心脏停搏后的救治要点

2000、2005、2010国际心肺复苏指南 心搏骤停后的救治要点 中 国 人 民 解 放 军 急 救 医 学 中 心 上 海 市 创 伤 急 救 中 心 上 海 市 急 诊 、 I C U 质 量 控 制 中 心 第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院 急 救 科 杨兴易 第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院 急 救 科 历 史 回 顾 ¾ 50年代美国医生Peter Safar教授等重新发表了口 对口吹气术对口吹气术 ¾ 1960年Kouwenhoven等人观察用力在胸外按压可以 维持血液循环维持血液循环 ¾两种方法确认了口对口吹气和胸外心脏按压联合应 用技术的合理性，奠定了现代CPR的基础 ¾ 40年来CPR在全球风靡，美国普及7000万人次；欧年来 在全球风靡，美国普及 万人次；欧 美平均每天能挽救1000例院外心搏骤停患者 ¾中国电力部门从50年代中期开始进行人工呼吸为主¾中国电力部门从50年代中期开始进行人工呼吸为主 的救护培训，70年代开始CPR普及，在触电抢救上 取得了成就取得了成就 ¾第一部《国际CPR指南2000》2000年2月在 美国达拉斯定稿 2000年8月15日在美国心美国达拉斯定稿，2000年8月15日在美国心 脏协会主办的《循环》杂志上发表 ¾第二部《国际CPR指南2005》是对《国际 CPR指南2000》的修订，称为《国际CPR与CPR指南2000》的修订，称为《国际CPR与 ECC指南2005》，2005年11月在《循环》杂 志上以100页的篇幅发表志上以100页的篇幅发表 ¾第三部《心肺复苏与心血管急症指南2010》 2010年10AHA公布 2010心肺复苏及心血管急症国际指南2010心肺复苏及心血管急症国际指南 《心肺复苏与心血管急症指南 2000 2005 2010》参加编写2000、2005、2010》参加编写 和修订者、美籍华裔学者、美 国WILL危重病研究所所长唐万国WILL危重病研究所所长唐万 春教授2010、2011年8月在杨 兴易教授主办的《第17 18期兴易教授主办的《第17、18期 急诊与危重病急救医学学习班》 上作心肺脑复苏的专题演讲上作心肺脑复苏的专题演讲 ¾ 40多年过去了，心肺复苏（CPR）的预后仍令 人失望，无论院内还是院外心跳骤停的预后改人失望，无论院内还是院外心跳骤停的预后改 善均不令人满意 ¾与200 年指南比较 2010年国际心肺复苏指¾与2005年指南比较， 2010年国际心肺复苏指 南的主要变动包括心肺复苏的优先次序、亚低 温治疗和复苏后管理等三个方面 心肺复苏优先次序的选择心肺复苏优先次序的选择 ¾当院外心跳骤停被目击或心跳骤停发生院内时 如¾当院外心跳骤停被目击或心跳骤停发生院内时，如 果在现场可以立刻获得AED或者人工除颤器的话， 急救人员应当立刻进行胸外按压和人工呼吸并尽早急救人员应当立刻进行胸外按压和人工呼吸并尽早 使用除颤器 ¾当院外心跳骤停发生时未被目击 尤其是快速反应¾当院外心跳骤停发生时未被目击，尤其是快速反应 时间超过5分钟者，推荐先给予CPR然后再给予电击 除颤除颤 ¾根据室颤波形决定先行胸外按压还是先行电击除颤 亚低温治疗亚低温治疗 ¾ 早在1959年 研究人员已发现复苏后采用低温治疗 可能改善预后¾ 早在1959年，研究人员已发现复苏后采用低温治疗，可能改善预后 ¾ 令人遗憾的是，低温治疗并没有得到更多的关注 ¾ 2002年《新英格兰医学杂志》发表在奥地利和欧洲进行的院外心跳骤停 患者低温治疗的两项研究：复苏后低温治疗能明显改善复苏后神经 功能，低温治疗再次引起了广泛的重视 ¾ 美国心脏协会在2005年《心肺复苏指南》中明确推荐对复苏后患者实施美国 脏协会在 年 肺复苏指南 中明确推荐对复苏后 者实施 亚低温治疗，低温治疗再次成为心肺复苏领域的新热点，并在2010年指 南中得到进一步的认可南中得到进 步的认可 目前低温治疗仍存在悬而未决的问题： 1、是全身性降温好还是选择性头部低温好？目前研究基本集中在全身 性降温治疗，首先考虑头部低温 2、是早期还是晚期低温治疗好？目前在欧洲通常采用复苏成功半小时 后全身低温治疗。在心跳骤停和开始复苏时就开始实施后全身低温治疗。在心跳骤停和开始复苏时就开始实施 3、低温治疗的持续时间多长为宜？欧洲的临床研究采用12~24小时的低 温治疗 是否为低温治疗的最佳时间？目前尚没有明确的临床证据温治疗，是否为低温治疗的最佳时间？目前尚没有明确的临床证据 4、低温治疗的最佳温度控制在多少？现有的临床研究采用32-34℃ 当前专家们共识：复苏中和复苏后进行亚低温治疗能改善心跳骤停患者 的预后和神经功能，越早越好！ 强调改善组织灌注和细胞代谢 9心跳骤停患者应尽早进行冠脉治疗心跳骤停患者应尽早进行冠脉治疗 9血流动力学并不能反映重要器官的微循环灌注血流动力学并不能反映重要器官的微循环灌注 9复苏后应着重解决组织氧供和氧耗的平衡问题9复苏后应着重解决组织氧供和氧耗的平衡问题 9应在微血管水平上改善组织的灌注和细胞代谢9应在微血管水平上改善组织的灌注和细胞代谢 心肺脑复苏及救治要点心肺脑复苏及救治要点 一、生存链： 1、尽早识别与激活EMSS1、尽早识别与激活EMSS 2、尽早实施CPR：强调胸外心脏按压，对未经培 训的普通目击者 鼓励急救人员电话指导下仅训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅 做胸外按压的CPR 3、快速除颤：如有指征应快速除颤 4、有效的高级生命支持（ALS）4、有效的高级生命支持（ALS） 5、综合性心脏骤停后处理 二 复苏数字二、复苏数字 1、胸外按压频率由2005年的100次/分改为“至少100次/分” 2、按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm” 3、人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变 4、强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸 的作用 将“ 改为“ 胸外按 放气道和人 呼5、将“ ABC ”改为“CAB”即胸外按压、开放气道和人工呼 吸，强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s 6 除颤能量不变 但更强调CPR6、除颤能量不变，但更强调CPR 7、肾上腺素用法用量不变，不推荐常规使用阿托品 8 维持ROSC的血氧饱和度在94%-98%8、维持ROSC的血氧饱和度在94% 98% 9、血糖超过10mmol/L即应控制，但避免低血糖 三 BLS和ACLS程序三、BLS和ACLS程序 1 成人CPR操作主要变化：1、成人CPR操作主要变化： 1）突出强调高质量的胸外按压 2）保证胸外按压的频率和深度 3）最大限度地减少胸外按压中断3）最大限度地减少胸外按压中断 4）避免过度通气 5）保证胸廓完全回弹 2、提高抢救成功率的主要因素 1）将重点放在高质量的CPR上 2）按压频率至少100次/分2）按压频率至少100次/分 3）胸骨下陷深度至少5㎝）胸骨下陷深度至少 4）按压后保证胸骨完全回弹 ）胸外按压时最大限度地减少中断5）胸外按压时最大限度地减少中断 6）避免过度通气6）避免过度通气 3、CPR操作顺序：A-B-C→→C-A-B 1）2010：C-A-B 即C胸外按压→A 开放气道→B人工呼吸 2）2005：A-B-C即A开放气道→B 人工呼吸→C胸外按压人工呼吸→C胸外按压 四 生存链变化四、生存链变化 （一）2010 1、立即识别心脏骤停，激活急救系统 实施 突出胸外按2、尽早实施CPR，突出胸外按压 3、根据室颤波大小决定快速除颤 有效的高级生命支持4、有效的高级生命支持 5、综合性心脏骤停后治疗 （二）2005 1、早期识别，激活EMSS 早期2、早期CPR 3、早期除颤 早期高级生命支持（ ）4、早期高级生命支持（ACLS） 五、应及时识别无反应征象，立即激活应急救援系统。如无呼吸，应立即 进行胸外按压 2010：胸外按压先于通气 2005 首先开放气道 检查是否有正常呼2005：首先开放气道，检查是否有正常呼 吸，2次通气后再做30次胸外按压， 如此循环 六 强调胸外持续按压六、强调胸外持续按压 2010 明确如果旁观者没有经过心肺复苏术培训 可以提供2010：明确如果旁观者没有经过心肺复苏术培训，可以提供 只有胸外按压的CPR。 即“用力按，快速按”，在胸部 中心按压 直至被专业抢救者接管 训练有素的救援人员中心按压，直至被专业抢救者接管。训练有素的救援人员， 应该至少为被救者提供胸外按压。如果能够行人工呼吸， 按压和呼吸比例按照30 2进行 在到达抢救室前 抢救按压和呼吸比例按照30：2进行。在到达抢救室前，抢救 者应持续实施CPR 2005：没有区别抢救者是否受过培训，旁观者可以在指导下 行胸外按压。对于未受过培训的抢救者来说，通过电话， 就可实行仅有胸外按压的CPR；经过训练的救援人员，应 该胸外按压和通气同时进行 正确实施胸外心脏按压 ¾连续的有节律的压力按压胸骨下部1/3，通过增加 胸内压或直接挤压心脏产生血流 血液循环到肺胸内压或直接挤压心脏产生血流。血液循环到肺， 同时人工通气，把氧气输送大脑和其他生命器官， 直到完成除颤复律直到完成除颤复律 ¾按压频率应为每分钟至少100次 管单人或 人复苏 按 呼 之比均为¾不管单人或双人复苏，按压：呼吸之比均为30:2 ¾ CPR过程中，有效的胸外心脏按压与人工呼吸应协 调进行 ¾ CPR过程中，血流产生于胸内压力的变化（胸泵机¾ C 过程中，血流产生于胸内压力的变化（胸泵机 制）或直接的心脏挤压（心泵机制） ¾按压可产升60mmHg-80mmHg的动脉压，舒张压 很低，颈动脉平均动脉压很少超过40mmHg， 心输出量仅是正常心输出量的1/3 ¾胸骨下压深度至至少5厘米，放松后手掌 不要离开胸壁，按压速度至少100次/分 钟；按压与呼吸比例=30：2 七 取消“一听二看三感觉”七、取消 一听二看三感觉 2010：CPR中取消“一听二看三感觉”评估呼 吸的方法，改为30次胸外按压后开放患者 气道并给予2次通气 2005：实施CPR的前提是气道开放后，通过 “一听二看三感觉”来评估呼吸 八 心搏恢复后的处理八、心搏恢复后的处理 （ ） 稳定有效循环 改善血流动力学（一）、稳定有效循环、改善血流动力学 1、及时监测中心静脉压、心排量、肺楔压和血管阻1、及时监测中心静脉压、心排量、肺楔压和血管阻 力等血流动力学参数 2、在适当扩容基础上应用血管扩张剂如酚妥拉明、 硝酸甘油 异舒吉等硝酸甘油、异舒吉等 3、如心排量低下宜选用多巴胺、洋地黄药物、参附3、如心排量低下宜选用多巴胺、洋地黄药物、参附 注射液以加强心肌收缩力 （二）、呼吸管理 9对心跳恢复而不出现自主呼吸者，可静 注呼吸中枢兴奋剂可拉明 或注呼吸中枢兴奋剂可拉明0.75～1.5g或 洛贝林3～6mg或回苏灵4～8mg洛贝林3～6mg或回苏灵4～8mg 9自主呼吸未完全恢复前需用呼吸机维持9自主呼吸未完全恢复前需用呼吸机维持 9进行氧分压、二氧化碳分压及血气分析监测， 并酌情调整呼吸机的通气模式与参数 9气管插管通常应用3天左右 如需继续人工9气管插管通常应用3天左右，如需继续人工 机械通气，则应作气管切开机械通气，则应作气管切开 9在进行人工通气过程中注意及时吸痰和无菌 操作，加强气道管理，预防感染 （三）、脑复苏主要措施： 1、保证充分供氧、控制过度换气 动脉血氧分压控制在97mmhg 以上 二氧化碳分压在28mmhg～35mmhg pH在7 3～7 6以上,二氧化碳分压在28mmhg 35mmhg,pH在7.3 7.6 2、利尿脱水 静滴20%甘露醇125～250ml,静注速尿20～100mg, 静滴白蛋白10～20g或静滴甘油果糖250～500ml，每8~12小时 一次，交替使用 3、糖皮质激素的应用 甲基强的松龙80～200mg或地塞米松10～ 30 8 12小时静注 次连用3 5天 目前对激素用量意见30mg，8～12小时静注一次连用3～5天。目前对激素用量意见 不一，以上为中等剂量 4、低温与冬眠疗法4、低温与冬眠疗法 ¾ 降温开始越早越好，至少维持12～24小时，原主张3天恢复听觉痛觉即可复温 ¾ 用冰帽进行头部重点降温，在体表大血管处放置冰袋，用冰水毛巾全身擦洗 ¾ 有条件者可用降温仪或将患者放在低温房间进行降温¾ 有条件者可用降温仪或将患者放在低温房间进行降温 ¾ 冬眠药物不但有助于降温且可防止降温中的寒战反应，可选用异丙嗪50mg， 氯丙嗪 杜冷 溶 葡萄糖液 中静滴 应注意氯丙嗪的降氯丙嗪50mg，杜冷丁100mg溶于5%葡萄糖液100ml中静滴，应注意氯丙嗪的降 血压作用和杜冷丁的抑制呼吸作用 ¾ 降温一般掌握在32～34℃ ¾ 注意低于31℃可诱发室颤 降温过程中避免起伏¾ 注意低于31℃可诱发室颤，降温过程中避免起伏 5、脑保护剂 1)神经节苷子（GM1）100mg静注，每日一次，连用10天 2)依达拉奉（必存）20mg/支加生理盐水100ml,2/日，静滴 3)贝克能（鑫贝科）4只溶于5～10%葡萄糖液250ml中静滴,每日二次 4）脑活素 5～10ml溶于5～10%葡萄糖液250ml中静滴,每日一次 5）25%硫酸镁20ml，溶于5～10%葡萄糖液中静滴，每日一次 6）能量合剂 三磷酸腺苷（ATP）20～40mg、辅酶A100～200u、加入5～10%6）能量合剂 三磷酸腺苷（ ） 0 0 g、辅酶 00 00u、加入5 0% 葡萄糖液250～500ml中静滴,每日一次 7）1，6―二磷酸果糖（FDP） 5～10g静滴，每日一次7）1，6 二磷酸果糖（FDP） 5 10g静滴，每日 次 8）胞二磷胆碱 0.5～1.0g加入5%葡萄糖液250ml中静滴,每日一次 9） 9）清开灵 20ml 溶于5～10%葡萄糖液250ml中静滴 每日 次9） 9）清开灵 20ml，溶于5～10%葡萄糖液250ml中静滴，每日一次 10）醒脑静 6、催醒药物6、催醒药物 纳洛酮0.4~4mg/次静推，4~6次/天 7、高压氧治疗 9 对生命体征稳定 脱离呼吸机后而脑功能未恢复的患者应尽早9 对生命体征稳定、脱离呼吸机后而脑功能未恢复的患者应尽早 进行高压氧治疗 9 一般10天为一疗程，如果连续进行三个疗程治疗，经临床和脑 电图等检查证明脑功能无好转，则苏醒机会较小 8、其它 维生素B、C，低分子右旋糖酐、复方丹参 音乐疗法音乐疗法 针灸治疗 （四）、防治MODS 避免使 损害 官功能的药物1、避免使用损害器官功能的药物 2、器官功能替代支持疗法(心肺肝肾) 3、M受体阻断剂：长托宁、东莨菪碱 4 增加心脑肾动脉血供 多巴胺 参附 硫氮卓酮4、增加心脑肾动脉血供：多巴胺、参附、硫氮卓酮 5、改善微循环：小剂量肝素、低右丹参 6、改善代谢与器官功能：能量合剂、贝科能（鑫贝科） 7 加快损伤细胞膜结构修复：生长激素7、加快损伤细胞膜结构修复：生长激素 （五） 保持内环境稳定（五）、保持内环境稳定 ¾严密监测血常规、血球压积、电解质、血糖、¾严密监测血常规、血球压积、电解质、血糖、 渗透压、血气等，根据监测结果及时纠正 ¾复苏24小时后补充营养，计算热卡，补充必 需的维生素和微量元素需的维生素和微量元素 （六）、防治感染防 染 心搏骤停后易并发感染，其中以呼吸道感染及败 血症最多见 切治疗均须注意无菌操作 在病血症最多见。一切治疗均须注意无菌操作，在病 情许可时应尽早拔除气管插管，导尿管等并注意 抗生素的合理应用 （七） 护理（七）、护理 复苏后护理应24小时出入量，观察体温、呼复苏 护 录 观 吸、脉搏、血压、神志的变化，加强口腔护理， 防止褥疮等防止褥疮等 患者 潘迪云 男性 24岁男性 24岁 住院号：496685 入院日期 2011年8月6日入院日期：2011年8月6日 头颅CT