2007-中国胃食管反流病共识意见

胃肠病学2007年第12卷第4期 ·共识与指南· 中国胃食管反流病共识意见 * 2006年10月 三亚 林三仁 # 许国铭 胡品津 周丽雅 陈旻湖 柯美云 袁耀宗 房殿春 萧树东 一、定义 胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease, GERD)系指胃内容物反流入食管,引起不适症状和 (或)并发症的一种疾病[1]。 二、GERD的分类及其定义[1～5] GERD可分为非糜烂性反流病(non-erosive refluxdisease,NERD)、糜烂性食管炎(erosiveeso- phagitis,EE)和 Barrett食管(Barrett’sesophagus, BE)三种类型,也可称为GERD相关疾病。Fass等[6] 认为GERD的三种类型相对独立,相互之间不转化 或很少转化,但有些学者则认为这三者之间可能有 一定相关性。 NERD系指存在反流相关的不适症状,但内镜 下未见BE和食管黏膜破损。 EE系指内镜下可见食管远段黏膜破损。1994 年洛杉矶会议提出了明确的 EE分级,根据内 镜下食管病变的严重程度分为A～D级[7]。 BE系指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮所 取代。 在 GERD的三种疾病形式中,NERD最为常 见,EE可合并食管狭窄、溃疡和消化道出血,BE有 可能发展为食管腺癌。这三种疾病形式之间相互关 联和进展的关系需作进一步研究[6]。 三、反流症状群[1] 与反流相关的症状称为反流症状群。典型和常 见的反流症状为烧心和反流,其他少见或不典型的 相关症状包括以下一种或多种,如上腹痛、胸痛、嗳 气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难 等,此外还有食管外症状,如慢性咳嗽、咽喉炎、哮 喘等。 烧心系指胸骨后烧灼感[1]。 反流系指胃内容物向咽部或口腔方向流动的 感觉[1]。 反流相关症状对患者的生活质量产生明显负 面影响时称为不适症状。如没有产生负面影响,则 不作为GERD的诊断依据。一周中≥2d有轻度症 状或一周中≥1d有中、重度症状即可认为是不适 症状。在临床实践中,是否作为不适症状应由患者 自己决定。 四、患病率 GERD是常见疾病,全球不同地区患病率亦不 相同。 西欧和北美 GERD症状的患病率[至少每周一 次烧心和(或)反流]为10%～20%[8,9]。法国一项全国 范围的调查[10]发现 31.3%的人曾发生过 GERD的 典型症状,7.8%每周至少发生一次GERD的典型症 状。西班牙一项大规模流行病学调查[11]显示GERD 的患病率为 15%。美国一项全国范围的调查[12]发 现GERD的患病率为14%。瑞士的调查[13]发现成人 反流性疾病的患病率为17.6%。 亚洲报道的GERD患病率各不相同,但通常较 低。日本GERD症状的患病率约为6.6%[14]。韩国社 区居民 GERD症状的患病率为 3.5%[15]。新加坡社 区居民GERD症状的患病率为10.5%[16]。中国广东 社区人群研究[17]调查了 3338人,发现每周有烧心 症状的患病率为6.2%。北京和上海两地同时进行 的人群调查[18]结果显示 GERD的患病率为 5.77%。 亚洲国家的资料显示内镜检查对反流性食管炎的 检出率为3.0%～5.2%[19～22]。李兆申等[23]回顾总结了14 年间近13万例接受内镜检查的病例,结果显示反 流性食管炎的内镜检出率为2.95%。胡兆元等[24]回顾 总结了10年间5万例接受内镜检查的患者,结果 显示反流性食管炎的检出率为 4.1%。提示反流性 食管炎的检出率正逐年升高。 五、危险因素[25～33] 国内外资料显示 GERD发病的危险因素包括 年龄、性别、吸烟、体重指数(BMI)增加、过度饮酒、 阿司匹林、非甾体抗炎药、抗胆碱能药物、体力劳 *中华医学会消化病学分会组织起草 #本文通讯作者:北京医科大学第三医院消化内科(100083) 233· · ChinJGastroenterol,2007,Vol.12,No.4 动、社会因素、心身疾病、家族史等。 六、发病机制和损伤因素 GERD的发病机制为防御机制削弱和食管酸 清除能力下降,主要表现为食管下括约肌压力 (LESP)降低、一过性食管下括约肌松弛(tLESR)过 度等[34]。GERD的主要损伤因素为过多的胃内容物 (主要是胃酸)反流入食管,引起食管黏膜损伤,胆 汁和消化酶也可造成食管黏膜损伤。 七、GERD的诊断 1.根据GERD症状群作出诊断:①有典型的烧 心和反流症状,且无幽门梗阻或消化道梗阻的证 据,临床上可考虑为GERD。②有食管外症状,又有 反流症状,可考虑是反流相关或可能相关的食管外 症状,如反流相关的咳嗽、哮喘。③如仅有食管外症 状,但无典型的烧心和反流症状,尚不能诊断为 GERD。宜进一步了解食管外症状发生的时间、与进 餐和体位的关系以及其他诱因。需注意有无重叠症 状(如同时有GERD和肠易激综合征或功能性消化 不良)[35,36]、焦虑、抑郁状态、睡眠障碍等。 2.上消化道内镜检查:由于我国是胃癌和食管 癌高发国家,因此已广泛开展内镜检查。对拟诊患 者一般先行内镜检查,特别是症状发生频繁、程度 严重、伴有报警征象或有肿瘤家族史的患者,或患 者自身希望行内镜检查时。上消化道内镜检查有助 于确定有无反流性食管炎以及有无合并症和并发 症,如食管裂孔疝、食管炎性狭窄、食管癌等;有助 于NERD的诊断。与先行诊断性治疗相比,先行内 镜检查能有效缩短诊断时间。研究证实有反流症状 的GERD患者可能间断性地出现食管黏膜破损,大 多数患者反流性食管炎的严重程度在20年内不会 加重[1]。 3.诊断性治疗:对拟诊患者或疑有反流相关食 管外症状的患者,尤其是上消化道内镜检查阴性 时,可采用诊断性治疗。 质子泵抑制剂(PPI)诊断性治疗(PPI试验)已 被证实是行之有效的方法[37]。服用标准剂量PPI, 一日两次,疗程1～2周。服药后如症状明显改善,则 支持酸相关GERD的诊断;如症状改善不明显,则 可能有酸以外的因素参与或不支持诊断。PPI试验 不仅有助于诊断GERD,同时还启动了治疗。其本 质在于 PPI阳性与否充分强调了症状与酸之间的 关系,是反流相关的检查。PPI阴性有以下几种可 能:①抑酸不充分;②存在酸以外因素诱发的症状; ③症状不是反流引起的。PPI试验具有方便、可行、 无创和敏感性高的优点,缺点是特异性较低。 4.胃食管反流证据的检查 ①X线片和放射性核素检查:传统的食管钡餐 检查将胃食管影像学和动力学结合起来,可显示有 无黏膜病变、狭窄、食管裂孔疝等,并显示有无钡剂 的胃食管反流,因而对诊断有互补作用,但敏感性 较低。放射性核素胃食管反流检查能定量显示胃内 放射性核素标记的液体反流,胃食管交界处(EGJ) 屏障功能低下时较易出现阳性结果,但阳性率不 高,应用不普遍。 ②24h食管 pH监测:24h食管 pH监测的意 义在于证实反流存在与否。24h食管pH监测能详 细显示酸反流、昼夜酸反流规律、酸反流与症状的 关系以及患者对治疗的反应,使治疗个体化。其对 EE的阳性率>80%,对 NERD的阳性率为 50%～ 75%[38～41]。鉴于目前国内食管pH监测仪的应用仍 不够普遍,一致主张在内镜检查和PPI试验后仍不 能确定是否存在反流时应用24h食管pH监测。 5.食管测压:食管测压不直接反映胃食管反流, 但能反映EGJ的屏障功能[42,43]。在GERD的诊断中, 食管测压除帮助食管 pH电极定位、术前评估食管 功能和预测手术外,还能预测抗反流治疗的疗效和 是否需长期维持治疗[44]。因而,食管测压能帮助评 估食管功能,尤其是对治疗困难者。 6.食管胆汁反流测定:部分GERD患者的发病 有非酸性反流物质因素参与,特别是与胆汁反流相 关。可通过检测胆红素以反映是否存在胆汁反流及 其程度。但多数十二指肠内容物反流与胃内容物反 流同时存在,且抑酸治疗后症状有所缓解,因此胆 汁反流检测的应用有一定局限性。 7.其他:对食管黏膜超微结构的研究可了解反 流存在的病理生理学基础;无线食管 pH测定可提 供更长时间的酸反流检测;腔内阻抗技术的应用可 监测所有反流事件,明确反流物的性质(气体、液体 或气体液体混合物),与食管pH监测联合应用可明 确反流物为酸性或非酸性以及反流物与反流症状 的关系。 八、NERD 目前尚无足够的临床随访资料阐明 NERD的 自然病程,但有限的资料显示大多数NERD在其演 234· · 胃肠病学2007年第12卷第4期 进过程中并不发展为EE[45]。 NERD主要依赖症状学特点进行诊断,典型的 症状为烧心和反流。患者以烧心症状为主诉时,如 能排除可能引起烧心症状的其他疾病,且内镜检查 未见食管黏膜破损,可作出NERD的诊断。 内镜检查对NERD的诊断价值在于可排除EE 或BE以及其他上消化道疾病,如溃疡或胃癌[4,5]。 便携式 24h食管 pH监测可测定是否存在病 理性酸反流,但仅约50%～75%的NERD患者达到 阳性标准[39,46]。结合症状指数可判断酸反流是否与 烧心症状相关,症状指数系指与酸反流(pH<4)相 关的烧心症状发生次数占烧心发作总次数的比例, 超过50%为阳性。 PPI试验是目前临床诊断 NERD最为实用的 方法。PPI治疗后,烧心等典型反流症状消失或明显 缓解提示症状与酸反流相关,如内镜检查无食管黏 膜破损的证据,临床可诊断为NERD。 症状不典型的NERD患者,如上腹痛、腹胀、非 心源性胸痛、慢性咳嗽、哮喘或慢性咽喉痛等,需行 与反流相关证据的检查,明确症状与胃食管反流的 关系。 NERD应与功能性烧心鉴别。根据罗马Ⅲ标 准[47],功能性烧心的诊断标准为患者有烧心症状, 但缺少反流引起该症状的证据,如①内镜检查无食 管黏膜损伤,且②24h食管 pH监测示食管酸反流 阴性或③症状指数<50%。PPI试验阴性提示烧心症 状与酸反流的关系不密切,并非 GERD,但因其特 异性不高,故阳性结果不能排除功能性烧心。 九、BE 1.临床表现:BE本身通常不引起症状,临床主 要表现为 GERD的症状,如烧心、反流、胸骨后疼 痛、吞咽困难等。但约 25%的患者无 GERD症状, 因此在筛选 BE时不应仅局限于有反流相关症状 的人群,行常规胃镜检查时,对无反流症状的患者 也应注意有无BE存在。 2.BE的诊断:BE的诊断主要根据内镜检查和 食管黏膜活检结果。如内镜检查发现食管远端有明 显的柱状上皮化生并得到病理学检查证实时,即可 诊断为BE[48]。 内镜表现:明确区分鳞、柱状上皮交界(SCJ)和 EGJ对识别BE十分重要。①SCJ内镜标志:为食管 鳞、柱状上皮交界处构成的齿状Z线。②EGJ内镜 标志:为管状食管与囊状胃的交界处,其内镜下定 位的标志为最小充气状态下胃黏膜皱襞的近侧缘 和(或)食管下端纵行栅栏样血管末梢。③BE内镜 下典型表现为 EGJ近端出现橘红色柱状上皮,即 SCJ与EGJ分离。BE的长度测量应从EGJ开始向 上至SCJ。内镜下亚甲蓝染色有助于对灶状肠化生 的定位,并能指导活检[49]。 病理学诊断:①活检取材[48,50]:推荐使用四象 限活检法,即常规从EGJ开始向上以2cm的间隔 分别在4个象限取活检;对疑有 BE癌变者应向上 每隔 1cm在 4个象限取活检;对有溃疡、糜烂、斑 块、小结节狭窄和其他腔内异常者,均应取活检行 病理学检查。②组织分型[50,51]:贲门腺型:与贲门上 皮相似,有胃小凹和黏液腺,但无主细胞和壁细胞。 胃底腺型:与胃底上皮相似,可见主细胞和壁细胞, 但 BE上皮萎缩较明显,腺体较少且短小,此型多 分布于BE远端近贲门处。特殊肠化生型:化生的 柱状上皮中可见杯状细胞为其特征性改变。 BE的异型增生[52]:①低度异型增生(lowgrade dysplasia,LGD):由较多小而圆的腺管组成,腺上皮 细胞拉长,细胞核染色质浓染,核呈假复层排列,黏 液分泌很少或不分泌,增生的细胞可扩展至黏膜表 面。②高度异型增生(highgradedysplasia,HGD): 腺管形态不规则,呈分支或折叠状,有些区域失去 极性。与LGD相比,HGD细胞核更大、形态不规则 且呈簇状排列,核膜增厚,核仁呈明显双嗜性,间质 无浸润。 3.BE分型 ①按化生柱状上皮长度分类[53～55]:长段BE(long segmentBarrett’sesophagus,LSBE)指化生柱状上 皮累及食管全周,且长度≥3cm;短段 BE(short segmentBarrett’sesophagus,SSBE)指化生柱状上 皮未累及食管全周,或虽累及全周,但长度<3cm。 ②按内镜下形态分类[50]:可分为全周型(锯齿 状)、舌型和岛状。 ③按布拉格 C&M分类法进行[50]:C(cir- cumferentialmetaplasia)代表全周型化生黏膜长 度,M(maximalproximalextentofthemetaplastic segment)代表化生黏膜最大长度。如C3-M5表示食 管圆周段柱状上皮为 3cm,非圆周段或舌状延伸 段在EGJ上方5cm;C0-M3表示无全周段化生,舌 状伸展为EGJ上方3cm。 235· · ChinJGastroenterol,2007,Vol.12,No.4 4.BE诊断的记录内容 ①形态学分类(全周型、舌型和岛状);②长度; ③组织学类型;④异型增生及其程度;⑤合并症(糜 烂、溃疡、狭窄、出血)。 目前国际上对BE的诊断存在两种见解:①只 要食管远端鳞状上皮被柱状上皮取代,即可诊断为 BE。②只有食管远端化生柱状上皮存在肠上皮化 生时才能诊断。鉴于我国对 BE的研究还不够深 入,因此以食管远端存在柱状上皮化生作为诊断标 准较为稳妥,但必须详细注明组织学类型和是否存 在肠上皮化生。除内镜下诊断外,还必须有组织学 诊断,内镜与病理诊断相结合有助于今后对 BE临 床诊断的进一步深入研究。 5.监测和随访[48]:鉴于 BE有发展为食管腺癌 的危险性,因此应对 BE患者进行定期随访,目的 是早期发现异型增生和癌变。 随访周期:内镜检查的时间间隔应根据异型增 生的程度而定。无异型增生的BE患者应每2年复 查一次内镜,如两次复查均未检出异型增生和癌 变,可酌情放宽随访时间间隔;对伴有轻度异型增 生的患者,第一年应每 6个月复查一次内镜,如异 型增生无进展,可每年复查一次;对重度异型增生 的 BE患者应建议行内镜下黏膜切除术或手术治 疗,并密切监测随访。 十、治疗 GERD的治疗目标为治愈食管炎,缓解症状, 提高生活质量,预防并发症。治疗包括以下几方面 的内容[1～5]。 1.改变生活方式:抬高床头、睡前 3h不再进 食、避免高脂肪食物、戒烟、戒酒、减肥等生活方式 的改变可能使部分GERD患者从中受益,但这些改 变对于多数患者而言并不足以控制症状。目前尚无 关于改变生活方式与GERD治疗的对照研究,亦缺 乏改变生活方式对患者生活质量潜在负面影响的 研究资料。 2.药物治疗 抑酸药物治疗:抑制胃酸分泌是目前治疗 GERD的基本方法。抑制胃酸的药物包括 H2受体 拮抗剂(H2RA)和PPI等。 ①初始治疗[56] 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁治 疗 GERD的临床试验结果显示 H2RA缓解轻、中 度 GERD症状的疗效优于安慰剂,疗效为 60%～ 70%[57,58]。但4～6周后大部分患者出现药物抵抗,长 期疗效不佳。提示H2RA仅适用于轻、中度GERD 的初始治疗和短期缓解症状。 PPI治疗 GERD的疗效已在世界各国得到认 可[4]。EE患者中、短期应用 PPI的临床试验表明, PPI治愈食管炎和完全缓解烧心症状的速度较 H2RA更快。标准剂量的各种PPI治疗EE的疗效基 本相同。PPI对H2RA抵抗的EE患者同样有疗效。 PPI治疗EE4周和 8周时的内镜下愈合率分别为 80%和90%左右。 基于PPI在疗效和症状缓解速度上的优势,治 疗EE应首选标准剂量的PPI。部分患者症状控制 不满意时可加大剂量。 多项临床试验已证实,PPI缓解 NERD患者烧 心症状的疗效低于EE患者,但在改善症状方面的 疗效优于H2RA和促动力药[59]。对于NERD患者,应 用PPI治疗的时限尚未明确,但已有研究资料显示 其疗程应大于4周。 GERD的食管外症状,如反流性咽喉炎等,应 用PPI治疗对大部分患者有一定疗效。 ②维持治疗 GERD是一种慢性疾病,从控制症状、预防并 发症的角度而言,GERD需要维持治疗。以 PPI标 准剂量维持治疗,随访半年后80%以上的患者仍可 维持正常。 按需治疗是间歇治疗的一种,即只在症状出现 时服用药物,持续使用至症状缓解[44,60]。 目前尚无对 NERD患者行 PPI维持治疗的多 中心、随机、双盲对照研究资料。已有的文献显示按 需治疗对NERD患者也有效。 促动力药物治疗:在 GERD的治疗中,促动力 药可作为抑酸药物治疗的辅助用药。 3.手术治疗:抗反流手术在缓解症状和愈合食 管炎方面的疗效与药物治疗相当。手术并发症发生 率和死亡率与外科医师的经验和技术水平密切相 关。术后常见的并发症包括腹胀(12%)、吞咽困难 (6%),相当一部分患者(11%～60%)术后仍需规则 用药[61]。研究表明抗反流手术并不能降低食管腺癌 的风险。因此,对于是否行抗反流手术治疗,应综 合考虑患者个人意愿和外科专家的意见后再作 决定。 236· · 胃肠病学2007年第12卷第4期 对已证实有癌变的 BE患者,原则上应行手术 治疗。 4.内镜治疗:短期初步研究提示内镜治疗可改 善GERD症状评分,提高患者满意度和生活质量, 并可减少PPI用量。然而,目前尚无内镜治疗与药 物治疗直接比较的数据。此外,也观察到一些少见 但严重的并发症(包括穿孔、死亡等)[62]。由于内镜 治疗尚有许多问未得到解决,包括远期疗效、患 者的可接受性和安全性、对GERD不典型症状是否 有效等,因此建议训练有素的内镜医师可谨慎开展 内镜治疗。 伴有异型增生和黏膜内癌的 BE患者,超声内 镜检查排除淋巴结转移后,可考虑内镜切除术。 综上所述,大多数GERD患者的症状和食管黏 膜损伤可通过药物治疗得到控制。药物治疗无效 时,应重新考虑诊断是否正确。适时调整药物和剂 量是提高治疗GERD疗效的重要措施之一。手术和 内镜治疗应综合考虑后再慎重作出决定。 参考文献 1 VakilN,vanZantenSV,KahrilasP,etal.TheMontreal definitionandclassificationofgastroesophagealreflux disease: aglobalevidence-basedconsensus. 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