颅内动脉瘤术后有创血压监测及护理

颅内动脉瘤术后有创血压监测及 颅内动脉瘤是由于颅内局部血管壁异常而产生的囊性膨出，其发病率仅次于脑血栓和高血压脑出血。血压是评价机体循环功能的重要指标之一，而有创血压监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、减压、袖带宽窄及松紧度的影响，准确直观，随时可取值，有创动脉测压可用于监测动脉血压，抽取动脉血气和采集其他化验标本，必要时还可通过动脉内插管直接进行动脉输血[1]。因此，在动脉瘤术中进行有创血压监测有助于更加准确地监测病人的血压变化，对治疗提供更加可靠的评价指标。 动脉穿刺部位主要有桡动脉、肱动脉、足背动脉、股动脉等，但临床上常选用桡动脉。在颅内动脉瘤术后护理中，除了要及时观察病员瞳孔大小，生命体征观察也非常重要，急性颅内压增高早期一般出现血压变化。血压升高可致动脉瘤扩大甚至破裂,其手术死亡率高于血压正常患者2倍[2]。笔者于2008年7月至2009年7月在神经外科ICU工作期间，全程参与了对52例不能满足血管介入治疗条件的颅内动脉瘤患者采用开颅动脉瘤夹闭手术的的护理过程，术后均行有创血压监测，治疗护理结果理想。现将护理报告抄录如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组52例患者中男27例，女25例，年龄最小33岁，最大78岁，平均年龄是45.5岁。 1.2 临床表现 头痛43例，昏迷3例，癫痫2例，动眼神经麻痹1例，语言障碍1例，肢体运动障碍2例。52例患者均以自发性蛛网膜下腔出血为诊断收入院。一次性出血43例，2次出血9例。均通过CT或MR检查确诊，其中ACOCA（前交通动脉瘤）13例，后交通A瘤19例，MCOA（大脑动脉瘤）15例，OPH（眼动脉瘤）5例。手术均在全麻下进行，根据动脉瘤体的具体位置经翼点入路45例、经额7例，应用神经显微技术行动脉瘤体完全夹闭术。术中桡动脉置管术47例，足背动脉置管5例。全麻术后6h患者神志清醒、血压平稳，病情稳定，置管留置时间最短24小时，最长不超过7d，停止监测IBP，拔除动脉插管，监测效果满意，无1例出现并发症。 2 护理 2.1 动脉测压管的护理： （1）连接动脉测压管：患者术后入神外ICU时，将动脉测压管传感器连接至监护仪，连接管需有一定的硬度，并尽可能短，以减少误差。调节压力传感器高度于右心房水平(相当于右腋中线和第四肋间相交的水平线)，各管道连接紧密，无漏液、漏气，传感器的塑料盖内要充满肝素生理盐水(0.9%氯化钠注射液250ml加肝素钠12.5mg)不能有气泡，否则将造成动脉波形改变，甚至造成空气栓塞。测压时必须掌握正确的测压方法：①使压力传感器内充满液体并排尽气体，压力传感器的位置应与桡动脉测压点在同一水平线上；②正确校准监护仪上的零点，按下零点校正键，转动三通开关使压力传感器与大气压相通，当监护仪荧光屏上压力线在“0”处时，再转动三通，使之与大气隔绝而与动脉插管相同，此时监护仪可显示压力波形与数值。一般来说，有创血压测压值比无创测压值高5～20㎜Hg。如见到监护仪上压力波异常，应查找原因，如果因管道内有凝血而发生部分堵塞的情况，应抽出血凝块加以疏通，千万不可用力推，以免造成血栓栓塞。如果不能疏通，必须立刻将动脉插管拔除，必要时重新置管。本组由于留置时间较短，间断小剂量肝素冲洗，无1例出现堵塞。 （2）血压监测时的注意点：①严防动脉内血栓形成：除了用肝素盐水持续冲洗测压管道外，还应在每次经测压管抽取动脉血后，立即用肝素盐水快速冲洗测压管，以防凝血；②防止远端肢体缺血：引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成，血管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起。血栓的形成与血管壁损伤、导管太硬太粗及置管时间过长等因素有关，与患者的病情及用药亦有关，当休克、高凝状态、动脉硬化、高血压时，发生血栓的机会较多；③保持测压管道通畅：妥善固定套管针、延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲，并使三通开关保持在正确的方向；④防止气栓发生：在调试零点、取血等操作过程中，要严防气体进入桡动脉内造成栓塞；⑤防止穿刺针及测压管脱落：穿刺针与测压管均应固定牢固，防止脱落出血，尤其是患者躁动时，应严防被其自行拔出；固定置管肢体时，切勿行环形包扎或包扎过紧。⑥防止局部出血、血肿：穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血时间应在5分钟以上，并用宽胶布加压覆盖，必要时局部用绷带加压包扎，30分钟后予以解除。 2.2 异常血压的护理：血压监测是患者生命体征监护中重要的一项，急性颅内压增高早期一般出现血压急剧升高[5]，且应用降压药物无效,呼吸变慢或者不,脉搏变慢；后期则可出现血压下降,脉搏消失,呼吸停止。因此，护士应及时观察到血压脉压差增大，医生，及时的预防及处理急性颅内压增高，挽救病人的生命。血压过高提示高血压病，或与疼痛、紧张、发热有关；血压过低提示血容量不足、心功能差、休克等，收缩压<90mmHg时应严密观察，必要时应予急救。两上肢或上下肢血压的差异超过正常范围，或某一肢体血压测不出，提示血管狭窄或闭塞病变。 2.3 置管处皮肤护理：定时用碘伏消毒穿刺处并更换透明3L敷贴，1次/d，便于观察局部有无出血，防止细菌从导管入口处进入血液而导致逆行感染的发生。加强临床监测，有感染征象时及时寻找感染源，必要时作细菌培养。置管时间一般不宜超过7d，一旦发现感染迹象，应立即拔除插管。 2.4 并发症的护理：适当约束穿刺侧肢体，密切观察有无感染、出血、血栓形成导致手部缺血性损伤等。应随时观察穿刺处有无红肿，肢体末端颜色、温度的变化，并通过动态监测同侧手指套血氧饱和度及手部的血运情况，使观察更直接。本组无1例出现上述并发症。 2.5 IBP监测与临床观察相结合：IBP监测能及时准确地反映患者血压的动态变化，有助于判断体内血容量、有无急性颅内压增高及脑血管痉挛等并发症，并进行血气分析和血电解质监测。本组1例患者术后4小时发现IBP波形呈高大跳跃波，血压上升，同时呼吸脉搏变慢，单侧瞳孔散大，考虑为库欣三联征，立即通知医生，静滴甘露醇，并采取相应的救治，使患者转危为安。 参考文献 [1] 郭加强,吴清玉.心脏外科护理学[M].北京:人民卫生出版社, 2003,109~111. [2]白继荣.护理学基础[M].北京:北京医科大学.中国协和医科大学联合出版社,1997. 209.