主动脉夹层的腔内治疗

null主动脉夹层的腔内治疗主动脉夹层的腔内治疗武汉亚洲心脏病医院 陈国洪null正常主动脉解剖无名动脉左颈总左锁骨下升主动脉降主动脉腹腔干肾动脉肠系膜下髂总动脉髂内动脉髂外动脉nullAbdominal AortaRef. "Principles of Human Anatomy" Third Edition by Gerard J. Tortora病理分类病理分类真性动脉瘤 假性动脉瘤 动脉夹层nullnullnull解剖分类解剖分类胸主动脉瘤 腹主动脉瘤 胸腹主动脉瘤nullnullnullnullnull主动脉夹层定义主动脉夹层定义主动脉血流通过内膜破裂进入主动脉壁，在主动脉壁内形成血肿，同时将主动脉壁剥离为内外两层。nullnullnull当主动脉夹层局部不断扩大，形成主动脉夹层动脉瘤。 当主动脉夹层局部不断扩大，形成主动脉夹层动脉瘤。 概述概述1761年 Morgagni首先描述 发病率 5-10例/百万人/年 男女之比 3：1 发病年龄 50岁以上病理分型病理分型DeBakey 分型（1965 Baylor Uni.) Ⅰ型 内膜破裂于升主动脉，范围达腹 主动脉分叉部 Ⅱ型 内膜破裂于升主动脉，范围局限 于升主动脉 Ⅲ型 内膜破裂于左锁骨下动脉远端降 主动脉病理分型病理分型Stanford分型（Daily 1970） A型 内膜破裂于升主动脉，范 围达腹主动脉分叉部 B型 内膜破裂于左锁骨下动脉 远端降主动脉，范围达腹 主动脉分叉部 null自然病程自然病程急性期（Stanford B) 死亡率 30% 破裂（难以控制的高血压、假腔内高速血流冲击、出口较小或尚未形成主动脉直径不断增大） 重要脏器缺血 自然病程自然病程慢性期 动脉瘤形成 85%的夹层分离病例假腔通畅，其中有35%可形成动脉瘤。 平均速度：5.9mm/年 重要脏器慢性缺血（下肢、肠道、肾脏等） 自然病程自然病程Dake指出急性B型主动脉夹层分离如不予任何处理，则有36%~72%的病人在确诊后48h内死亡，62%~91%的病人在1周内死亡。治疗治疗药物治疗适应证 所有主动脉夹层分离的起始治疗 DeBakeyⅢ型 患者全身情况差不能耐受手术 稳定性动脉瘤时间超过14天 医院无手术条件治疗治疗药物治疗 控制血压（100-120mmHg） 控制心率 （＜70bpm） 降低周围血管阻力 减少左心室收缩力 加强镇痛 治疗治疗有效指标 疼痛缓解预后预后急性主动脉夹层分离药物治疗者 晚期发生囊性动脉瘤 10-20% 晚期发生主动脉瓣关闭不全 10%治疗治疗外科手术适应证 DeBakeyⅠ、Ⅱ型，手术风险较小 伴重度主动脉瓣关闭不全 分离血肿即将破裂 心包或胸膜腔内有血液 主动脉主要分支累及 药物治疗4小时仍无法维持生命体征预后预后术后截瘫发生率 10-20% 术后5年生存率 50% 术后10年生存率 30% 术后20年生存率 5%疗效疗效DeBakeyⅠ、Ⅱ型 手术死亡率 34% 药物治疗死亡率 77% DeBakeyⅢ型 手术死亡率 52% 药物治疗死亡率 23% 腔内治疗适应证腔内治疗适应证主动脉夹层动脉瘤最大直径＞ 5.5cm 存在未闭的原始内膜撕裂口 存在假腔进行性扩张趋势 反复发作性疼痛 腔内治疗适应证腔内治疗适应证特别适用于 ①老年人 ②心、肺、肾功能无法耐受手术者 ③先前已接受过胸、腹主动脉大手术的病人 腔内治疗腔内治疗方法腔内支架(Endovascular Stent, EVS)或 带支架人造血管放置术(Endovascular Stent-graft, EVSG) 球囊开窗术(Balloon Fenestration, BF)支 架支 架腔内支架（Endovascular Stent EVS） 扩张主动脉分支动脉或主动脉真腔直径 带支架的人造血管( Endovascular Stent-graft EVSG ) 封闭主动脉内膜上的撕裂口腔内支架放置术腔内支架放置术开通狭窄或闭塞的主动脉分支动脉真腔 支撑主动脉真腔受压塌陷最严重部位腔内带支架人造血管放置术腔内带支架人造血管放置术带支架的人造血管封闭内膜撕裂口 使整个假腔被血栓填塞 讨论主题讨论主题胸主夹层动脉瘤术前：动脉血经裂口进入假腔，冲击致破裂。第一个主题第一个主题胸主夹层动脉瘤术后：裂口被支架封闭，假腔闭塞，最终疤痕化。nullnull方　　　法 方　　　法 常规行螺旋CT或MRI检查 　　　　　　 测量和评估夹层病变范围 真假腔的形态 破口的数量和位置 近心端破口距左锁骨下动脉根部距离 近端无夹层动脉段的直径 内脏动脉与真假腔之间关系 从股动脉到目标真腔的路径 真假腔的特点真假腔的特点三维重建CT（CTA）真假腔的特点： 真腔小，假腔大； 真腔造影剂浓，假腔造影剂淡； 真腔无血栓而假腔有部分血栓； 真腔近端与正常主动脉延续而假腔近端现为逆向撕裂； 真腔多在内侧，而假腔多在外侧；真腔呈直型而假腔呈螺旋型。 nullnull造 影造 影真腔选择性插管造影 明确破口位置 假腔的形态 定位参照nullnullnullnullnull方　　　法方　　　法全麻下切开皮肤和皮下组织 分离显露一侧股动脉 直视下行股动脉穿刺 送入6F动脉鞘 经鞘管送260cm Terumo导丝至升主动脉 送带标记的5F猪尾造影导管至升主动脉 行主动脉正位和左前斜45º造影，必要时行胸腹主动脉造影 null方　　　法方　　　法经导管送入300cm Amplatz Super Stiff 导丝至升主动脉 退出造影导管和鞘管 沿导丝送入选定的覆膜支架至主动脉弓部 回撤支架使支架前端标记位于左锁骨下动脉开口处 将收缩压降至80-90mmHg 逐渐退出支架外鞘管，使支架自然膨胀释放 如支架与血管壁贴合不紧密，可选择合适的球囊扩张支架 方　　　法方　　　法重复升主动脉造影 了解破口封堵是否完全 支架是否膨胀完全 假腔是否消失 支架是否移位变形 分支血管血流是否受影响 nullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnull注意事项注意事项选取带支架的人造血管，长度一般主张不超过三个椎体，尤其不能覆盖多对远端肋间动脉和近端腰动脉，避免影响脊髓血供。 腔内技术治疗与传统手术治疗的比较 腔内技术治疗与传统手术治疗的比较 所有腔内介入治疗B型主动脉夹层分离的病人，术后生活质量都有了大幅度提高，只要平时用降压药控制血压即能达到理想的生活状态，无需再入院治疗。腔内技术治疗与传统手术治疗的比较腔内技术治疗与传统手术治疗的比较相反，传统手术治疗死亡率高（急性期为（13±12）%，慢性期为（11±11）%；术后并发症达42%，（包括出血、截瘫、脑卒中、肾功能不全、辅助通气时间延长等）。并且整个住院时间都明显长于腔内介入治疗病人。 效果比较效果比较药物治疗的死亡率为23% 手术治疗的死亡率为33%，严重并发症发生率为42% 腔内介入治疗的死亡率为3%腔内技术的局限性和存在的问题 腔内技术的局限性和存在的问题 目前胸主动脉支架的最大直径为4.6cm 因此当主动脉直径>4cm不能进行腔内介入治疗。腔内技术的局限性和存在的问题腔内技术的局限性和存在的问题长期植入永久性支架后的血管壁，可发生变性、坏死或扩张而使支架失去支撑作用出现支架移位、内漏。故支架材料及结构的改良仍是今后急需解决的问题。 术后观察术后观察观察一般情况 临床症状 四肢血压、心率、动脉搏动 心脑肾胃肠等相关脏器供血情况 及其它阳性体征 腔内技术治疗的并发症腔内技术治疗的并发症①内漏 ②股动脉假性动脉瘤； ③腔内隔绝术后综合征； ④截瘫； ⑤感染；null腔内隔绝术后综合征腔内隔绝术后综合征三高二低 体温升高 白细胞升高 C反应蛋白升高 红细胞和血小板不同程度降低 可能与覆膜有关 处理 肾上肾皮质激素及解热镇痛药 二周内恢复截 瘫截 瘫截瘫是胸主动脉夹层腔内隔绝手术治疗后的灾难性并发症，且难以预测。其发生率可达3%。脊髓缺血是导致EVE后截瘫或轻瘫的原因nullnull脊髓前、后动脉在颈、腰部吻合较胸部多，故胸部脊髓前动脉的阻塞引起损害较其他部位严重。 胸段脊髓前动脉的血供主要来源于肋间动脉，其中最重要的一根肋间动脉称根最大动脉（Adamkiewicz 脊椎动脉），一般发自第6胸髓平面以下的一个肋间动脉或上3个腰动脉之一。64%由左侧肋间动脉或腰动脉发出，70%由第8－10肋间动脉发出，其中74%为左侧分支。null脊髓主要供血动脉被隔绝脊髓主要供血动脉被隔绝EVE的固有缺点：起于移植物固定区主动脉的若干对肋间动脉将被完全封闭而无法重建，从而损害脊髓的充足供血――术后截瘫的最可能原因 术前准确定位夹层破口位置和选择适当长度的移植物以保留主要肋间动脉是预防术后截瘫的关键。预防预防措施 因为多数近端内膜破口位于左锁骨下动脉开口以远1-3cm的降主动脉，即T3、4高度，而根最大动脉一般位于T8到L3之间，选用长度为8-10cm的移植物释放于T3-T5高度，既能达到破口完全隔绝，又能最大限度保护脊髓血供。 null 对于主动脉远端破口（位于下胸段降主动脉或上段腹主动脉）封闭时，有导致肋间动脉或腰动脉封闭以及内脏动脉（腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉）受累可能。有两个对策可选择： 选用不带人工血管的裸支架固定于破口，使夹层与外膜相贴附，达到消除或减小破口的目的，同时保护肋间动脉等重要分支。 选择性动脉造影，判断根最大动脉的起源，指导支架的选择和准确释放，以保留主要肋间动脉或腰动脉。预防措施预防措施药物对减轻中枢神经系统缺血再灌注损伤有确切疗效；预防性应用能减少截瘫或轻瘫的发生率；脊髓缺血损伤后早期应用，能部分甚至完全改善症状。 大剂量糖皮质激素；中枢神经系统钙通道拮抗剂；氧自由基清除剂 治疗原则治疗原则愈早愈好 综合治疗 预防及治疗并发症 康复治疗及功能重建 其他治疗方法其他治疗方法针灸治疗 高压氧（Hyperbaric oxygen HBO）治疗：应用２～３个大气压的高压氧疗，治疗应在伤后12小时（最好６小时）内进行。 　机制：１.HBO使血氧分压增加从而缓和或改善灰质的缺氧。⒉减轻白质充血水肿。⒊维持神经细胞内需氧酶的正常功能。null结合本例患者考虑其迟发性截瘫可能与夹层撕裂范围广，根大动脉有可能由假腔供血，支架术后血栓形成或假腔撕裂片将根大动脉堵塞所致。 谢谢谢谢