肉毒中毒

肉毒中毒肉毒中毒 河北医科大学第二医院急诊科 苏建玲 石汉文 事件概要事件概要 早期识别 早报告早期识别、早报告 首例患者情况首例患者情况 男性患者李 岁 院„男性患者李××，44岁，2007-8-11入院 „头晕、视物不清6天；吞咽、咀嚼困难，言语含混 4天，曾查头MRI未见异常，耳鼻喉科、眼科会诊 亦无阳性发现；呼吸困难2天，无晨轻暮重现象， 也不伴有明显的四肢肌肉无力及感觉障碍。 „既往体健 „初步诊断： ‡重症肌无力‡重症肌无力 首例患者情况首例患者情况 主要辅助检查„主要辅助检查： ‡新斯的明试验：阴性 ‡肌电图：神经源性损害，重复电刺激低频衰减 ，高频递增 ‡胸腺CT：未见异常 „此后患者病情进行性恶化，入院4天后发生呼吸衰此后患者病情进行性恶化，入院4天后发生呼吸衰 竭，给予气管插管，呼吸机辅助通气 „诊断？？？„诊断？？？ 首例患者情况首例患者情况 追问出曾 发病前食用 肉疙瘩 火 食者„追问出曾于发病前食用“肉疙瘩”火腿，同食者3 人均有不同程度类似症状 „诊断：肉毒中毒？ „将“肉疙瘩”火腿送疾控中心检测 „检测结果：检出肉毒梭菌，分型困难 „明确诊断：肉毒毒素中毒明确诊断：肉毒毒素中毒 „治疗：A、B型肉毒抗毒素 肉毒中毒早期识别要点肉毒中毒早期识别要点 症状„症状 ‡轻度：抬睑无力，视物模糊，复视，部分曾就 诊眼科，查眼底镜无阳性发现 ‡中度：吞咽、咀嚼困难，部分曾就诊耳鼻喉， 查喉镜无阳性发现 „体征体征 ‡眼睑下垂，遮盖部分或全部瞳孔；抬睑无力 ‡辐辏反射减弱或消失‡辐辏反射减弱或消失 ‡鼓腮，示齿无力 肉毒中毒早期识别要点肉毒中毒早期识别要点 往史 群体发病„既往史 ‡有食用可疑变质食品史，如质量不佳的火腿肠 群体发病 ；或特殊饮食习惯，如臭鸡蛋、臭豆腐 ‡曾行抗皱美容 ‡潜伏期数小时至数天，一般潜伏期越长，病情 越轻越轻 „排除其他神经系统疾病，如重症肌无力、吉兰－ 巴雷综合征等巴雷综合征等 早报告早报告 肉毒中毒患者达到 人时 始向 防疫站 家„肉毒中毒患者达到3人时，开始向区防疫站及石家 庄市疾控中心上报 „各级疾控部门分别来我科对患者做流行病学调查 充分调动各部门在突发公共充分调动各部门在突发公共 卫生事件中的作用和责任卫生事件中的作用和责任 应急预案启动应急预案启动 医院统一自兰州购药并放到急诊药房 每日上报现有及新发患者病情至各级卫生管理部门 成立专家组，制定诊疗 请北京、兰州专家会诊协助诊断（分型）、治疗 各级卫生部门领导指导工作 应急预案启动应急预案启动 „随肉毒中毒患者逐渐增多，将轻度中毒患者分流 至省人民医院、和平医院等 „成立专门病房、调配专职人员 ‡放疗科、心外科、儿科——轻、中度中毒患者 ‡急诊观察室——中度中毒患者 ‡急诊ICU ——重度中毒患者‡急诊ICU 重度中毒患者 在综合国内外救治经验基础上，快速 制定出 套 实有效的救治制定出一套切实有效的救治方案 诊疗规范制定过程诊疗规范制定过程 国内文献„国内文献： ‡时间范围：2000-2007年 关键词 “肉毒”＋“中毒”‡关键词：“肉毒”＋“中毒” ‡结果：180篇，其中超过30例病例报导有6篇， 均来自新疆 其他地方多为散发个例报导均来自新疆，其他地方多为散发个例报导 ‡特点： 抗毒素每日用量偏小或疗程偏短抗毒素每日用量偏小或疗程偏短 病程偏长 病死率偏高病死率偏高 „国外文献：资料较少 肉毒中毒诊疗规范肉毒中毒诊疗规范 诊断条件诊断条件 1 流行病学资料1．流行病学资料 可疑食物进食史，或群体发病。 2．临床现 ①典型的眼部症状，口咽肌、四肢肌受累，呼吸肌无力，特 别是序贯发生，无感觉神经障碍。 ②排除其他神经－肌肉系统疾病如格林-巴利综合征，重症②排除其他神经 肌肉系统疾病如格林 巴利综合征，重症 肌无力，脑血管病，多发性肌炎等。 3．实验室检查 ①病原学检查①病原学检查 ②毒素检测（剩余食物、排泄物、血清等） ③肌电图检查 4．治疗反应 肉毒抗毒素治疗有效 诊断条件诊断条件 疑似病例诊断 仅具备第 条„疑似病例诊断标准：仅具备第2条 „临床诊断标准：具备1+2条，或2+4条，有条件者 应行第3条中相关检查，具备2①＋3①或2①＋3② 即可诊断。 病情分级病情分级 轻度 仅有眼肌受累症状 如视力减退 视物不清 远„ 轻度 仅有眼肌受累症状，如视力减退、视物不清，远 视或近视，闭目无力，畏光，上眼睑下垂、复视、斜视 瞳孔扩大及对光反应迟钝等 可伴有头痛 眩晕 全、瞳孔扩大及对光反应迟钝等，可伴有头痛、眩晕、全 身乏力等一般症状，个别患者有恶心、腹痛、腹泻等消 化道症状。化道症状 „ 中度 除了眼肌受累外，口咽部肌肉受累，出现张口、 咀嚼、吞咽困难、不能示齿、鼓腮，鼻唇沟变浅、构音 障碍、言语不清、失声、咽干、咽喉部紧缩感、流涎等 。 重度 在以上症状基础上有呼吸肌受累表现 出现胸闷„ 重度 在以上症状基础上有呼吸肌受累表现，出现胸闷 、憋气、紫绀以至周围性呼吸衰竭，危及生命。 治疗方案治疗方案 „与肉毒中毒患者同食者，或所进食物中检出肉毒 梭菌外毒素尚未发病时，可皮下或肌肉注射多价 型 肉毒抗毒素各 作为预防（A、B型）肉毒抗毒素各1000－2000U作为预防 。对已知型的可注射同型肉毒抗毒素1000－ 进食 疑食物 同食者虽有临床诊断病2000U。进食可疑食物，同食者虽有临床诊断病 例，但潜伏期已超过半月而无肉毒中毒相关症状 和体征 原则上不再给予多价抗毒素预防应用和体征，原则上不再给予多价抗毒素预防应用。 治疗方案－轻度中毒治疗方案 轻度中毒 型抗毒素各 单位 注或静滴1． A、B型抗毒素各1万单位肌注或静滴，q12h； 潜伏期短，估计病情有可能进展者，A、 B型抗毒 素各 单位肌注或静滴 般连用素各2万单位肌注或静滴，q12h；一般连用3-5天 ，明显好转减半继续应用2天。病情无好转，逐渐 减量 通常应用不少于 天减量，通常应用不少于5-7天。 2．青霉素800万单位/日静滴。 3．适量补液，给予大剂量维生素C、ATP、辅酶A 、胞二磷胆碱等在理论上有可能促进乙酰胆碱生 成的药物，维生素B1100mg/日、B12500μg/日肌 注。 治疗方案－中度中毒治疗方案 中度中毒 1 A B型抗毒素各2万单位肌注或静滴 12h 潜伏期短1．A、B型抗毒素各2万单位肌注或静滴，q12h；潜伏期短 ，估计病情有可能进展者，A 、B型抗毒素可适当加量， 明显好转减半应用2天。一般连用5天以上，病情无恶化，明显好转减半应用 天 般连用 天以上，病情无恶化， 逐渐减量，通常应用不少于7-10天。 2．青霉素800万单位/日静滴。 3 饮水发呛 不能进食者给予鼻饲 调节肠道菌群 助消3．饮水发呛，不能进食者给予鼻饲，调节肠道菌群、助消 化药可以应用，肠麻痹者暂禁食水，一旦胃肠功能恢复， 尽早胃肠道营养。尽早胃肠道营养。 4．保证热量，补足液量，维持电解质平衡，给予大剂量维 生素C、ATP、辅酶A、胞二磷胆碱等在理论上有可能促进 乙酰胆碱生成的药物 加用磷酸果糖和营养神经药物 维乙酰胆碱生成的药物，加用磷酸果糖和营养神经药物。维 生素B1100mg/日、B12500μg/日肌注。 治疗方案－中度中毒治疗方案 中度中毒 格 腔护 防 有肺部感染5．严格口腔护理，防止误吸，一旦有肺部感染， 立即有针对性应用有效抗生素（抗菌谱尽可能覆盖 肉毒梭菌肉毒梭菌）。 潜伏期长，缓慢发病，多方诊治未用抗毒素的 轻、中度中毒患者，症状已停止进展和已有好转征 象者，抗毒素的应用剂量应适当减少，疗程适当缩 短。 治疗方案－重度中毒治疗方案 重度中毒 型抗毒素各 万单位肌注或静滴 极重型者1．A、B型抗毒素各2万单位肌注或静滴，q12h；极重型者 A、 B型抗毒素可适当加量，一般连用5天以上，明显好转 减半后继续应用5天 病情无好转 逐渐减量 通常应用减半后继续应用5天。病情无好转，逐渐减量，通常应用 不少于21天。 2．胃管鼻饲，调节肠道菌群、助消化药可以应用，肠麻痹2．胃管鼻饲，调节肠道菌群、助消化药可以应用，肠麻痹 者暂禁食水，一旦胃肠功能恢复，尽早胃肠道营养。 3．保证热量，补足液量，维持电解质平衡，给予大剂量维 生素C、ATP、辅酶A、胞二磷胆碱等在理论上有可能促进 乙酰胆碱生成的药物，加用磷酸果糖、营养神经药物及抗 氧化剂 维生素B 100 /日 B 500 /日肌注 或弥可氧化剂。维生素B1100mg/日、B12500μg/日肌注，或弥可 保入壶。 治疗方案－重度中毒治疗方案 重度中毒 格 腔护 防 麻痹者4．严格口腔护理，防止误吸，呼吸肌麻痹者及早 给予气管插管，估计不能短时脱机者及早气管切 开。正确使用机械通气，在机械通气的过程中， 应加强气道管理，严格无菌操作，吸痰，多翻身 意保 道 痰液粘 结痂叩背，注意保持气道湿化，防止痰液粘稠结痂而 阻塞气道，保证呼吸道通畅。应酌情选用含有酶 抑制剂广谱强力抗生素抑制剂广谱强力抗生素。 治疗方案治疗方案 所有应用药物应严格按皮试 儿童按公斤„所有应用药物应严格按说明书皮试，儿童按公斤 体重测算用药，特别是疫苗的副反应及可能发生 的意外应向家属说明 同意签字后方可应用 凡的意外应向家属说明，同意签字后方可应用。凡 进食可疑食物在24小时以内者，应用1-2%碳酸氢 钠或1：5000高锰酸钾溶液洗胃。宜反复洗胃，以钠或1：5000高锰酸钾溶液洗胃。宜反复洗胃，以 破坏和氧化外毒素。洗胃后用药用活性炭25－30g 吸附毒素同时用硫酸镁15－30g导泻，发病无大便吸附毒素同时用硫酸镁 g导泻 发病无大便 者给予大黄导泻。注意重要脏器功能的监测及维 护，中、重度宜定时复查生化指标，如电解质、 心肌酶 血气分析等 重度及极重度患者入住心肌酶、血气分析等。重度及极重度患者入住ICU ，按相关制度管理，特别注意心理护理。 强化全方位、整体化护理 在救治中的作用在救治中的作用 重症护理重症护理 时 确的使用肉毒抗毒素„及时正确的使用肉毒抗毒素 „气道护理 ‡气管切开护理 ‡排痰机排痰机 „合理安排休息与活动 „生活护理：洗头、全身擦浴、喂饭等„生活护理：洗头、全身擦浴、喂饭等 „心理护理 护理效果护理效果 所有 名重度中毒患者中„所有10名重度中毒患者中 ‡住院期间无一例患者发生严重肺部感染，无一 例患者发生下肢深静脉血栓 ‡无明显心理障碍，饮食、睡眠好，营养状况保 持良好 ‡出院时均未遗留肢体功能障碍出院时均未遗留肢体功能障碍 ‡患者本人及家属均对我们的护理工作表示满意 首例患者康复过程首例患者康复过程 撤机„9-18撤机 „9-21堵管 „9-25拔管 出院标准及注意事项出院标准及注意事项 无 受 表 肢 动自如1．无呼吸肌受累表现，四肢活动自如。 2．口咽肌基本恢复，能顺利进食水。 3．眼睑活动自如，视力基本恢复。 4．出院后3－6个月内避免重体力活动，间断复诊出院后 个月内 免 体力活动 间断复诊 ，有情况随诊。 重度中毒患者相继好转出院重度中毒患者相继好转出院 至 所有 例重度中毒患者„2007-10-10至2007-11-20所有10例重度中毒患者 均完全康复，未遗留任何后遗症 随访调查随访调查 病情随访病情随访 患者 住院期间 出院时 出院后半年 年时„患者于住院期间，出院时，出院后半年及1年时， 我们自费对部分患者进行了病情随访 „主要项目： ‡询问一般情况，饮食、睡眠、二便等 ‡系统查体 ‡辅助检查：血常规、生化全项、血气分析、肌‡辅助检查：血常规、生化全项、血气分析、肌 电图、肺功能 病情随访结果病情随访结果 „所有参与随访患者均正常生活，查体无阳性发现 ，各项检查指标处于正常范围。 事件总结事件总结 发 报告„早发现、早报告 „领导重视、各部门联动 „科学救治 „整体化护理整体化护 谢谢大家谢谢大家！ 2011-8