成人下呼吸道感染诊治指南解读

www.bronchoscopy.cn 欧洲呼吸学会欧洲呼吸学会 成人下呼吸道感染诊治指南解读诊 首都医科大学附属北京天坛医院 呼吸科 www bronchoscopy cnwww.bronchoscopy.cn 张 杰 www.bronchoscopy.cn 简要介绍简要介绍 2005年12月欧洲呼吸学会(ERS)和欧洲临床微生物和感染 病协会(ESCMID)共同颁布了“成人下呼吸道感染诊治指南” 以下简称《指南》。该《指南》包括了3种最常见的社区成 人下呼吸道感染(LRTI)的诊断和治疗建议：人下呼吸道感染(LRTI)的诊断和治疗建议： ™社区获得性肺炎（CAP） 慢 塞 肺疾病 急 重™慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重（AECOPD） ™支气管扩张急性加重 既往CAP指南存在很多不足之处，主要表现为临床证据不 充分，且仅限于CAP，较少提及AECOPD的诊治。2005年 篇ERS与ESCMID组织相关领域的专家回顾分析了近4000 篇 文献，共同修订了这个指南，并在这个指南中首次推荐了 AECOPD的诊治。AECOPD的诊治方案。 www.bronchoscopy.cn 国内解读的文章国内解读的文章 ™何权赢：欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》何权赢：欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》 的启示，中华结核和呼吸杂志，2006，29 （10）：656～657。 ™曹彬，蔡柏蔷：欧洲《成人下呼吸道感染诊治 指南》简介 中华结核和呼吸杂志 2006 29指南》简介，中华结核和呼吸杂志，2006，29 （10）：717～720。 ™张静萍 陈佰义 欧洲呼吸学会和欧洲临床微™张静萍，陈佰义：欧洲呼吸学会和欧洲临床微 生物与感染病学会对成人下呼吸道感染诊治指 南的修订 中华内科杂志 2006 45（12）南的修订，中华内科杂志，2006，45（12）： 1030～1034。 www.bronchoscopy.cn 解读内容解读内容 ™门诊LRTI处理的相关问题门诊 处 的相关问题 ƒ LRTI的诊断和鉴别诊断 ƒ LRTI在门诊的治疗LRTI在门诊的治疗 ™住院LRTI处理的相关问题 ƒ CAP ƒ AECOPD ƒ 支气管扩张急性加重 ™LRTI的预防™LRTI的预防 ƒ 非疫苗接种预防LRTI ƒ 疫苗接种预防LRTIƒ 疫苗接种预防LRTI www.bronchoscopy.cn LRTI的诊断和鉴别诊断LRTI的诊断和鉴别诊断 当患者因呼吸道症状（如咳嗽、咳痰、气短、胸痛） 来看病时 临床医生要考虑到3个问题来看病时，临床医生要考虑到3个问题： 1.出现这些症状是由感染性因素还是非感染性因1. 出现这些症状是由感染性因素还是非感染性因 素引起的（如哮喘、COPD、心力衰竭、心肌梗 死）?死）? 2. 如果是呼吸道感染，是呼吸道的哪部分发生感 染?是急性支气管炎还是肺炎?染? 是急性支气管炎还是肺炎? 3. 感染的可能病原体是什么? 是病毒感染还是细 菌感染菌感染? www.bronchoscopy.cn 几个需要关注的问题几个需要关注的问题 1．何时须考虑到吸人性肺炎? 当吞咽困难患者出现急性呼吸道感染 症状时，首先要想到吸人性肺炎，这种患者就诊时，胸部X线检查症状时，首先要想到吸人性肺炎，这种患者就诊时，胸部 线检查 是必要的。 2．何时要想到心力衰竭? 年龄>65岁的患者，出现端坐呼吸，心尖异 常搏动 和(或)心肌梗死病史时 要考虑到心力衰竭常搏动，和(或)心肌梗死病史时，要考虑到心力衰竭。 3．何时须考虑到肺栓塞?有下列危险因素之一时要想到肺栓塞：下肢 深静脉血栓病史或肺栓塞病史；过去4周内有卧床史；恶性肿瘤。 何时 有 症 时 息4．何时要想到COPD? 有下列至少2种症状时要想到COPD：喘息、呼 气时间延长、吸烟史、过敏症状。建议这类患者行肺功能检查明确 有无COPD。 5．如何鉴别肺炎与其他下呼吸道感染? 当出现下列症状和体征时要想 到肺炎：呼吸困难、心率增快、发热>4 d。如果怀疑肺炎，一定要 进行胸部X线检查证实。进行胸部 线检查证实。 6．在门诊是否需要明确病原学? 通常不推荐。因为在门诊鉴别细菌还 是病毒感染非常困难，经验性抗生素治疗通常基于疾病的严重程度 (见治疗篇) 而不是基于病原学 当然 门诊医生应该熟知当地重(见治疗篇)，而不是基于病原学。当然，门诊医生应该熟知当地重 要病原菌的耐药流行病学。 www.bronchoscopy.cn 解读内容解读内容 ™门诊LRTI处理的相关问题门诊 处 的相关问题 ƒ LRTI的诊断和鉴别诊断 ƒ LRTI在门诊的治疗LRTI在门诊的治疗 ™住院LRTI处理的相关问题 ƒ CAP ƒ AECOPD ƒ 支气管扩张急性加重 ™LRTI的预防™LRTI的预防 ƒ 非疫苗接种预防LRTI ƒ 疫苗接种预防LRTIƒ 疫苗接种预防LRTI www.bronchoscopy.cn LRTI在门诊的治疗LRTI在门诊的治疗 ™大多数LRTI是自限性的，病程通常1～3周。当大多数 是自限性的 病程通常 周 当 然，某些患者确实需要抗生素治疗，而且门诊 医生应该告诉每一个患者其病情的严重程度和医生应该告诉每 个患者其病情的严重程度和 可能的预后。 ™需要关注的几个问题™需要关注的几个问题： 1.急性咳嗽是否需要治疗? 2.抗生素治疗的指征 3.抗生素治疗策略 4.抗流感病毒的治疗 5.患者的随访 www.bronchoscopy.cn 1.急性咳嗽是否需要治疗?1.急性咳嗽是否需要治疗? ™通常，咳嗽是人体保护反应，帮助清除气道的™通常，咳嗽是人体保护反应，帮助清除气道的 炎性分泌物。但是，严重咳嗽影响人的工作和 休息。休息。 ™对于无痰、症状较重的咳嗽，可以选择美沙酚 甚至可待因镇咳。 ™化痰剂 抗组胺药 支气管扩张剂对急性LRTI™化痰剂、抗组胺药、支气管扩张剂对急性LRTI 患者都没有确定的疗效，不推荐使用。 www.bronchoscopy.cn 2.抗生素治疗的指征2.抗生素治疗的指征 ™LRTI患者抗生素治疗的指征：怀疑或确定肺™LRTI患者抗生素治疗的指征：怀疑或确定肺 炎、年龄>75岁、伴发热、心力衰竭、胰岛素 依赖性糖尿病、严重神经系统疾病（如卒中依赖性糖尿病、严重神经系统疾病（如卒中 等）。 ™AECOPD抗生素治疗的指征：AECOPD患者 至少有下列症状之一时，需要抗生素治疗： ƒ 呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰。 www.bronchoscopy.cn 3.抗生素治疗策略3.抗生素治疗策略 ™肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是LRTI最主要的致病 菌。首选四环素和阿莫西林，四环素同时还能覆 盖肺炎支原体。 ™如果四环素和阿莫西林过敏，而肺炎链球菌对大 环内酯耐药率不高的情况下，新大环内酯类抗生环内酯耐药率不高的情况下，新大环内酯类抗生 素（如阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素）可以作 为替代抗生素的选择。为替代抗 素的选择 ™当重要的LRTI致病菌对所有一线抗生素耐药率均 很高时，可以考虑左氧氟沙星或莫西沙星。很高时，可以考虑左氧氟沙星或莫西沙星。 喹诺酮类抗生素不作为一线抗生素的理由是：该类抗生 素有导致社区细菌耐药率增高的潜在风险素有导致社区细菌耐药率增高的潜在风险。 www.bronchoscopy.cn 4.抗流感病毒的治疗4.抗流感病毒的治疗 ™对怀疑流感的患者 经验性抗病毒治疗通常是™对怀疑流感的患者，经验性抗病毒治疗通常是 不推荐的。 ™但是在流感流行季节，对于高危患者、出现典 型流感症状（发热、肌肉痛、全身乏力和呼吸流 症 发 肌肉痛 身 力 道感染症状）且在起病2d以内，可以考虑抗病 毒治疗。 www.bronchoscopy.cn 5.患者的随访5.患者的随访 ™医生需要告知患者 如果症状持续3周以上 需™医生需要告知患者，如果症状持续3周以上，需 要复诊。 ™抗生素的疗效通常在3d出现，如果没有观察到 抗生素的预期疗效，也需要复诊。 ™具有下列 2个以上特点的患者，在首诊2d后也 需要复诊：需要复诊： ƒ 高热、呼吸困难、心率加快； ƒ 相关基础疾病、年龄>65岁。相关基础疾病、年龄>65岁。 www.bronchoscopy.cn 解读内容解读内容 ™门诊LRTI处理的相关问题门诊 处 的相关问题 ƒ LRTI的诊断和鉴别诊断 ƒ LRTI在门诊的治疗LRTI在门诊的治疗 ™住院LRTI处理的相关问题 ƒ CAP ƒ AECOPD ƒ 支气管扩张急性加重 ™LRTI的预防™LRTI的预防 ƒ 非疫苗接种预防LRTI ƒ 疫苗接种预防LRTIƒ 疫苗接种预防LRTI www.bronchoscopy.cn CAPC 1 住院治疗的指征1．住院治疗的指征 2．收入ICU的指征2．收入ICU的指征 3．实验室检查 4．抗生素治疗原则 5 辅助治疗5．辅助治疗 6．疗效评价6 疗效评价 www.bronchoscopy.cn 1.CAP患者住院治疗的指征1.CAP患者住院治疗的指征 ™判定CAP是否需要住院的标准可参考肺炎严重程度评 分（PSI）和CURB指数分（PSI）和CURB指数。 ™指南提出CAP的入院指征为：患者PSI评分为Ⅳ或Ⅴ 级、CURB指数≥2。级、CURB指数≥2。 ™ PSI本用于判断哪些患者可以门诊治疗，但实际应用中 存在如下问题：存在如下问题： ƒ 很多CAP患者住院是为了吸氧或抽胸水，但是PSI并没 有该项目的评分； ƒ PSI评分中年龄是一个最重要指标，可能会低估某些年 轻人CAP的严重程度； ƒ 该评分系统涉及20余项指标 操作比较复杂ƒ 该评分系统涉及20余项指标，操作比较复杂。 ™一旦作出门诊治疗的决定，24～48 h后要重新评估。 接受门诊治疗的患者中7 5％因病情加重最后仍需要接受门诊治疗的患者中7.5％因病情加重最后仍需要 住院，而这些患者的病死率更高。 www.bronchoscopy.cn PSI评分与CURB指数PSI评分与CURB指数 CURB指数CURB指数 ™呼吸频率＞30次／min 舒™舒张压≤60 mm Hg ™血尿素氮＞7 mmol／L ™意识不清 标准中每满 加4项标准中每满足1项加 1分，总分4分。 www.bronchoscopy.cn 2.CAP患者收入ICU的指征2.CAP患者收入ICU的指征 ™需要机械通气或使用血管活性药物>4h（感染中 毒性休克）；或具有下列表现中的2项： ƒ 收缩压＞ 90 mmHg ƒ 严重呼吸衰竭（PaO2／FiO2＜250） ƒ 胸片提示病变超过两个肺叶胸片提示病变超过两个肺叶 www.bronchoscopy.cn 3.CAP的实验室检查3.CAP的实验室检查 ™是否进行实验室和微生物检查取决于肺炎的严重程度。微 生物学检查的主要目的是流行病学 为将来的经验性抗生生物学检查的主要目的是流行病学，为将来的经验性抗生 素治疗提供依据。 ™所有住院患者均需进行血培养，有明显胸液的患者均需抽™所有住院患者均需进行血培养，有明显胸液的患者均需抽 取胸液进行细菌学检查。支气管镜下肺泡灌洗（BAL）适 用于无反应性肺炎，在保证氧合的前提下谨慎进行。 ™ CAP患者如果可以及时地获得脓性痰，推荐进行痰涂片革 兰染色。如果脓性痰细菌培养结果与涂片革兰染色结果一 致 痰培养对于确定感染菌及抗生素药敏结果有意义致，痰培养对于确定感染菌及抗生素药敏结果有意义。 ™对于重症CAP或者临床怀疑军团菌肺炎的患者，嗜肺军团 菌血清 I型尿抗原对于诊断有帮助 尿抗原监测肺炎链球菌血清 I 型尿抗原对于诊断有帮助。尿抗原监测肺炎链球 菌非常有前途，但是目前其临床应用价值及成本一效益还 需要进一步评价。血清抗体检测对于患者本身没有诊断价 值，其价值在于流行病学调查。 www.bronchoscopy.cn 4.CAP的抗生素治疗原则-经验治疗抗 原 验 ™一般在住院2h内，住ICU1h内使用抗生素。 ™视病情严重程度选择抗生素：住院患者肺炎链 球菌为主要致病菌，其次是流感嗜血杆菌、肺球菌为主要致病菌，其次是流感嗜血杆菌、肺 炎支原体和肺炎衣原体；ICU 的重症患者为军 团菌、革兰阴性肠杆菌、铜绿假单胞菌等。团菌、革兰阴性肠杆菌、铜绿假单胞菌等。 ™要了解当地常见细菌的耐药率。抗生素剂量足 够 同时又不产生毒副反应 疗程7～10d 但够，同时又不产生毒副反应。疗程7～10d，但 军团菌肺炎疗程至少14 d。轻度患者可口服抗 生素 中 重度患者如无胃肠道功能障碍 在生素，中、重度患者如无胃肠道功能障碍，在 体温连续正常2d、咳嗽减轻、血白细胞下降的 情况下 可以改为口服给药情况下，可以改为口服给药。 www.bronchoscopy.cn 经验性选择抗生素时需考虑的危险因素验 选择抗 需考虑 危险因素 病原体危险因素 病原体 COPD 和(或)支气管扩张 流感嗜血杆菌；革兰阴性肠杆菌：铜绿假单胞菌 近期住院 革兰阴性肠杆菌；铜绿假单胞菌近期住院 革兰阴性肠杆菌；铜绿假单胞菌 近期内抗感染治疗 革兰阴性肠杆菌；铜绿假单胞菌 隐性吸人 混合感染；厌氧菌感染 大量吸人 革兰阴性肠杆菌；铜绿假单胞菌；厌氧菌感染 流感 金黄色葡萄球菌；肺炎链球菌；流感嗜血杆菌 家畜接触史 柯克斯体属家畜接触史 柯克斯体属 鸟类接触史 鹦鹉热衣原体 静脉吸毒史 金黄色葡萄球菌(MSSA或MRSA)静脉吸毒史 金黄色葡萄球菌(MSSA或MRSA) 长期使用皮质激素 曲菌感染 www.bronchoscopy.cn 4.CAP的抗生素治疗原则-目标治疗抗 原 目 如果病原体明确后，可考虑选择下列抗生素： 1 肺炎链球菌中度耐药 MIC≤2 ／L 大剂量阿莫西林 3代头孢菌1. 肺炎链球菌中度耐药 MIC≤2 mg／L：大剂量阿莫西林、3代头孢菌 素、呼吸氟喹诺酮、泰利霉素； 2. 肺炎链球菌高度耐药MIC＞2 mg／L：呼吸氟喹诺酮、万古霉素、替 考拉宁 利奈唑胺考拉宁、利奈唑胺； 3. 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)：2代头孢菌素、克林霉素、 呼吸喹诺酮； 4. 甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)：万古霉素、替考拉宁+利 福平、利奈唑胺； 5. 氨苄西林耐药的流感嗜血杆菌：氨苄西林+β-内酰胺酶抑制剂；呼吸5. 氨苄西林耐药的流感嗜血杆菌：氨苄西林 β 内酰胺酶抑制剂；呼吸 喹诺酮； 6. 肺炎支原体：多西环素、大环内酯类、呼吸氟喹诺酮、泰利霉素； 7 肺炎衣原体 多西环素 大环内酯类 呼吸氟喹诺酮 泰利霉素7. 肺炎衣原体：多西环素、大环内酯类、呼吸氟喹诺酮、泰利霉素； 8. 嗜肺军团菌杆菌：呼吸氟喹诺酮、大环内酯类±利福平、阿奇霉素； 9. 柯克斯体属：大环内酯类、呼吸氟喹诺酮； 10.鲍曼不动杆菌：3代头孢菌素+氨基糖甙类抗生素。 www.bronchoscopy.cn 5.辅助治疗5.辅助治疗 除抗生素外除抗生素外： ™合并急性呼吸衰竭患者推荐低分子肝素治疗。 ™有COPD病史的CAP患者推荐无创机械通气治疗。 ™糖皮质激素对CAP的治疗帮助不大，但是当出现 感染中毒性休克时可以使用。感染中毒性休克时可以使用。 www.bronchoscopy.cn 6.疗效评价6.疗效评价 住院24～72h是治疗的关键期，可通过观察体温、呼吸 频率 氧合指数 血 心率 意识状态判断 胸片本身频率、氧合指数、血压、心率及意识状态判断。胸片本身 不适于早期疗效的评价，因影像学好转需要更长的时间。 如果最初疗效不满意 应考虑：如果最初疗效不满意，应考虑： ™是否真的是CAP； ™抗生素选择是否正确（种类、给药途径、剂量）； ™对已知病原菌的治疗是否得当；下一步还需要选择CT和 (或)支气管镜进一步明确诊断，需要排除脓胸、肺脓肿、 肺栓塞和液体输入量过多等。 在完善了这些检查后，给予第2个疗程的抗生素治疗可 能是必要的。 www.bronchoscopy.cn 解读内容解读内容 ™门诊LRTI处理的相关问题门诊 处 的相关问题 ƒ LRTI的诊断和鉴别诊断 ƒ LRTI在门诊的治疗LRTI在门诊的治疗 ™住院LRTI处理的相关问题 ƒ CAP ƒ AECOPD ƒ 支气管扩张急性加重 ™LRTI的预防™LRTI的预防 ƒ 非疫苗接种预防LRTI ƒ 疫苗接种预防LRTIƒ 疫苗接种预防LRTI www.bronchoscopy.cn AECOPD 1．AECOPD患者住院治疗的指征 2 AECOPD患者抗生素治疗的指征2．AECOPD患者抗生素治疗的指征 3．AECOPD患者的微生物学诊断 4．AECOPD患者分组和抗生素治疗 CO 患者治疗无效的再评价5．AECOPD患者治疗无效的再评价 www.bronchoscopy.cn 1.AECOPD患者住院治疗的指征患者住院治疗的指征 ™指南提及了COPD病情严重程度的分级标准，且进一步明 确了AECOPD入院指征 COPD病情严重程度根据FEV1确了AECOPD入院指征。COPD病情严重程度根据FEV1 占预计值的百分比分为轻度（≥80%）、中度（50% ～ 80%） 重度（30%～50%）和极重度（＜30%）80%）、重度（30%～50%）和极重度（＜30%）。 ™ AECOPD入院指征主要包括：具有高危合并症（肺炎、心 律失常 充血性心力衰竭 糖尿病 肾功能不全 肝功能律失常、充血性心力衰竭、糖尿病、肾功能不全、肝功能 衰竭）、院外治疗无效、呼吸困难加重、低氧血症加重、 高碳酸血症加重 神志改变 患者无自理能力 症状严重高碳酸血症加重、神志改变、患者无自理能力、症状严重 不能进食和睡眠以及无条件进行家庭护理者。 ™指南建议 所有AECOPD患者经过12 h门诊治疗后病情™指南建议：所有AECOPD患者经过12 h门诊治疗后病情 无好转，仍有呼吸衰竭或呼吸困难加重的趋势则需要住 院治疗。院治疗。 www.bronchoscopy.cn 2.AECOPD患者抗生素治疗的指征患者抗生素治疗的指征 ™Anthonisen的定义和分型标准 ƒ 定义：气促加重、痰量增加、痰变脓性。 ƒ 分型：Anthonisen I 型：3项症状均有。 Anthonisen II型：3项症状中至少出现2项。 Anthonisen Ⅲ型：3 项症状中至少出现1项，附 加以下征象之一：上呼吸道感染、发热、喘鸣、咳嗽 或呼吸加快（超过基础值20％）。 ™AECOPD的抗生素治疗的指征™AECOPD的抗生素治疗的指征 ƒ Anthonisen I型； ƒ 包括脓性痰的Anthonisen II型； ƒ 需要有创或无创通气的严重AECOPD患者。 www.bronchoscopy.cn 根据Anthonisen分型选择应用抗生素择 用抗 ™以症状加重为特点，对AECOPD患者进行分组； ™据此选择是否应用抗生素治疗™据此选择是否应用抗生素治疗。 www.bronchoscopy.cn 3.AECOPD患者的微生物学诊断患者的微生物学诊断 ™稳定期COPD患者下呼吸道可能有多种病原体 定植，急性加重期时气道可同时发现多种病原 体，使抗感染治疗的临床决策变得更为复杂。 目前尚无合适方法鉴别细菌的定植与感染，指 南中确定的治疗方案是基于治疗地点、是否具 有细菌感染的临床特征这两方面的考虑。 ™严重COPD患者如果有难治性细菌（如铜绿假™严重COPD患者如果有难治性细菌（如铜绿假 单胞菌）、耐药菌（近期有抗生素或糖皮质激 素治疗史；每年发作4次以上；FEV<30％）感素治疗史；每年发作4次以上；FEV<30％）感 染危险，推荐常规痰培养和气管吸出物（气管 插管患者）培养。插管患者）培养。 www.bronchoscopy.cn 4.AECOPD患者分组和抗生素治疗患者分组和抗生素治疗 传统上把AECOPD分为3组： ™A组：轻症COPD，一般不需要住院； ™B组：需要住院的中、重度COPD，无铜绿假单™B组：需要住院的中、重度COPD，无铜绿假单 胞菌感染危险； ™C组：中、重度COPD，有铜绿假单胞菌感染危™C组：中、重度COPD，有铜绿假单胞菌感染危 险。至少满足下列2条标准，要考虑铜绿假单胞 菌感染的可能： 1.最近住院史； 2.经常(每年4次)或最近3个月使用抗生素；( ) 3.病情严重(FEV <30％)； 4.既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌或铜绿假单胞 菌定植菌定植。 www.bronchoscopy.cn AECOPD患者分组后各组潜在的病原体者 各 潜 病原 www.bronchoscopy.cn AECOPD患者分组后抗生素的选择患者分组后抗生素的选择 www.bronchoscopy.cn 5.AECOPD患者治疗无效的再评价患者治疗无效的再评价 ™如果初治失败 首先考虑是否为非感染因素造™如果初治失败，首先考虑是否为非感染因素造 成，如COPD用药量不足、肺栓塞、心力衰竭 等等。 ™应行仔细的细菌学检查，同时经验性换用对铜™应行仔细的细菌学检查，同时经验性换用对铜 绿假单胞菌、耐药肺炎链球菌及其他非发酵菌 有效的抗生素。有效的抗生素。 ™如有可能，针对细菌培养的结果选择抗生素。 www.bronchoscopy.cn 解读内容解读内容 ™门诊LRTI处理的相关问题门诊 处 的相关问题 ƒ LRTI的诊断和鉴别诊断 ƒ LRTI在门诊的治疗LRTI在门诊的治疗 ™住院LRTI处理的相关问题 ƒ CAP ƒ AECOPD ƒ 支气管扩张急性加重 ™LRTI的预防™LRTI的预防 ƒ 非疫苗接种预防LRTI ƒ 疫苗接种预防LRTIƒ 疫苗接种预防LRTI www.bronchoscopy.cn 支气管扩张急性加重的治疗支气管扩张急性加重的治疗 ™稳定期支气管扩张患者60%～80%气道内有病 原微生物定植 最常见的是流感嗜血杆菌和铜原微生物定植，最常见的是流感嗜血杆菌和铜 绿假单胞菌，还可有肺炎链球菌和金黄色葡萄 球菌 少见的有努卡菌 曲霉菌和分枝杆菌。球菌，少见的有努卡菌、曲霉菌和分枝杆菌。 ™定期监测支气管扩张患者定植菌对治疗是有帮 助的 多数支气管扩张急性加重患者抗生素治助的，多数支气管扩张急性加重患者抗生素治 疗可能有益，推荐在抗生素治疗前（特别是需 要住院的支气管扩张急性加重患者）留痰标本要住院的支气管扩张急性加重患者）留痰标本 进行细菌培养。 ™经验性抗生素选择根据有无铜绿假单胞菌感染经验性抗生素选择根据有无铜绿假单胞菌感染 的危险（危险因素判定参照AECOPD铜绿假单 胞菌感染的判定标准），并根据细菌培养结果 适当 整抗生素适当调整抗生素。 www.bronchoscopy.cn 解读内容解读内容 ™门诊LRTI处理的相关问题门诊 处 的相关问题 ƒ LRTI的诊断和鉴别诊断 ƒ LRTI在门诊的治疗LRTI在门诊的治疗 ™住院LRTI处理的相关问题 ƒ CAP ƒ AECOPD ƒ 支气管扩张急性加重 ™LRTI的预防™LRTI的预防 ƒ 非疫苗接种预防LRTI ƒ 疫苗接种预防LRTIƒ 疫苗接种预防LRTI www.bronchoscopy.cn 非疫苗接种预防LRT非疫苗接种预防LRT ™流感嗜血杆菌口服制剂以及其他细菌提取物不 推荐用于慢性支气管炎和COPD 且抗生素预推荐用于慢性支气管炎和COPD，且抗生素预 防无效。 ™对于支气管扩张反复急性加重的患者，有人建 议长期抗生素治疗，但没有循证医学依据。抗 生素雾化不能预防支气管扩张急性加重。 ™上呼吸道感染抗生素治疗不能预防LRTI。规律呼吸道感染抗生素治疗不能预防 规律 吸人糖皮质激素或长效 β -受体激动剂亦不能预 防LRTI，但可减少某些AECOPD的发生。防 但可减少某些 的发 ™理疗不能预防LRTI，慢性支气管炎及COPD常 规使用化痰药也不能预防LRTI。规使用化痰药也不能预防LRTI。 www.bronchoscopy.cn 疫苗接种预防LRTI疫苗接种预防LRTI ™免疫功能正常者，符合下列至少1项条件者推荐每年注射 流感疫苗：流感疫苗： 1. 年龄≥65岁；2. 医务工作者；3. 慢性心脏疾病；4. 慢 性肺疾病；5. 糖尿病；6. 慢性肾病； 7. 流行性感冒季节 孕中晚期妇女。 重复接种流感疫苗是安全的，而且不会降低免疫反应。 灭活疫苗比减毒活疫苗更安全灭活疫苗比减毒活疫苗更安全。 ™ 23价多糖肺炎链球菌疫苗推荐用于下列肺炎链球菌感染 危险的患者：危险的患者： 1. 年龄≥ 65岁；2. 医务工作者；3. 痴呆；4. 癫痫；5. 充 血性心力衰竭；6. 心脑血管疾病；7. COPD； 8. 既往肺 炎病史 慢性肝病 糖尿病 功能型或解剖学炎病史；9. 慢性肝病；10. 糖尿病；11. 功能型或解剖学 无脾症；12. 慢性脑脊液漏。 对于老年人初次接种肺炎链球菌疫苗后的5～10年可对于老年人初次接种肺炎链球菌疫苗后的5～10年可 以重复接种。 www.bronchoscopy.cn 谢谢！谢谢！谢谢！ www.bronchoscopy.cnwww.bronchoscopy.cn