小儿法洛四联症根治术围手术期的护理[1]

l474 · 临床研究 · 重庆医学2007年 8月第 36卷第 l5期 小儿法洛四联症根治术围手术期的 彭利娟，余良英 (重庆医科大学附属儿童医院心外科 400014) 摘 要：目的 78例小儿法洛四联症根治术，惠儿围手术期的临床护理经验。方法 术前做好健康教育及心理护理，给 予患儿镇静、吸氧，防止缺氧发作。术后密切观察病情，加强呼吸 循环监护．预防缔不张和肺部感染．防止低心输出量等并发症， 做好出院健康指导。结果 治愈出院69例，术后早期因低心输出量综合征死亡7例，多器官功能衰竭延亡2例。结论 小儿法 洛四联症是心脏并存多种畸形，手术危险性大，术后的并发症和病死率较高．围手术期护理非常重要，是保证手术成功、术后恢复 的重要环节。 关键词 ：小儿法洛四联症；根治术 ；围手术期 ；护理 中图分类号：R725．4 文献标识码：A 文章编号：1671—8348(2007)15—1474—02 Attendant experience of young children with tetralogy of Fallot during perFop~rative complete correction PENG Li—juan·yU Liang—ying (Department of Cardiothoracic Surgery。Chongqing Children's Hospital·Chongqing University of Medical Sciences，Chongqing 400014，China) Abstract：Objective To summarize the clinical attendant experience during pre-and post—operation on 78 cases of pediatric tet— ralogy of Fallot radical treatment．Methods Took the appropriate health education and psychologic attendance pre-operation，pro— vided sedative，oxygen and prevented anoxia；extensive cared the patient post—operation，strengthened the observation of breath and circulation，prevented the complications of atelectasis，pneumonia and low cardiac output syndrome，and provided correct discharge health instruction．Results Sixty-nine cases were discharged with complete cure，7 cases died with lOW cardiac output syndrome in early stage，2 cases died with multiple organ failure syndrome．Conclusiom Pediatric tetralogy of Fa!lot is a multiple cardiamorphia with high surgical risk，post—operative complications and case-fatality ratio．The pre-and post—operative attendances are definitely crucial and have become an important successful guarantee of operation and recover、 Key words：tetralogy of fallot；young children,complete correction；periOperation；nursing 法洛四联症(tetralogy of Fallot，TOF)是临床上常见的发 绀型先天性心脏病，在临床中占先心病的 11．9 ～14 ，占发 绀型先心病 的 4O ～ 9O l_1]。如早 期 治疗 不 当或 不及 时治 疗，约有 2／3可在 2岁内死亡_2]，手术治疗是治愈本病的惟一 手段Is]。手术危险大，患者及家属易有紧张、恐惧心理。因此， 护理人员术前的指导，术后的严密监测及精心细致的护理尤为 重要。我科于 2000年 3月～2006年 3月共收治法洛四联症 患儿 78例，均行根治术。现将护理体会总结如下。 1 临床 本组 78例，其中男 56例，女 22例。年龄 2个月～14岁， 其中<1岁 24例，1～3岁 16例，>3岁 38例，平均年龄 3．5 岁。体重最低为 4．2kg，平均体重 10．9kg。所有患儿均有不同 程度的口唇及四肢末梢发绀、杵状指(趾)，活动后心慌、气促及 蹲锯现象；重度发绀 48例，术前缺氧发作 13例。均在全麻气 管插管中至深低温体外循环，心内直视下行 TOF根治术。术 中心脏复跳后出现Ⅲ度房室传导阻滞 1例，行心外膜临时起 搏 ，第 5天恢复自主心律，顺利撤除呼吸机。3例出现频发室 性早搏，应用利多卡因后得以控制。再次气管插管 3例，延长 呼吸机使用时间 12~48h，撤除呼吸机顺利。术后早期因低心 输出萤综合征死亡 7例，多器官功能衰竭死亡 2例，治愈出院 69例 。 2 护 理 2．1 术前护理 2．1．1 心理护理 入院后环境陌生及各种检查使家长及患儿 出现紧张、恐惧情绪，做好家长和患儿的心理护理，积极 主动 与家长和患儿多接触、多沟通，了解患儿生活习惯，多与患儿亲 近，并注意以爱抚、温和的言语感染患儿，建立良好的信任感， 以消除其恐惧、紧张心理。根据患儿不同的年龄和心理特点， 以及家长的文化水平．简明扼要的向他们讲解手术的必要性、 简要过程和术后监护配合的重要性．以取得合作。带领年长儿 参观 ICU环境，使患儿有心理准备。麻醉醒后不至害怕。 2．1．2 防止呼吸道感染 注意防止感冒、着凉，避免去公共 场所、不接触感冒患儿，病室内限制探视。病室每El开窗通风 30min，三氧灭菌机每 日空气消毒 2h。保持室 内温度 2O～ 24℃，湿度 6O 。 2．1．3 防止缺氧发作 TOF患儿在哭闹、活动后易出现呼吸 困难，诱发缺氧发作。入院后应保持患儿安静，避免不必要的 刺激，各种治疗护理操作集中给氧下进行，适当限制患儿活动 量，重症患儿须卧床休息，防止缺氧发作。鼓励患儿多饮水，特 别是重症发绀患儿更应多饮水。必要时遵医嘱静脉滴入糖盐水 或林格氏液稀释血液，以防脱水诱发缺氧发作。人院后用低流 量(O．5～1)L／min鼻导管吸氧 2～3次／d．每次 1～2h。心衰 患儿予持续低流量吸氧，以提高动脉血氧分压，改善心肌营养 及组织器官缺氧状态．提高手术耐受性。当缺氧发作时，应立 即吸氧．采用蹲锯姿势或肌注盐酸吗啡以防缺氧晕厥。 2．2 术后护理 2．2．1 加强呼吸监护预防肺部并发症 TOF根治术后患儿 自身调节功能差，肺顺应性低，术后入 ICU行机械通气减少呼 吸肌作功降低心脏负担，正确的呼吸机应用和呼吸道管理是患 者顺利康复的关键。本组病例术后早期常规用功能齐全的定 容型呼吸机辅 助呼吸 12~48h，严 格实行人工气道的护理。一 般呼吸时间比(I：E)1：1．5～2，通气频率(f)20～30／min，潮 维普资讯 http://www.cqvip.com 重庆医学2007年 8月第 36卷第 15期 气量(Vt)10～12ml／kg，吸入氧的浓度(FIOz)40 ～6O _4 J。 使 用呼吸机期间 ，严密观察患 者情 况与 呼吸机运作情 况 ，勤听 双肺呼吸音，对比两侧是否对称，有无罗音等。麻醉清醒躁动 患儿遵医嘱应用适当肌松药、止痛镇静药，让患儿充分镇静，减 少刺激，利于耐受插管，减轻喉头水肿。每 8小时进行 1次血 气监测，并根据血气调整呼吸机参数。妥善固定导管，避免过 深、过浅或滑脱，每班插管深度，每 2～3小时吸痰 1次，4 ～ 6h肺部体疗 1次，每次 3～5min，以保持呼吸道通畅。吸痰 时采用一次性吸痰管，以减轻呼吸道刺激，防止交叉感染。吸 痰前后给予纯氧 2min，或用球囊过度换气 2～3次，减轻吸痰 时低氧血症，降低肺循环阻力。吸痰时如出现心率快、血压不 稳定、口唇发绀等，应停止吸痰，立即接呼吸机，待心率、血压稳 定，发绀改善后再行吸痰。痰液黏稠时采用雾化液 Q1h气管 内滴入，每次0．5～lml，以稀释痰液易于吸出。根据病情适当 延长机械通气时间，当患者自主呼吸恢复，循环稳定，无严重并 发症，应逐步调整呼吸机参数，降低频率，尽早停用呼吸机，以 免正压通气影响体静脉血液回流。早拔管是恢复婴幼儿 自身 免疫机能、避免呼吸道感染最有效的方法[5]。本组无 1例发生 肺部感染及肺不张等并发症。 2．2．2 加强循环系统监护防治低心排出量综合征 低心排出 量综合 征(LOS)是 TOF根 治术 后 常见 并发症 之一 。TOF 患儿因病情复杂，手术时间长，体外循环并发症多，使低心排发 生率高，为术后主要死亡原因。护士应严密监测 HR、ABP的 变化 。术后动脉压及血压收缩期压力过高 ，在补充血容量的前 提下，按公斤体重常规使用血管扩张药物、正性肌力药物。并 口服血管紧张素转换酶抑制剂，提高心室充盈压，加强心肌收 缩力，改善泵功能与末梢循环和心肺功能，增加心排血量，保证 全身灌注，预防低心排的发生。以上药物均从微量泵静脉注 射，随时检查各输液泵药物的浓度及输入速度，以确保用药的 持续性和准确性。输液通道应单独使用，避免因静脉推注其他 药物或测量 CVP而加快或终 止血管活性 药物 的应 用 ，导 致血 压波动，诱发心率失常等。严格限制液体入量和限制短时间内 的快速补液，防止容量负荷过度而导致的低心排。补液量不超 过 2~3ml·kg ·h 为宜或维持负平衡。准确测量每小时 尿量 ，记每小 时 出入量 ，尿量 <0．5ml·kg ·h 且 持续 2h 以上，说 明循环容量不足 ，遵 医嘱及时补充血浆及清蛋 白，维 持 较高的胶体渗透压，保持循环功能的稳定。本组病例有 12例 术后出现了不同程度的低心排 ，发生率为 15．4 ，其中 7例因 低心排而死亡，5例得以治愈。 2．2．3 引流管的管理 TOF根治术后患者因术前低氧血症， 侧支循环丰富以及术中抗凝、血液稀释等，常会出现胸腔积液 或术后出血。本组患儿术后均安置了胸腔闭式引流或心包引 流，以排出胸腔内的积液或积血。护理要点：(1)妥善固定引流 管，约束患儿四肢，防止抓扯、拔脱引流管。保持其通畅，每 15 ～ 3O分钟挤压 1次，避免血凝块堵塞管道。(2)体位引流：抬 高床头 15。～2O。，密切观察引流液的量、性质、颜色，警惕心包 填塞和活动性出血。(3)拔管：术后 48h引流管中无气体排出， 引流量在50ml／24h以下，水封瓶中液面波动小或固定不动，听 诊呼吸音清 晰。胸部 x线片示 ：肺 复张 良好 即可拔 管。本组 曾有 1例术后第 1天忽视了引流管的挤压，导致血凝块堵塞了 引流管，导致内出血400ml，发现后及时做了处理，患者转危为 安 。因此，术后观察引流液量的变化和对引流管 的定时挤压尤 为重要。 2．2．4 泌尿系统的护理 术后 24h持续导尿，每小时记录 1 1475 次，并观察色泽和性质。留置导尿患者每日2次用消毒液擦洗 会阴，并用 0．9 生理盐水做膀胱冲洗 2次／d，防止堵塞及预 防感染；留置尿管应尽早拔出，避免留置过久引起尿路感染，导 致患儿排尿 困难 。拔去尿管后用 1：5 000的高锰 酸钾液浸泡 清洗会阴，保证患儿 自解小便通畅。本组术后无 1例发生尿路 感染 。 2．2．5 消化 道的护理 术后 留置 胃管 ，胃肠减压 ，必要时每小 时用注射器抽吸，观察胃液的量、颜色及性质，术后常规应用西 咪替丁0．05～0．1g，预防应激性溃疡的发生。本组 9例患儿 出现咖啡色胃液、黑便 ，经对症处理后 2～3d停止。气管插管 拔除后拔除胃管，如有肠鸣音，6h后可开始喂食少量水，如 2h 内无恶心、呕吐现象，逐渐改为流质、软食至普食。声带麻痹 者：应延长禁食时间。 2．2．6 预防感染 TOF手术大，带有引流管和动脉测压管、 静脉输液管，可能发生细菌污染和感染，因此预防感染十分重 要。做好留置尿管、胃肠引流管等管道的护理及静脉留置针、 手术切口、CVP插管、桡动脉测压管、心包引流管、胸腔闭式引 流管 的创 口护理 ，操作 时严格执行无菌技术原则。呼吸机管道 1个患儿 1套，长期带机者，24h更换呼吸机管道。如病情允许 应尽早拔除各管道，避免医源性感染。认真做好消毒隔离工 作，加强基础护理，避免交叉感染发生。准确及时的使用抗生 素，同时防止抗生素使用时间过长引起的二重感染。 2．2．7 出院指导 应告知家长正确教育、耐心细致照顾患儿， 交代 患儿 活动范 围、活动量 、活动方法 ，强调 活动 由少 到多，逐 渐适应正 常儿童生活 。严格按医嘱服 用强 心利尿药 ，不 可随意 服药或增减剂量，以免发生危险。食用营养价值高易消化食 品，适当限制盐的摄入量，少量多餐，食量不可过饱，更不可暴 饮暴食，以免加重心脏负担。教会家长观察用药后的反应，如 尿量、脉搏、体温、皮肤颜色有无改变等，并告知复诊时间及所 带资料。 3 讨 论 通过对本组 78例 TOF根治术围手术期的护理，我们认为 术前改善心肌营养和组织缺氧，预防缺氧发作，多饮水降低血 液黏稠度。术后加强呼吸道管理预防肺部并发症，加强循环系 统监护，及时发现低心输出量综合征，是保证手术成功，减少病 死率的关键 。 参考文献 ： [1] 陈厚坤，金维澎 主编．心脏外科主治医生 900问[M]．北 京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社 ，1998： 279． [2] 慕江兵，安续宁 主编．实用护理与新技术[M]．北京：科学 技术文献出版社 ，1998：278． E3] 李守先，徐光亚 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