社区获得性肺炎的检测

首都医科大学附属北京中医医院首都医科大学附属北京中医医院 社区获得性肺炎监测 ——中医证型相关 首都医科大学附属北京中医医院急诊科首都医科大学附属北京中医医院急诊科 姚卫海 背 景 • 基于北京市CDC“北京市科委关于社区获得性 肺炎监测体系与疾病负担的项目”，对临肺炎监测体系与疾病负担的项目 ，对临 床资料进行收集（东城区） 背 景背 景 西医 ™社区获得性肺炎（CAP），是指在医院外罹患 感染 实质 含 泡壁 间的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间 质）炎症。 ™CAP是威胁人类健康的重要疾病。 ™CAP面临着许多问题和挑战。 ™我国尚缺乏可靠的CAP流行病学资料。有资料 预计一年我国有250万CAP患者，超过12万人死预计 年我国有250万CAP患者，超过12万人死 于CAP。 背 景背 景 西医西医 ™合理使用抗生素是治疗CAP的关键。经验治疗。 ™病原学检查是肺炎合理使用抗生素的基础。 在分析病原学时必须与当时当地微生物流行病在分析病原学时必须与当时当地微生物流行病 学资料结合。 ™CAP病原体的构成谱与耐药情况随地区、人群、 季节等因素而不断变化，同时也与当地的诊治季节等因素而不断变化，同时也与当地的诊治 方法有关。 我院CAP病原体的构成谱？ 背 景背 景 中医中医 ™风温肺热病是肺热病与风温病的合称，是以 发热 咳嗽 胸痛等为主要临床表现的外感疾发热、咳嗽、胸痛等为主要临床表现的外感疾 病。因风温病与肺热病的临床症状相似，故合 称风温肺热病。属于中医外感热病的范畴。称风温肺热病。属于中医外感热病的范畴。 ™相当于现代医学西医的急性肺炎、支气管周 围炎和急性支气管炎等急性肺部感染性疾病围炎和急性支气管炎等急性肺部感染性疾病。 ™1986年全国热病北方协作组制定了风温肺热 病诊疗常规及标准病诊疗常规及标准。 ™1994年6月国家中医药管理局医政司颁布了 《中医病证诊断疗效标准《中医病证诊断疗效标准》 背 景背 景 治疗方法： 中医： 诊资 辨 西医： 病 学诊断 关联？？？ 四诊资料，辨证分型 辨证施治 病原学诊断 经验性抗菌药物的选择 辨证施治 评价疗效 经验性抗菌药物的选择 初始治疗后48 72小时 评价疗效初始治疗后48-72小时 对病情和诊断进行评价 随证加减必要时调整抗菌药物 背 景背 景 中医中医 解 中医常 辨证分型情 为今后制定™了解CAP中医常见辨证分型情况，为今后制定 诊疗、临床路径，提供第一手资料。 ™中西医结合治疗费用？ ™CAP中医辨证分型与其他因素关系。建立中医中医辨 分 与其 因素关系 中医 对CAP病情严重程度的评估系统。（PSI、CURB- 65） CAP常见的中医证候作为临床指导CAP常见的中医证候作为临床指导， 提高辨证的准确性？ 背 景背 景 西医病原学诊断——四诊资料，辨证分型 我们拟进行为期1年的观察，收集2011年1 月至 年 月首都医科大学附属北京中医医月至2012年1月首都医科大学附属北京中医医 院的CAP患者的临床资料（病原学、中医四诊 资料） 观察我院CAP的病原学分布情况 中资料），观察我院CAP的病原学分布情况，中 医辨证分型分布情况，探讨病原学分布与中医 证治之间的规律。 研究方法研究方法 入选标准 ： （1）西医诊断标准： 符合中华医学会呼吸病学分会《社区获得性肺炎符合中华医学会呼吸病学分会《社区获得性肺炎 诊断和治疗指南》CAP临床诊断依据。 （2）中医辨病辨证标准：（2）中医辨病辨证标准： 符合1994年国家中医药管理局医政司颁布的《中 医病证诊断疗效标准》 风温肺热病的诊断依据医病证诊断疗效标准》——风温肺热病的诊断依据、 证候分类。 （3）自愿参加本调查并签署知情同意（3）自愿参加本调查并签署知情同意书。 研究方法研究方法 西医诊断标准： ①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现 脓性痰，伴或不伴胸痛。 ②发热。 ③肺实变体征和(或)闻及湿性啰音③肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 ④WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。 ⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液。 以上①～④项中任何1项加第⑤项，并除外肺结核、肺部肿瘤、 非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性 粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 中华医学会呼吸病学分会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》 研究方法研究方法 中医辨病标准： ①以身热、咳嗽、烦渴或伴气急、胸痛为主症。 ②病重者可见壮热 颜面潮红 烦躁不安 神昏谵语 或四肢②病重者可见壮热，颜面潮红，烦躁不安，神昏谵语，或四肢 厥冷等症。 ③冬春两季较多 具有起病急 传变快 病程短的特点③冬春两季较多。具有起病急、传变快、病程短的特点。 ④血白细胞总数及中性粒细胞升高者，属细菌性感染；正常或 偏低者以病毒性感染为主偏低者以病毒性感染为主。 ⑤肺部有实变体征，或可闻及干湿性罗音。 ⑥痰直接涂片或培养可以找到病原体。 ⑦胸部X线透视或摄片 可见 侧或两侧肺叶或肺段炎性阴影⑦胸部X线透视或摄片，可见一侧或两侧肺叶或肺段炎性阴影。 国家中医药管理局医政司《中医病证诊断疗效标准》 研究方法研究方法 中医辨证标准： ①风热犯肺：身热无汗或少汗，微恶风寒，咳嗽痰少，头痛，口微渴。舌边尖红， 苔薄白，脉浮数。 ②痰热壅肺 身热烦渴 汗出 咳嗽气粗 或痰黄带血 胸闷胸痛 口渴 舌红苔②痰热壅肺：身热烦渴，汗出，咳嗽气粗，或痰黄带血，胸闷胸痛，口渴。舌红苔 黄，脉洪数或滑数。 ③肺胃热盛：身热，午后为甚，心烦懊 ，口渴多饮，咳嗽痰黄，腹满便秘。舌红， 苔黄或灰黑而燥，脉滑数。 ④热闭心包：壮热，烦躁不安，口渴不欲饮，甚则神昏谵语、痉厥或四肢厥冷。舌 绛少津，苔黄，脉弦数或沉数。绛少津，苔黄，脉弦数或沉数。 ⑤气阴两虚：身热渐退（不高），干咳痰少而粘，自汗神倦，纳少口干。舌红少苔， 脉细或细数。 ⑥邪陷正脱：呼吸短促，鼻翼煽动，面色苍白，大汗淋漓，甚则汗出如油，四肢厥 冷，紫绀，烦躁不安，身热骤降。或起病无身热，面色淡白，神志逐渐模糊。舌质 淡紫，脉细数无力，或脉微欲绝。 国家中医药管理局医政司《中医病证诊断疗效标准》 研究方法研究方法 排除标准： （1）无痰或诱导后仍无合格痰液排出者。 （2）发病前3个月有住院治疗史，本次感染不能除外医院相关 性感染者。 （3）不能和（或）无法理解和（或）执行调查方案的患者。 （4）活动性肺结核患者。（4）活动性肺结核患者。 研究方法研究方法 标本检测方法标本检测方法： 痰（新鲜痰液）——协和医院微生物室 痰标本要求：一般取晨起漱口后从气管深处咳出的痰液，盛入痰盒内送检。嘱病人 用漱口水漱口、再用清水漱口，深吸气后用力咳出深部痰，吐入无菌培养盒内，加 盖后即可送检。不易咳出的痰，使用吸痰器进行采集。 痰（冷冻痰液） 咽拭子 血 北京市CDC痰（冷冻痰液）、咽拭子、血——北京市CDC 荧光PCR方法测DNA痰（冷冻痰液） 痰液消化液 ——荧光PCR方法测DNA咽拭子 血 咽拭子采样液 血清 结 果结 果 北京中医医院2011年1月 2011年7月的成北京中医医院2011年1月—2011年7月的成 人CAP病例，选取标本留取合格，中医辨证 资料齐备的患者 共 例 平均年龄资料齐备的患者，共72例。平均年龄 59±20岁。 性别 46% 男性 女性 54% 结 果结 果 60%的患者存在基础疾病 ™心脏疾病是最常见的基础疾病(34.7%) ™其次为肺部基础疾病(29 2%)™其次为肺部基础疾病(29.2%)。 无基础疾病 （例） 存在基础疾病（例） 心 肺 其他心 肺 其他 29 25 21 17 结 果结 果 我院CAP痰培养的病原学分布我院CAP痰培养的病原学分布 单纯肺炎链球菌1% 27% 1% 单纯肺炎链球菌 单纯流感嗜血杆菌 肺炎链球菌+流感嗜血杆菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 酵母菌 白念珠菌 4% 1% 65% 白 珠菌 烟曲霉 阴性 1% 结 果结 果 肺炎链球菌 诊断方法 标本 阳性例数 阳性率 P C R 痰 56 83.3% 咽拭子 36 52.9% 检 测 咽拭子 36 52.9% 血清 1 1.5% PCR方法对肺炎链球菌的不同标本的检出率： 其中痰检出率最高，咽拭子其次，血清检出率最差。 符合流行病学规律。符合流行病学规律。 结 果结 果 流感嗜血杆菌 诊断方法 标本 阳性例数 阳性率 P C R 痰 45 66.7% 咽拭子 24 35 3%R 检 测 咽拭子 24 35.3% 血清 1 1.5% PCR方法对流血嗜血杆菌的不同标本的检出率PCR方法对流血嗜血杆菌的不同标本的检出率： 其中痰检出率最高，咽拭子其次，血清检出率最差。 符合流行病学规律符合流行病学规律。 结 果结 果 我院CAP的中医证候分布我院CAP的中医证候分布 0% 7% 0% 风热犯肺 33%7% 0% 风热犯肺 痰热壅肺 肺胃热盛 53% 热闭心包 气阴两虚 邪陷正脱53% 邪陷正脱 结 果结 果 痰培 养 单纯 单纯 肺炎链球菌 + 酵 母 白念 烟 曲 阴 总 中医 养 辨证 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 流感嗜血杆菌 母 菌 珠菌 曲 霉 性 数 风热犯肺 0 4 0 0 0 0 20 24风热犯肺 0 4 0 0 0 0 20 24 痰热壅肺 1 11 1 2 1 1 20 37应用SAS 8.1统计软件分析结果：P>0.05 肺胃热盛 0 2 0 1 0 0 2 5中医不同证型与痰培养所示病原体分布无统计学差异。 热闭心包 0 0 0 0 0 0 0 0 气阴两虚 0 2 0 0 0 0 4 6 邪陷正脱 0 0 0 0 0 0 0 0邪陷正脱 0 0 0 0 0 0 0 0 总数 1 19 1 3 1 1 46 72 结 果结 果 咽拭 子 肺炎 流感 阴子 中医辨证 肺炎 链球菌 流感 嗜血杆菌 阴 性 风热犯肺 14 13 5应用SAS 8.1统计软件分析结果：P>0.05 痰热壅肺 17 10 14中医不同证型与咽拭子PCR检测所示病原体分布无统计学差异。 肺胃热盛 2 2 3 热闭心包 0 0 0热闭心包 0 0 0 气阴两虚 3 1 2气阴两虚 3 1 2 邪陷正脱 0 0 0 结 果结 果 不同证型与病原体分布无统计学差异不同证型与病原体分布无统计学差异。 ™样本量较小，随着监测的开展，样本量逐渐扩 大，继续尝试寻找病原体与中医证型的规律 ™的确不存在相关性，说明不同的病原微生物检™的确不存在相关性，说明不同的病原微生物检 测结果不能全面反映CAP中医证候的特点。 结 果结 果 临床 证候临床 表现 证候 特点 证 我们观察到不同病原体肺炎临床表现有所不同，但病 原微生物检测结果仅仅反映了某些证候特点，但某方面证 候的差异并不足以决定它的“证” 因为证候只是 组相候的差异并不足以决定它的“证”，因为证候只是一组相 互关联的症状的组合，而每一个证又是具体证候的集合， “证” 是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括，包 括了病变部位、原因、性质及邪正关系，反映出疾病发展 过程中某一阶段病理变化的本质。因而，不同病原体肺炎 仅能反映部分证候特征，但不能影响证候分类。仅能反映部分证候特征，但不能影响证候分类 结 果结 果 ™最常见的证型为痰热壅肺证（53%） ™其次是风热犯肺证（33%） ™叶天士在《外感温热篇》中指出：“温邪上受，首先犯肺，逆 传心包。” ™机体正气不足，营不内守，卫不御外，抗病能力低下，暴感风 热之邪而发。其感染途径是从口鼻而入，先犯上二焦肺卫，首当 其冲，“肺主气属卫”，多属风热犯肺之证。 ™若病势不解，则卫气之邪入里而达气分，肺气壅塞，出现高热 烦渴、咳喘胸痛、咯痰带血等痰热壅肺之证，但病变重点始终在 肺。 结 果结 果 风热犯肺 痰热壅肺 肺胃热盛 热闭心包 气阴两虚 邪陷正脱 青年（16-45） 11 9 0 0 0 0 中年（45-65） 8 7 2 0 0 0中年（45 65） 8 7 2 0 0 0 老年（65以上） 5 22 3 0 5 0 青年阶段主要证型：风热犯肺（55%）、痰热壅肺（45%） 中年阶段主要证型：风热犯肺（47%）、痰热壅肺（41%）、肺胃热盛（12%） 老年阶段主要证型：风热犯肺（14%）、痰热壅肺（63%）、气阴两虚（14%） 肺胃热盛（9%）肺胃热盛（9%） 结 果结 果 25 15 20 青年 10 15 青年 中年 老年 0 5 风热犯肺 肺胃热盛 气阴两虚 应用SAS 8.1统计软件分析结果： P＜0 01 不同年龄与证型分布存在统计学差异0风热犯肺 肺胃热盛 气阴两虚痰热壅肺 热闭心包 邪陷正脱P＜0.01，不同年龄与证型分布存在统计学差异。 风热犯肺 痰热壅肺 肺胃热盛 热闭心包 气阴两虚 邪陷正脱 青年（16-45） 11 9 0 0 0 0 中年（45 65） 8 7 2 0 0 0中年（45-65） 8 7 2 0 0 0 老年（65以上） 5 22 3 0 5 0 结 果 1 在我院就诊的CAP以卫 气分病变占多数1、在我院就诊的CAP以卫、气分病变占多数。 风热犯肺——正气不足，营不内守，卫不御外，抗 病能力 暴感 热 发 其感染途病能力低下，暴感风热之邪而发。其感染途径是从 口鼻而入，先犯上二焦肺卫，首当其冲，“肺主气 属卫”属卫 。 痰热壅肺——病势不解，则卫气之邪入里而达气分， 肺气壅塞 发为痰热壅肺之证 但病变重点始终在肺气壅塞，发为痰热壅肺之证，但病变重点始终在 肺。 肺胃热盛 若 胜 气 病情发展肺胃热盛——若正不胜邪，必邪气深入，病情发展， 顺传于肺胃，发为肺胃热盛之证；气分 结 果结 果 2、老年患者以痰热壅肺证为主，还可 能出现气阴两虚证。 “年 十 阴气自半 起居衰矣 ”“年四十，阴气自半，起居衰矣。” 入里快。 症状隐蔽 发现迟 就诊晚 邪热入症状隐蔽，发现迟、就诊晚，邪热入 里。 风温热邪 邪热伤阴 久羁不解 易风温热邪，邪热伤阴，久羁不解，易 深入下焦，下竭肝肾，导致真阴欲竭， 气阴两伤气阴两伤。 今后工作今后 作 随着监测工作的继续开展，样本量的增加： ™继续寻找CAP痰培养的病原学与中医证候分布规 律；律； ™继续寻找不同年龄、基础病与证型分布的规律； ™探讨 致病菌 中医证型与发病节气之间的关™探讨CAP致病菌、中医证型与发病节气之间的关 联性； ™探讨CAP发病后就诊时间与中医证型的关联性。 探讨疾病的传变规律。 ™和其他同时期行CAP监测的综合性医院进行相关 数据比较分析 谢 谢！谢 谢！ 首都医科大学附属北京中医医院急诊科