、流行病学和病理．陕西医学杂 志，2003，32(9)：814． 2 王海燕，潘良美．老年人单纯收缩期高血压的临床特点及预后 分析．江苏医药杂志，2001，27(4)：298． 3 Kannel WB，D Agstino RB，Silbershatz H．Blood pressure and cardi— ovascular morbidity and mortality rates in the elderly．Am Heart J， 1997，134：758． 4 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白头翁水提液、鱼腥草醇提液、蒲公英水提液。对实验组与对照组细菌的抑菌效果经统计学分析，差异无显著性 (P> 0．05)。结论 对 ESBL(+)大肠埃希菌引起的感染，在抗生素选择压力增大的情况下，中药可以成为治疗的较好选择 ，无 需实验室对其确认是否产酶。 【关键词】 中药；产 B一内酰胺酶大肠埃希菌；非产酶大肠埃希菌；体外敏感性 【中图分类号】 R285．5 【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2OO7)11-098O一03 近年，产 B一内酰胺酶(ESBL+)大肠埃希菌引起的各 类感染越来越多，治疗此种细菌引起的感染，青霉素类、头 孢菌素类及氨曲南是无效的。细菌的产酶及突变是否影响 中药的治疗作用呢?这一方面未曾见有报道，为此笔者选 择了具有清热解毒、清热燥湿作用的中药通过水提与醇提 的方法制备药液，对 ESBL(+)大肠埃希菌进行了体外敏 感性的对比研究，并对有效中药进行筛选，现如下。 1 实验 1．1 中药选择 鱼腥草：三 白草科植 物蕺菜 Horttuynia cordata Thunb．的干燥地上部分，切段。射干 ：鸢尾科植物 作者单位：l 25001l山东济南，山东中医药大学附属医院 2 250031山东济南 ，山东省交通医院检验科 3 250014山东济南 ，山东中医药大学 射干 Belamcanda chinensis(L)DC．的干燥根茎，切片。蒲 公英 ：菊科 植物 蒲公 英 Taraxacum mongolicum Hand．一 Mazz．、碱地蒲公英 sinicum g~ag．或同属数种植物的干燥 全草，切段。半枝莲 ：唇形科植物半枝莲 Scutellaria barbata D．Don的干燥全草，切段。白头翁：毛茛科植物白头翁 Pul— satiUa chinensis(age．)Regel的干燥根，切薄片。以上药物 均购自我院中药房。 1．2 实验菌株 来 自本院门诊及病房临床标本中分离的 大肠埃希菌(仪器：英国先德 SENSITITRE全 自动微生物鉴 定仪，鉴定符合率 95％以上)。选择经鉴定为 ESBL(+)大 肠埃希菌30株为实验组，ESBL(一)大肠埃希菌 30株为对 照组 。 2 实验方法 2．1 中药制备 维普资讯 http://www.cqvip.com