浅谈老年人高血压临床特点及治疗

《中国保健》医学研究版 Chinese Health Care 浅谈老年人高血压临床特点及治疗 经验交流 王爱萍 (汾西县人民医院，山西 汾西 031500) 【中图分类号】R544．1 【文献标识码】A 【文章编号】1005-2720(2007)23—0091-02 【关键词】 老年高血压；临床特点；治疗体会 随着人 口老龄化 ，随之而来的高血压 、心 血管疾病明显增加， 对我们医务工作者提出严峻的考验，我们必须引起足够的重视。 老年人高血压指年龄超过60岁，血压达高血压诊断标准者(即收 缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg)。老年人高血压部分 由中年原发性高血压延续而来，为收缩压和舒张压都高的混合型 高血压，而半数以上为单纯收缩期高血压，与老年人大动脉弹性减 退，顺应性下降有关 ，老年高血压发病率高，资料表明，其发病率可 达 35％ ～69％。而大规模 的临床试验 证明，收缩压下 降 10～ 20mmHg或舒张压下降 5～6mmHg，3～5年内脑卒 中、心脑血管病 死率与冠心病事件分别减少 38％、20％与 16％，心力衰竭减少 50％以上，大大减少了高血压患者心脑血管病的发生率和死亡率 ， 在高危患者能获得更大益处，所以开展老年高血压的防治，保障老 年人健康长寿是很重要的。 1 临床资料 收集统计从 2002年 6月 ～2007年 6月，5年来的老年高血压 患者共 466例 ，年龄从 60～92岁，平均年龄 71岁 ，男 242人 ，女 224人，单纯收缩期高血压 321(68．9％)人，收缩压与舒张压均增 高者 145(31．1％)人。以脑卒中、心肌梗死、心绞痛 、心功能不全 就诊发现高血压者 102人，体检发现高血压者 134人 ，(未知高血 压占到50．6％)，原已诊断高血压病的 230人。其中心、脑、肾、视 网膜等器官损害者 238例(占总数 的 65．6％)，确诊后服药者 86％，能坚持服药者 63％，降压达标者 42％。用单一降压药物治 疗者 34％(钙离子拮抗剂或转换酶抑制剂)，二药联合应用者47％ (钙离子拮抗剂 +转换酶抑制剂或转换酶抑制剂 +利尿剂或钙离 子拮抗剂 +B受体阻滞剂)，三药联用者 18％，(钙离子拈抗剂 + 转换酶抑制剂 +利尿剂)，治疗以后心脑肾并发症缓解率达 58％。 2 临床特点 2．1 老年人高血压以收缩压升高为主。而流行病学资料显示 ，单 纯收缩压的升高也是心脑血管病致死的重要危险因素。 2．2 老年人高血压患者对持续性血压升高有较长时间的适应，所 以不少病人往往无任何不适的感觉及症状 ，容易忽略就医服药，更 容易导致心脑肾等并发症的发生。 2．3 老年人由于压力感受器敏感性减退，对血压的调节功能降 低，易造成血压波动及体位性低血压 ，因此在诊断过程中应反复多 次测血压，尤其在使用降压药治疗时要密切观察，应慎用引起体位 性低血压的药物。 2．4 老年人高血压患者心、脑、肾器官常有不同程度损害，靶器官 并发症如脑卒中、心衰、心肌梗死和肾功能不全较为常见 ，且预后 较差。 2．5 老年人高血压患者多合并有肝肾功能减退、缺血、代谢功能 差，使药物半衰期往往延长，可发生药物蓄积中毒，且对药物耐受 性普遍差(尤其女性)，常规用药有时也可导致不良反应，血压大 幅度波动甚至诱发并发症，因此用药要注意个体化，从小剂量开 始。 2007年第15卷第23期 2．6 老年人对药物依从性较差 ，不遵医嘱服药者达 60％，故对老 年人用药品种宜少。 3 治疗体会 3．1 非药物治疗。由于老年人的生理特点，肝肾功能减退，药物 代谢清除率低，用药易出现副作用，所以老年高血压患者需高度重 视非药物治疗，养成良好的生活习惯，对一些轻度高血压，可控制 到正常范围。 3．1 1 限酒：因为酒精摄入量与血压水平及高血压患病率呈线性 关系，而有效的限制饮酒有望使高血压水平下降2～4mmHg。 3．1 2 低盐低脂饮食 ：减少烹调用盐，每 日食盐量不超过 6g为 宜，人群平均每人每天摄人食盐增加 2g，收缩压和舒张压分别升 高2．0mmHg及 1．2mmHg，而严格限制盐摄人量，可使患者血压下 降 2～8mmHg，减少膳食脂肪，补充适量蛋 白质 ，多食蔬菜、水果 ， 摄人足量钾 、镁 、钙。 3．1．3 如老年人肥胖合并糖尿病，应控制体重在合适的水平，限 制热量摄人，因减轻体重对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和 左心室肥厚均有益处。 3．1．4 选择合适的运动，如快步走 、练太极拳。运动不仅可使收 缩压和舒张压下降约 6～7mmHg。且可以减轻体重，增强体质，改 善胰岛素抵抗，提高心血管适应调节能力。 3．1．5 保持健康愉快的心理状态，减少精神压力。 3．2 药物治疗 3．2．1 在保证疗效的前提下，应尽量做到用药品种少，剂量小。 3．2．2 疗程一定要长，停药要逐渐减量，先减剂量，再减品种，最 后减少用药次数。 3．2．3 降压不能过快、过猛，一般降至 140～150／75～90mmHg即 可，因为舒张压降得过低可能抵消收缩压下降得到的益处。 3．2．4 在降压达标的同时，了解患者存在的心血管危险因素，并 尽可能早期控制或加以逆转，从高危状态降至中低危，从而最大限 度降低心血管危险眭，如加用调脂治疗，抗血小板治疗。 3．3 药物选择 3．3．1 首选钙通道阻滞剂 ，其作用为阻滞细胞外钙离子 L型通 道，抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，从而使血管平滑肌松弛， 心肌收缩力降低，血压下降。钙通道阻滞剂，降压迅速，作用稳定， 降压疗效和降压幅度相对较强 ，短期治疗一般能降低血压 10％ ～ 15％ ，剂量与疗效呈正相关。可以用于中、重度高血压的治疗 ，对 老年人收缩期高血压效果很好，高钠摄入不影响降压疗效，非甾体 类抗炎药物不干扰降压作用，可用于合并糖尿病、冠心病和外周血 管病患者，如短效的硝苯地平，作用强、降压快，适用于血压较高， 有危险的短时降压。长效的氨氯地平、非洛地平，以及缓释或控释 制剂，依从性好，副作用少，适用于长期治疗。 3．3．2 利尿剂。其作用是通过排钠使细胞外液容量减少，降低血 管外周阻力，使血压下降，有利于改善心功能，可增强多种降压药 的疗效，降压作用缓和，对老年人收缩期高血压及伴有心力衰竭者 · 9l· 维普资讯 http://www.cqvip.com 经验交流 很好，如：双氢克尿塞，临床应用较普遍，但长期应用可引起低血 钾，所以应用时剂量宜小，注意补钾，避免引起水电解质紊乱，或与 保钾利尿剂合用。 3．3．3 肾素血管紧张素转换酶抑制剂：降压作用是通过抑制周围 和组织的肾素血管紧张素转换酶，使血管紧张素 Ⅱ生成减少，同时 抑制激肽酶，使缓激肽降解减少，利于血管扩张，使血 下降，同时 有利于改善心功能，改善心室重构，改善胰岛素抵抗和减少尿蛋 白。很少引起体位性低血压，如卡托普利、依那普利、苯那普利，临 床观察对老年高血压有较好的疗效且副作用少。 3．3．4 B受体阻滞剂。老年人 B受体的反应性降低，因此对 B受 体阻滞剂的耐受性较好 ，但是老年人常合并有阻塞性肺部疾患及 心肌收缩力和窦房结功能的减退 ，所以一般用时需注意有加重气 喘引起心力衰竭和心动过缓的危险。 3．3．5 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，降压作用主要通过阻滞组织的 血管紧张素Ⅱ受体亚型 AT ，更充分有效地阻断血管紧张素 Ⅱ的 《中国保健》医学研究版 cllin e Health Care 水钠潴留及血管收缩与组织重构作用，降压作用持久而平稳，不良 反应少 ，依从性好，但由于价格昂贵不能普及。 3．3．6 利血平 、可乐定 、哌唑嗪等降压药副作用较多不主张应用。 以上前 3类药物能有效控制血压 ，物美价廉，适应我们农村地 区基层医院广泛应用，并适宜长期治疗，不引起明显副作用，不影 响生活质量 ，叮单独应用 ，也可联合应用。如周围血管阻力较大， 血压较高，可选用钙通道阻滞剂二氢吡啶类 ，有心功能不全者，选 用利尿剂或转换酶抑制剂。m压顽固不降时，可三种联合应用。 【参考文献】 [1] 张泽灵、心脏内科主治医生400问．第 2版．北京：中国协和 医科大学出版社． [2] 叶任高等．内科学．第6版．北京：人民卫生出版社，2004．1． [3] 胡大一等．心脏病学实践 2006——化治疗．北京：人民 卫生 出版社 。2006．11． 股骨干骨折骨不连的治疗体会 汪潜 ，张劲航 ，杨秀华 ( 四平市第一人民医院，吉林 四平 136000； 吉林省四平卫校) 【中图分类号】11683．42 【文献标识码】A 【文章编号】1005-2720(2007)23-0092—01 我科 自1995—2000年共收治股骨干骨折骨不连患者 31例。 经过仔细追问病史 ，并参考有关文献资料，现就导致股骨干骨折骨 不连的原因进行分析。 1 一般资料 31例中男 22例 ，女9例。年龄 16—62岁，平均 32．7岁。发 病到就诊时间5个月 一2年 4个月，平均 1年 2个月。其 中左侧 12例，右侧 19例。闭合性骨折23例，开放性骨折8例。 2 原因分析 2．1 非手术治疗方法不恰当：①反复手法整复：本组中共有 3例 因此法引起骨不连。其可能因断端软组织嵌入，达不到功能复位 (此种病例应尽早手术治疗)，因而反复整复；或牵引方向、质量不 当，早期未达到功能复位，后期反复整复。而我们知道，骨折后 ，在 骨折端及其周围形成血肿，并开始有新的细胞和基质跨越和填充 断端间的空隙。这些新生组织起着主要的愈合作用，但是很脆弱， 经多次整复，这些新生骨被破坏 、吸收，最终被成熟的纤维组织所 代替，形成纤维连接或不连接。故笔者提倡对骨折患者应争取一 次正确整复并保持之，避免反复多次手法复位。②过度牵引：本组 中 2例均因牵引力过大，导致骨断端间出现间隙，成骨细胞难以爬 过问隙形成骨不连。故笔者主张牵引过程中应随时检查牵引装置 并及时调整，保证牵引方向和质量达到要求 ，每两天用床边 x线 片检查骨折移位和复位情况。若复位 良好可减轻质量 以维持之， 这样就可以避免过度牵引。③外固定不完善：复位后应用夹板固 定或固定石膏太短。股骨为人体最长的管状骨，有三群丰厚的肌 肉，当股骨干骨折时，因受暴力＼肌肉收缩力及肢体重力的影响，骨 折端有产生移位和成角的倾向。对于股骨干骨折，上述这些外固 定显然不牢靠，骨折很容易再移位或发生成角畸形，不利于骨折愈 合。本组中1例股骨干中段骨折就是应用下肢管形石膏固定，最 后导致骨不连。 2．2 手术治疗方法不当：本组中共有13例。分析其原因：①内固 定材料使用不当，如接骨板过短 ＼过薄；螺丝钉过短、过少，或螺丝 · 92 · 刀误拧入骨折间隙；髓内钉过短＼过细；或仅用 1枚螺丝钉固定；或 应用钢线捆扎骨断端等。像这些内固定都达不到坚强固定的作 用 ，难以消除骨断端问的应力，不利于骨折愈合。②内固定材料选 择受限，术后又没有可靠的外固定，这种情况多见于基层医院。③ 手术创伤大，剥离骨膜多 ，影响断端血供或术中去除碎骨块，形成 骨缺损。 2．3 术后功能锻炼不当：①负重活动过早，本组中有 4例。②被 动活动中使用暴力，本组中有2例。笔者看到骨折后2—4个月其 x线片显示骨愈合良好，但经过以上功能锻炼后不久即出现成角 畸形；螺丝钉松动＼退出；钢板断裂；髓内钉弯曲；骨折问骨质吸收， 形成骨不连。所以，笔者要求骨折患者的功能锻炼应参考 x线在 医生的指导下 ，循序渐进地进行。 2．4 感染 ：感染是最严重的并发症。本组中有 4例手术后感染， 引起骨髓炎，不得已取出内固定，行抗感染治疗，但最后均发展为 骨不连。其原因有 ：①手术中没有严格执行无菌操作。②没有进 行充分的术前准备。这种情况大多发生于急诊时仓促地进行切开 复位。③手术中对软组织剥离过多及手术操作粗暴。④开放性骨 折，清创不彻底或引流不通畅。⑤患者其他部位组织器官的感染 形成菌血症，传播至骨折处引起感染。 2．5 原发性创伤严重：严重开放性骨折，软组织损伤重，骨折周围 软组织与血管损伤，影响骨折端血循环 ；或开放性粉碎性骨折，手 术时去除碎骨片，造成骨缺损。本组中2例骨折端出现大块骨缺 损 ，形成骨不连。 3 体会 股骨干骨折骨不连的原因很多，上述可以看出。其中非手术 治疗方法不当，手术治疗方法不当及术后功能锻炼不当所引起的 骨不连就占本组病例的80．6％，所以，治疗方法的失误是致骨不 连的主要原因。通过分析，旨在提起各位同道的注意，在股骨干骨 折的治疗过程中，应根据患者骨折的具体类型，制定适宜的治疗方 案，以减少骨不连的发生率。 2007年第 l5卷第23期 维普资讯 http://www.cqvip.com