上气道梗阻与过敏症

上气道梗阻与过敏症上气道梗阻与过敏症 武汉协和医院武汉协和医院 韩继媛韩继媛 上气道梗阻( i b t ti UAO)上气道梗阻(upperairwayobstruction，UAO) 是由多种原因所致的上气道气流严重受 阻的临床急症 其临床现不具特异性阻的临床急症，其临床表现不具特异性 ，可为刺激性干咳、气喘和呼吸困难 对上气道梗阻及时认识和治疗具有极为对上气道梗阻及时认识和治疗具有极为 重要的临床意义 上气道解剖上气道解剖 上气道梗阻病因上气道梗阻病因 引起上气道梗阻的病因较多， 其中以外源性异物所致者最为常见其中以外源性异物所致者最为常见 喉运动障碍、感染、肿瘤、创 伤以及医源性等伤以及医源性等 `炎症`炎症 ◦ 急性会厌炎 小儿急性喉炎◦ 小儿急性喉炎 ◦ 急性喉气管支气管炎 ◦ 喉白喉◦ 喉白喉 ◦ 喉脓肿 ◦ 咽后脓肿咽后脓肿 ◦ 口底蜂窝织炎等 ◦ 急性会厌炎 ◦ 小儿急性喉炎小儿急性喉炎 ◦ 急性喉气管支气管炎 ◦ 喉白喉喉白喉 ◦ 喉脓肿 ◦ 咽后脓肿 ◦ 口底蜂窝织炎等 ◦ 小儿急性喉炎 ◦ 急性会厌炎急性会厌炎 ◦ 急性喉气管支气管炎 ◦ 喉白喉喉 喉 ◦ 喉脓肿 ◦ 咽后脓肿 ◦ 口底蜂窝织炎等 ◦ 咽部感染 ◦ 小儿急性喉炎 ◦ 急性会厌炎急性会厌炎 ◦ 急性喉气管支气管炎 ◦ 喉白喉喉 喉 ◦ 喉脓肿 ◦ 咽后脓肿 ◦ 口底蜂窝织炎等 `外伤`外伤 ◦ 喉部挫伤 喉部切割伤◦ 喉部切割伤 ◦ 呼吸道烧灼伤 ◦ 毒气或高热蒸气吸入◦ 毒气或高热蒸气吸入 ` 闭合性 症状：疼痛症状：疼痛 咳嗽及咯血 呼吸困难 气肿 声嘶 治疗：保守治疗治疗：保守治疗 气管切开术 修复损伤 `异物`异物 喉部及气管异物可造成 机械性阻塞◦ 机械性阻塞 ◦ 喉痉挛 `肿瘤`肿瘤 ◦ 喉癌 喉乳头状瘤◦ 喉乳头状瘤 ◦ 喉咽肿瘤 ◦ 甲状腺肿瘤◦ 甲状腺肿瘤 `肿瘤`肿瘤 ◦ 喉癌 喉乳头状瘤◦ 喉乳头状瘤 ◦ 喉咽肿瘤 ◦ 甲状腺肿瘤◦ 甲状腺肿瘤 `水肿`水肿 ◦ 药物过敏 喉血管神经性水肿◦ 喉血管神经性水肿 ◦ 心原性及肾原性水肿 `畸形`畸形 ◦ 先天性喉喘鸣 喉蹼◦ 喉蹼 ◦ 喉软骨畸形 ◦ 喉部瘢痕狭窄◦ 喉部瘢痕狭窄 `畸形`畸形 ◦ 先天性喉喘鸣 喉蹼◦ 喉蹼 ◦ 喉软骨畸形 ◦ 喉部瘢痕狭窄◦ 喉部瘢痕狭窄 `声带瘫痪`声带瘫痪 ◦ 双侧声带外展麻痹 根据周围小气道和中心大气道在机械力学等根据周围小气道和中心大气道在机械力学等 呼吸生理功能上的不同，一般将呼吸道分为3个 部分部分 ①小气道：指管径小于2mm的气道①小气道：指管径小于 的气道 ②大气道：指隆凸以下至直径2mm的气道 ③上气道：自鼻至气管隆凸的一段呼吸道， 包括鼻 喉 气管等包括鼻、咽、喉及气管等 临床上 根据呼吸气流受阻的不同可将上气道临床上，根据呼吸气流受阻的不同可将上气道 梗阻分为以下3种： 可变型胸外上气道梗阻 可变型胸内上气道梗阻 固定型上气道梗阻 梗阻部位气管内腔大小可因气管内外压力改变而变化梗阻部位气管内腔大小可因气管内外压力改变而变化 的上气道梗阻。见于患气管软化及声带麻痹等疾病的患者 正常情况下，胸外上气道外周的压力在整个呼吸周 期均为大气压，吸气时由于气道内压降低，引起跨壁压增期均为大气压 吸气时由于气 内压降低 引起跨 压增 大，其作用方向为由管外向管内，导致胸外上气道倾向于 缩小 当其用力吸气时，由于Venturi效应和湍流导致梗阻远 端的气道压力显著降低 跨壁压明显增大 引起阻塞部位端的气道压力显著降低，跨壁压明显增大，引起阻塞部位 气道口径进一步缩小，出现吸气气流严重受阻 相反 当其用力呼气时 气管内压力增加 由于跨相反，当其用力呼气时，气管内压力增加，由于跨 壁压降低，其阻塞程度可有所减轻 因此，对该类患者进行动态流量-容积环描记时， 表现为吸气流速受限而呈现吸气平台，但呼气流速受限较表现为吸气流速受限而 现吸气平台 但呼气流速受限较 轻不出现平台，甚或呈现正常图形 见于胸内气道的气管软化及肿瘤患者见于胸内气道的气管软化及肿瘤患者 由于胸内上气道周围的压力与胸膜腔内压接近 管腔由于胸内上气道周围的压力与胸膜腔内压接近，管腔 外压(胸膜腔内压)与管腔内压相比为负压，跨壁压的作用 方向由管腔内向管腔外，导致胸内气道倾向于扩张方向由管腔内向管腔外 导致胸内气 倾向于扩张 当患者用力呼气时，Venturi效应和湍流可使阻塞近 端的气道压力降低，亦引起阻塞部位气道口径进一步缩小 ，但出现呼气气流严重受阻。对该类患者进行动态流量- 容积环描记时 表现为呼气流速受限而呈现呼气平台 但容积环描记时，表现为呼气流速受限而呈现呼气平台，但 吸气流速受限较轻 上气道阻塞性病变部位僵硬固定 呼吸时跨壁压的改上气道阻塞性病变部位僵硬固定，呼吸时跨壁压的改 变不能引起梗阻部位的气道口径变化，见于气管狭窄和甲 状腺肿瘤患者状腺肿瘤患者 其吸气和呼气时气流均明显受限且程度相近，动态流其吸气和呼气时气流均明 受限 程度相 动态流 量-容积环的吸气流速和呼气流速均呈现平台。多数学者 认为，50%肺活量时呼气流速与吸气流速之比 ( / )等于 是固定型上气道阻塞的特征 但与(FEF50%/FIF50%)等于1是固定型上气道阻塞的特征。但与 阻塞病变邻近的正常气道可出现可变型阻塞，对 FEF50%/FIF50%有一定的影响FEF50%/FIF50%有 定的影响 ` 吸气性呼吸困难 吸气性喉喘鸣` 吸气性喉喘鸣 ` 吸气性软组织凹陷 ` 声嘶 ` 发绀 上气道梗阻 脑水肿，出现头痛、 不安、惊厥、甚至昏迷 心电图出现ST-T改变呼吸困难 心电图出现ST T改变，室性早博，传导阻滞或 心跳骤停 缺氧和二氧 心脏功能失调，心肌 无力，心输出量下降胸腔缺氧和二氧 化碳蓄积 负压增加，回心血量增多， 右心扩张，静脉系统淤血 导致肺水肿； 酸中毒和肾功能不全； 消化系统损害等消化系统损害等 吸气性喘鸣多提示胸外上气道梗阻 多见于吸气性喘鸣多提示胸外上气道梗阻，多见于 声带或声带以上部位 双相性喘鸣提示梗阻在声门下或气管内双相性喘鸣提示梗阻在声门下或气管内 曲颈时喘鸣音的强度发生变化多提示梗阻曲颈时喘鸣音的强度发生变化多提示梗阻 发生于胸廓入口处 肺源性呼吸困难 吸气和呼气均困难 支气肺源性呼吸困难：吸气和呼气均困难。支气 管哮喘时出现明显的呼气性困难，无声嘶。肺部听诊可闻 及哮鸣音。如为肺部炎症，则肺部吸诊可有湿罗音。X线及哮鸣音。如为肺部炎症，则肺部吸诊可有湿罗音。 线 检查可协助诊断 中枢性呼吸困难：由于呼吸中枢受抑制而引 起。呼吸次数慢或不规则，如潮式呼吸、间歇性呼吸，点 头呼吸等 心源性呼吸困难：呼吸气都困难，坐位或立 位时减轻，平卧时加重，患者有心脏病变的症状和体征 吸入异物所致者 可有呛咳史 常有明显的呼吸入异物所致者，可有呛咳史，常有明显的呼 吸窘迫，表情异常痛苦，并不时抓搔喉部 偶见慢性上气道梗阻引起肺水肿反复发生而出现 肺水肿的表现 严重 此时气道内径往往小于5肺水肿的表现。严重，此时气道内径往往小于5mm 因炎症所致上气道梗阻， 往往白细胞可升高 肺功能检查最大呼气流量(速) 容积曲线(环)是诊断上气肺功能检查最大呼气流量(速)-容积曲线(环)是诊断上气 道梗阻的首选检查方法。但肺功能检查对有急性呼吸窘迫 的患者不能进行，且对上气道梗阻的敏感性不高的患者不能进行，且对上气道梗阻的敏感性不高 放射检查 (1)颈部平片、 (2)胸部CT扫描、放射检 ( )颈部平片 ( )胸部 扫描 (3)胸部MRI检查 声学检查呼吸音频谱 内镜检查纤维喉镜或纤维支气管镜检查 由于引起上气道梗阻的原因较多，治疗方法的选择须根 据其病因和严重程度而定 对严重的上气道梗阻应采取紧急处理措施，解除呼吸 道阻塞，挽救患者生命 上气道梗阻不可能允许进行临床治疗的对比研究，其治 疗措施均基于有限的临床观察疗措施均基于有限的临床观察资料 度 明确病因 积极进行病因治疗 如炎症一度：明确病因，积极进行病因治疗。如炎症 引起，则使用足量的抗生素和糖皮质激素 二度：因炎症引起患者经保守治疗，大多可 避免气管切开术。若为异物，应及时取出。如为喉 肿瘤、喉外伤、双侧声带麻痹等一时不能解决病因 者 应考 施行气管 术者，应考虑施行气管切开术 三度：由炎症引起 梗阻时间较短者 在密切三度：由炎症引起，梗阻时间较短者，在密切 观察下可积极使用药物治疗，并做好气管切开术的 准备 若药物治疗未见好转，全身情况较差时宜及准备。若药物治疗未见好转，全身情况较差时宜及 早性气管切开术。若为肿瘤应立即行气管切开术 四度：立即行气管切开术。若病情十分紧急时 可先行环甲膜切开术，或先行气管插管术，再行气可先行环甲膜切开术，或先行气管插管术，再行气 管切开术 急性上气道梗阻若发生在医院外，不能及时获 得诊断和处理，易导致患者死亡 气管 阶` 早期气管切开阶段 ` 气管切开阶段标准气管切开阶段 (开放性气管切开术、 外科气管切开术) ` 经皮气管切开阶段 ` 常规气管切开术 紧急气管切开术` 紧急气管切开术 ` 环甲膜切开术 ` 环甲膜穿刺术 过敏症 人体接触或注射了并未超量 平素能够承受的特种 过敏症 人体接触或注射了并未超量、平素能够承受的特种 抗原时，突然发生迅猛异常的生理性反应，医学上称为 过敏症（anaphylaxis）过敏症（anaphylaxis） 过敏症是临床免疫学方面最需紧急处理的事件 常常过敏症是临床免疫学方面最需紧急处理的事件。常常 是突发的、涉及多个靶器官的严重临床症状。是一个具有 多种诱发物、致病机制不尽相同的临床综合征 正常人群中过敏症的总患病率由10%～60%不等 过敏正常人群中过敏症的总患病率由10%～60%不等。过敏 症的发病率两性基本相似但有些认为女性略高于男性 约51%：49%约 ： 全球有22%～25%的人患有过敏性疾病，其中儿童数量最球有 的人 有 敏性疾病 其中儿 数 最 多，目前患病率已达到40% 诱发过敏反应的抗原称为过敏原诱发过敏反应的抗原称为过敏原 过敏原是过敏发生的必要条件过敏原是过敏发生的必要条件 引起过敏反应的抗原物质常见的有2000 3000引起过敏反应的抗原物质常见的有2000-3000 种，医学文献记载接近2万种 通过吸入、食入、注射或接触等方式使机体 产生过敏现象产生过敏现象 吸入式过敏原 如花粉 柳絮 粉尘 螨虫 动吸入式过敏原：如花粉、柳絮、粉尘、螨虫、动 物皮屑、油烟、油漆、汽车尾气、煤气、香烟等 食入式过敏原：如牛奶、鸡蛋、鱼虾、牛羊肉、 海鲜 动物脂肪 青霉素 异体蛋白 酒精 毒品 抗菌海鲜、动物脂肪 青霉素、异体蛋白、酒精、毒品、抗菌 素、消炎药、香油、香精、葱、姜、大蒜以及一些蔬菜、 水果等水果等 面粉过敏 接触式过敏原 如冷空气 热空气 紫外线 辐射接触式过敏原：如冷空气、热空气、紫外线、辐射 、化妆品、洗发水、洗洁精、染发剂、肥皂、化纤用品、塑 料、金属饰品（手表、项链、戒指、耳环）、细菌、霉菌、料、金属饰品（手表、项链、戒指、耳环）、细菌、霉菌、 病毒、寄生虫等 注射式过敏原：如青霉素、链霉素、异种血清等 自身组织抗原 精神紧张 工作压力 受微生自身组织抗原：精神紧张、工作压力、受微生 物感染、电离辐射、烧伤等生物、理化因素影响而使结构 或组成发生改变的自身组织抗原或组成发生改变的自身组织抗原 由于外伤或感染而释放的自身隐蔽抗原，也可成为过敏原由于外伤或感染而释放的自身隐蔽抗原，也可成为过敏原 过敏的种类 过敏性紫癜 过敏的种类 过敏性紫癜 过敏性皮炎 过敏性哮喘过敏性哮喘 过敏性鼻炎 过敏性休克 小儿过敏 脸部红血丝 支气管哮喘 小儿 敏 花粉过敏 化妆品过敏支气管哮喘 化妆品过敏 速发型过敏 食物过敏食物过敏食物过敏 人类致死性过敏症的主要病理改变包括急性肺人类致死性过敏症的主要病理改变包括急性肺 过度膨胀、喉水肿、内脏充血、肺水肿、肺泡内出 血荨麻疹/血管性水肿血荨麻疹/血管性水肿 有人用先进的组织病 技术发 80%的致死病例有人用先进的组织病理技术发现80%的致死病例 有心肌损伤 由于死亡可发生于几分钟内 因此迅速处理极为重要由于死亡可发生于几分钟内，因此迅速处理极为重要 ，治疗的关键是维持呼吸道通畅和维持有效的血液循环 尽可能迅速移去或中止诱发症状的原因或诱发物 低血压者应采取头低足高位 必要时吸氧和用支气管扩张剂 消除患者的紧张和恐惧情绪 对全身反应的尽早认识以及迅速用肾上腺素 是治疗对全身反应的尽早认识以及迅速用肾上腺素，是治疗 中至关重要的一环 初步处理患者有所好转后，应迅速送至有条件的地 方去继续治疗。如症状持续或加重应就地采取其他措施，方去继续治疗。如症状持续或加重应就地采取其他措施， 根据情况，立即请有关科室会诊，一起参与抢救 总之，急救必须分秒必争 明确病因固然重要明确病因固然重要 呼吸困难严重时应先解除呼吸困难 缓解症状保持呼吸道通畅更为重要缓解症状保持呼吸道通畅更为重要