脑卒中相关性肺炎

脑卒中相关性肺炎 Stroke-associated pneumonia (SAP) 首都医科大学附属北京友谊医院 感染内科 王红感染内科 王红 2011.8.27 Stroke 2006 37: 461 465Stroke, 2006, 37: 461 - 465. SAP是指临床确诊的急性卒中患者 出现发热 咳嗽 咳痰 呼吸困难等症状出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状, 根据特定诊断程序而确诊的肺炎。 为什么要学习SAP的诊治?为什么要学习SAP的诊治? • SAP不同于HAPSAP不同于HAP • CAP 病死率约5%，SAP可达 30-50%。 • 初始治疗大多是经验性治疗， • 初始经验性治疗适合与否与病死率密切相• 初始经验性治疗适合与否与病死率密切相 关。 不适当的抗生素治疗导致死亡率升高不适当的抗生素治疗导致死亡率升高 100 Adequate initial antibiotic treatment Inadequate initial antibiotic treatment 60 80 t y ( % ) 20 40 M o r t a l i 0 20 Alvarez- Dupont Kollef (1999) Luna (1997) Rello (1997) Ruiz (2000)3 4 65Alvarez Lerma (1996) Dupont (2001) Kollef (1999) Luna (1997) Rello (1997) Ruiz (2000) P = NS P < 0.05 P < 0.001 P < 0.001 P < 0.05 P = NS1 2 1. Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med. 1996;22:387-394. 2. Dupont H, et al. Intensive Care Med. 2001;27:355-362. 3. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-474. 4. Luna CM, et al. Chest. 1997;111:676-685. 5. Rello J, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200. 6. Ruiz M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:119-125. 中风的住院病死率最高中风的住院病死率最高 美国2000-2007年 a nationwide database of hospital inpatient stays • 文献报道，脑卒中患者的预后取决于相关 并发症并发症。 • 59%可发生内科并发症，导致23%的住院 病死率。 • 约1/3的患者出现医院内感染。 • 10 20%在 ICU内发生肺炎 病死率高达30• 10-20%在 ICU内发生肺炎，病死率高达30- 50%。 Stroke 2011 Aug 25 [Epub ahead of print]Stroke. 2011 Aug 25. [Epub ahead of print] • Pts. with acute stroke admitted to stroke units (2003 – 2009 yrs. )( y ) • (n=13, 721)（欧洲的文献） • 25.2% of pts (n=3453)发生了并发症.25.2% of pts (n 3453) 发生了并发症. 泌尿系感染(UTI): 15.4% 肺炎肺炎: 9.0% • 肺部感染是急性脑卒中患者最常见的并发 症之一是脑卒中患者病情加重和死亡的主症之 ,是脑卒中患者病情加重和死亡的主 要原因。 SAP与无SAP的NIHSS比较与无 的 较 Hilker et al Pneumonia After Acute Stroke in an NICU Stroke. 2003;34:975-981 SAP与无SAP的GCS比较SAP与无SAP的GCS比较 SAP与无SAP的APACHEⅡSAP与无SAP的APACHEⅡ Ventilator-associated pneumonia in critically ill stroke patients J Crit Care. 2010 Nov 22. [Epub ahead of print]J Crit Care. 2010 Nov 22. [Epub ahead of print] • 发病率: N=111 31 pts developed pneumonia (28%)• 发病率: N=111 31 pts developed pneumonia (28%). 病原：MRSA 12/31 38 7%病原：MRSA 12/31 38.7% MSSA 7/31 22.5% 慢性肺疾患、脑卒中严重度与VAP发病率密切相关。 导致 机械通气和入住ICU的时间延长导致：机械通气和入住ICU的时间延长。 SAP常见病因常见病因 蒋小玲等 实用心脑肺血管病杂志2010,Vol(18):1011-2 [ J ]. CMAJ, 2003, 169: 1041 - 1044 1、吞咽困难和误吸——神经源性， 2、全身免疫功能下降—— 快速而持久的细胞免 疫功能抑制 引起自发性全身性细菌感染和肺炎疫功能抑制, 引起自发性全身性细菌感染和肺炎。 3 基础营养状态 Fi t 等报道在脑卒中发3、基础营养状态—— Finestone等报道在脑卒中发 生后2～3周营养不良者约可高达50%。 NICU中SAP的高危因素（N=124）NICU中SAP的高危因素（N 124） Stroke. 2003;34:975-981 SAP的风险因素（国内报道）SAP的风险因素（国内报道） 1435 t 入住NICU (2000 1 2009 12)• 1435 pts. 入住NICU (2000. 1 – 2009 .12) 1、年龄增长一岁，SAP 增加 1.113 倍。 2 糖尿病患者较非糖尿病增加 1 612倍2、糖尿病患者较非糖尿病增加 1.612倍。 3、鼻饲较非鼻饲SAP增加4.981倍。 4、使用H 受体阻滞剂SAP增加2.837倍。 5 先前使用过抗生素较未使用过的SAP增加2 6755、先前使用过抗生素较未使用过的SAP增加2.675 倍。 Neurol Res. 2011 Jun;33(5):508-13. • 6、曾行气管插管或气管切开者SAP 增加 2 980- 2 190倍2.980- 2.190倍。 • 40 %～70 %的急性卒中患者有吞咽障碍, 其中约半数有误吸的经历 大脑 小脑和其中约半数有误吸的经历。大脑、小脑和 脑干卒中都能够损害生理性吞咽。 Figure 2. Small arrows represent potential routes of colonization; the large arrow represents the route of aspiration of secretions into the lung. Adapted with permission from [13]. 蛛网膜下腔出血存在免疫功能低下蛛网膜下腔出血存在免疫功能低下 Immunodepression after aneurysmal subarachnoid hemorrhage Stroke. 2011 Jan;42(1):53-8. • N=16 pts • T-lymphopenia• T-lymphopenia Impaired lymphocytic/monocytic cytokine secretionsecretion Decreased monocyte HLA-DR expression At day 1, pts with pneumonia showed significantly lower T-cell counts and mitogen- induced interferon-γ production。 早期目标性的免疫调理可能降低肺炎的发病率。早期目标性的免疫调理可能降低肺炎的发病率 ＜ 50岁和≥50岁缺血性脑卒中患者岁 岁缺 脑卒 者 的感染发生率 (n=1217)(n=1217) SAGE-Hindawi Access to Research Stroke Research and TreatmentVolume 2011, Article ID 183256, SAP 组与对照组危险因素比较(N=136) Chinese Journal of Practical Nervous Diseases J an1 2008 ,Vol.11(1):49 急性脑卒中感染部位和病原学急性脑卒中感染部位和病原学 Stroke. 2006;37:461-465 105 例老年卒中病人发生SAP 的相关因素分析 护理研究2009 年3 月第23 卷第3 期 228例SAP的细菌培养结果228例SAP的细菌培养结果 孙世中等武警医学院学报 2011 Vol.20(1):24-26 性 菌 株• 革兰氏阴性杆菌： 158株 69.3% 肺炎克雷伯菌 30 3%肺炎克雷伯菌 30.3% 鲍曼不动杆菌 12.3% 绿脓杆菌 9 6%绿脓杆菌 9.6% • 革兰氏阳性杆菌： 金葡菌 12.3% 肺炎链球菌 7 9%肺炎链球菌 7.9% 溶血链球菌 3.9% 重型颅脑损伤VAP病原菌的分布构成比(%)重型颅脑损伤 病原菌的分布构成比( ) (N=122 例 ) Chin J Nosocomiol 2010 Vol. 20（19） 主要革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药率( %)主要革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药率( %) • 研究发现,34 %的急性卒中患者住院前已有 口咽部G-杆菌定植口咽部G-杆菌定植。 • 引起肺炎的细菌和口咽部定植菌高度一致, 提示自身菌群可能是呼吸道定植菌的主要 来源来源。 主要革兰阳性球菌对常用抗菌药物耐药率(%)主要革兰阳性球菌对常用抗菌药物耐药率(%) 有 管 管 结误吸也有可能是气管插管的结果,因为气 管插管可阻止声带的开放,干扰咳嗽,导致呼管插管 声带 开放, 扰 嗽, 致 吸道分泌物增加和口腔分泌物聚集。 SAP细菌定植 误吸和机体抵抗力减弱构SAP细菌定植、误吸和机体抵抗力减弱构 成了SAP 发病机制中的重要环节。 发现多数革兰阴性菌呈现多药耐药现象,分离率排 首位的鲍氏不动杆菌仅对亚胺培南、美罗培南、首位的鲍氏不动杆菌仅对亚胺培南、美罗培南、 头孢哌酮/ 舒巴坦、哌拉西林/ 他唑巴坦、头孢吡 肟有较好的敏感性(耐药率12 3 % 27 7 %)肟有较好的敏感性(耐药率12. 3 %～27. 7 %) 。 对常用的三代头孢及氨基糖苷类、喹诺酮类的耐 药率> 40 0 %药率> 40. 0 %。 对常用的头孢噻肟 氨曲南 氨基糖苷对常用的头孢噻肟、氨曲南、氨基糖苷 类、喹诺酮类的耐药率> 40. 0 %,可能与产 生β-内酰胺酶、外膜通透性下降及青霉素 结合蛋白位点的改变有关结合蛋白位点的改变有关。 • 肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/ 唑巴坦、头孢哌酮/ 舒巴坦、头孢吡肟、氨曲南、头孢哌酮 舒 头孢 肟 氨曲南 氨基糖苷类较敏感(耐药率0～30. 0 %) , 大肠埃希菌仅对头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/唑• 大肠埃希菌仅对头孢哌酮/ 舒巴坦、哌拉西林/ 唑 巴坦、亚胺培南、美罗培南较敏感(耐药率0～28. 0 %) 。 • 革兰阳性球菌对替考拉宁和万古霉素100 %敏感• 革兰阳性球菌对替考拉宁和万古霉素100 %敏感, 对其他抗菌药物耐药较严重。 肺炎克雷伯菌产ESBLs阳性： 45 0 %肺炎克雷伯菌产ESBLs 阳性： 45. 0 %, 大肠埃希菌产ESBLs 52. 0 %。 ESBLs是细菌对β 内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要机制ESBLs 是细菌对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要机制。 ESBLs 可通过接合、转导和转移方式在菌株间传播,具有潜在危险性。 葡萄球菌属中MRSA 占46. 4 %, MRSE 占63. 6 %。 对临床上怀疑有感染的患者,尽早作痰培养明确病原菌,对高度怀疑 多药耐药菌(MDR)感染的病例最好选用联合用药待药敏结果出来后再调多药耐药菌(MDR) 感染的病例,最好选用联合用药,待药敏结果出来后再调 整抗感染。 Van Nieumenhoven CA, Buskens E, Bergmans DC, et al. C it C M d 2004 32 (1)Crit CareMed, 2004, 32 (1) : 126 - 130 • 口咽部定植菌在VAP发病机制中起关键作 用 大部分细菌来源于口咽部常住菌[ 19 ]用。大部分细菌来源于口咽部常住菌[ 19 ] , 应用机械通气患者24 h内85%的吸气管道被 来自患者口咽部的细菌污染,并随痰等进入 下呼吸道成为肺部感染的原因之一下呼吸道,成为肺部感染的原因之 。 菌 植 致 病 主口咽部细菌定植是导致VAP发病的主要原 因做好口咽部护理 具有特别重要的意义其因,做好口咽部护理, 具有特别重要的意义,其 目的在于减少或控制口咽部细菌定植,从而 预防或减轻VAP的发生预防或减轻VAP的发生。 The Early Systemic Prophylaxis of Infection AfterThe Early Systemic Prophylaxis of Infection After Stroke Study Stroke. 2005;36:1495-1500 The Early Systemic Prophylaxis of Infection After Stroke (ESPIAS) 随机、双盲、安慰剂对照的研究:N=136 pts N=67 pts levofloxacin (500mg/100 mL/d, 3 dys) N=69 pts placebo (0.9% physiological serum) in addition to optimal care. 观察指标 : The incidence of infection at day 7 after stroke. The mortality at day 90. 结论: Prophylactic administration of levofloxacin is not better than optimal care for the prevention of infections in patients with acute strokefor the prevention of infections in patients with acute stroke. 卒中相关性肺炎与营养支持卒中相关性肺炎与营养支持 目前国内外对脑卒中患者行肠内营养支持主要采 用经鼻胃管途径。用 鼻胃管 径 有研究明与经口进食者相比, 经鼻胃管进食者 SAP的发生率显著降低。然而, 也有相反的证据率 著降低 然 , 据 表明鼻胃管喂饲更易造成误吸、反流; 经鼻空肠 管进食者理论上认为导管通过幽门进入十二指肠管进食者理论上认为导管通过幽门进入十二指肠 或空肠, 可使反流与误吸的发生率降低。 SAP的临床治疗SAP的临床治疗 入院时即评价患者的吞咽功能 存在球麻痹的患者 应留置鼻饲管• 入院时即评价患者的吞咽功能，存在球麻痹的患者，应留置鼻饲管。 • 保持口腔卫生和呼吸通畅，吸引声门下分泌物，缩短人工气道留置和 机械通气时间机械通气时间。 • 对预防性应用抗生素严格把握指征，预防机会菌感染和二重感染 • 勤洗手(医护人员、亲友 )，预防交叉感染。勤洗手(医护人员、亲友 )，预防交叉感染 • 增强营养，提高患者免疫能力。 • 培养和涂片（气管、血液和尿液），适当的抗生素治疗 • 保持良好体位和早期康复是预防治疗的一部分。 谢 谢谢 谢谢 谢谢 谢