骨关节炎的外科治疗

nullWelcome attentionWelcome attention膝OA 的外科治疗膝OA 的外科治疗 河南省中医院 孙永强OAOAOA方形手OA方形手软骨坏死软骨坏死nullnull外科治疗目的外科治疗目的1 减轻或消除疼痛 2 改善功能关节内注射1关节内注射11激素：抑制细胞吞噬、溶酶体酶释放、炎性介质生成。改变滑液性状，增加滑液的润滑特性，增加透明质酸浓度和特性。 激素对透明软骨有副作用：软骨纤维化、裂缝形成、软骨层变薄、骨剥脱、骨坏死。关节内注射2关节内注射22透明质酸衍生物（HA） 模拟关节滑液 抗缓激肽和抗蛋白酶活性 与滑液中糖蛋白结合等 统计学改变：软骨层重建、软骨细胞密度改变、减少滑膜炎症。 3中药制剂：丹参、川芎、红花等注射液。 关节内注射3关节内注射3生长因子 IGF-1 TGF-β IL-1/TNF-Α单克隆抗体受体拮抗剂 机理：延缓或阻断OA软骨的降解。手术方法手术方法保存或恢复关节软骨表面的手术保存或恢复关节软骨表面的手术骨切除术、骨松解术。 关节病灶清除术：刮除纤维样软骨 软骨下骨切除或穿孔术 切除成形术 骨膜、软骨膜、骨软骨自体和异体移植 术不保存关节软骨表面的手术不保存关节软骨表面的手术关节融合术 关节表面置换术 促进形成新的关节表面手术促进形成新的关节表面手术生长因子 细胞移植 人工基质 滑膜切除术滑膜切除术1主要用于类风湿关节炎，是难治性滑膜炎和保护关节软骨的传统治疗方法。 2康复过程缓慢，膝关节肿胀、僵硬感持续时间长。 3仅能减少溶酶体酶，对补体数量无影响。短期缓解，远期结果不好。 4推荐关节镜下手术。 5化学法滑膜切除术在OA患者未见明显疗效。关节镜下手术关节镜下手术null关节清理术 (灌洗或病灶清除术)关节清理术 (灌洗或病灶清除术)1灌洗：清除部分炎性介质，缓解症状。 2病灶清除术：清除绒膜、骨赘等 3建议：镜下手术nullnull骨髓刺激术 骨髓刺激术 软骨下骨切除 软骨下钻孔术 显微骨折 软骨下钻孔术软骨下钻孔术1在驱除松软的不承重的软骨组织后在软骨缺损区钻一些2.5MM的孔。 2凝血块提供干细胞，促进纤维软骨的修复、形成。 3此技术尚无长期随访结果。null软骨下骨切除、显微骨折软骨下骨切除、显微骨折1Steadman用屈曲形关节镜斧切除钙化软骨层、赘骨，每平方厘米钻孔3－4个，深度见到正常脂肪滴。 2适应症：胫骨、股骨负重区存在全厚的病变，或形成髌骨、滑车沟痕。 3指正：膝关节有变形改变，但力线正常。null细胞移植细胞移植自体或异体骨膜、软骨膜、骨软骨移植术 马赛克成型马赛克成型1股骨远端的非关节部位取骨软骨栓，移植于软骨缺损处。 2适应症：同骨髓刺激术null自体软骨细胞移植术自体软骨细胞移植术1适应症：独立的股骨髁、髌骨、滑车OA，无其他退行性关节病变。 2股骨髁上表面取软骨，酶消化传代，移植。 3术后CPM6－8周，12周单拐下地，4月自由行走。 4修复软骨2.8N，正常软骨3N。null自体或异体骨膜、软骨膜自体或异体骨膜、软骨膜1OA软骨缺损区用自体骨膜或软骨膜覆盖。 2生发层朝向关节腔。 3自由活动，力学刺激使骨膜、软骨膜的间质干细胞分化为软骨细胞。截骨术截骨术1胫骨平台高位截骨术（HTO） 2股骨髁上截骨术（SFO）胫骨平台高位截骨术（HTO）胫骨平台高位截骨术（HTO）1适应症： ①年龄小于60岁。 ②关节炎限于一个解剖室。 ③外翻10－15度。 ④术前活动度大于90度。 ⑤屈曲畸形小于15度。 ⑥能进行康复练习。HTOHTO2禁忌症 ①侧室软骨变窄。 ②外侧室胫骨半脱位大于2－3MM. ③内侧室骨丢失大于2－3MM. ④韧带不稳。 ⑤炎性关节炎。HTOHTO外翻过度矫正5－7度。 临床最佳结果为10年。 随时间延长，手术效果逐渐恶化。nullnullnullnull股骨髁上截骨术（SFO）股骨髁上截骨术（SFO）1适应症 ①单独的侧室关节炎。 ②外翻小于15度。 ③外翻关节力线倾斜大于10度。 ④屈曲挛缩小于10度。 2禁忌症 同HTOSFO的关键技术SFO的关键技术1胫股角大于12度。 2力线轴通过外侧平台中部。 3体重负荷的80%分布于外侧室。关节表面置换术关节表面置换术1单髁置换 2TKAX线评价TKA疗效X线评价TKA疗效1 X线评价是TKA疗效评价的重要指标 2 统一的X线评价方法的重要性 3 X线评价术中操作技术 4定性——定量TKA成功的十大关键 X线片可观察内容TKA成功的十大关键 X线片可观察内容恰当的暴露 股骨6o外翻截骨 垂直胫骨干截骨，5o后倾 伸膝、屈膝间隙等宽 合适的关节间隙TKA成功的十大关键TKA成功的十大关键细致的骨水泥技术 抗生素生理盐水冲洗 负压引流 早期功能操练 尽早发现和治疗并发症对线 机械力线对线 机械力线 Correct when center of hip, knee and ankle are in line Insall, 1984对线对线避免内翻 内翻 67 % 失败 中立位 20 % 失败 外翻 6 % 失败 -Bargren, Gibbs et,al. CORR手术技术要求手术技术要求伸屈间隙等宽 髋－膝－踝中心呈一直线标准入路标准入路 显露胫骨平台null按骨性标志旋转 胫骨旋转 胫骨结节内侧1/3 髓外定位手术技术要求手术技术要求 截骨测量以 外侧为标准 截骨厚度5-8 mm ≤10 mm手术技术手术技术按骨性标志旋转 股骨旋转： 矢状轴（A－P） 内外髁连线 股骨后髁连线nullPS假体 股骨髁间矩形截骨 截骨块向外侧偏移 1-2 mm，以恢复髌股 轨迹null胫骨模板中心位于 胫骨结节内侧缘 胫骨假体允许 轻微外旋手术技术手术技术衬垫试样 软组织平衡 纠正内外翻 纠正屈曲挛缩 非负重位正位片观察内容非负重位正位片观察内容观察胫骨平台假体周围的透亮带侧位片观察内容侧位片观察内容1 股骨假体前屈角 2 平台假体后倾角 3 髌骨高度 4 关节线高度 5 股骨假体周围透亮区 6 平台假体周围透亮区 7 髌骨假体周围透亮区 8 平台覆盖率 髌骨轴位片观察内容髌骨轴位片观察内容1 髌股关节对合角 2 髌骨倾斜角 3 髌骨覆盖率髌骨置换的要求髌骨置换的要求髌骨的厚度≥23mm，残留的髌骨厚度≥15mm 置换后恢复髌骨的厚度 冠状面截骨 假体放置在髌骨内下方，有利于恢复髌股关节 假体松动征象假体松动征象假体周围透亮线进行性发展病 例病 例 女性，62岁 OA 严重类风湿病例严重类风湿病例null严重畸形病例严重畸形病例nullnullnull股骨截骨过多股骨截骨过多null稍前屈稍前屈胫骨假体周围透亮区胫骨假体周围透亮区nullnullnull关节融合术关节融合术null 谢 谢！