脑动脉狭窄的筛查及治疗策略

null脑动脉狭窄的筛查及治疗策略 脑动脉狭窄的筛查及治疗策略 北京天坛医院神经内科 中国卒中杂志编辑部 王桂红主要内容主要内容背景 缺血性脑血管病的亚型分类 脑动脉狭窄的诊断思路 动脉狭窄的治疗策略背景背景在美国，卒中是位于心脏疾病和肿瘤之后的第3位死亡原因（每年16 4 0 0 0人）； 每年约有100万例卒中事件发生，包括50万例初发卒中，20万例复发性卒中和24万例TIA。 在所有导致卒中的原因中动脉粥样硬化占1/3。 大约50%的卒中发生在颈动脉支配区 年卒中危险度年卒中危险度症状性CS： 在70%～90%的患者第1年卒中危险度为11%，颈动脉狭窄≥90%则为35%。 70%～99%的患者2年内同侧卒中的危险度为26%。 次全闭塞的患者卒中再发 的风险反而较低，从5年内发生8%到1年内发生11%不等。从第2年到第3年，同侧卒中发生的比例每年下降3% null无症状颈动脉狭窄患者 每年卒中危险度低于有症状的患者 狭窄程度＜60%，每年卒中危险度＜ 1%， 狭窄程度＞6 0% 2.4%TOAST卒中亚型分类TOAST卒中亚型分类方案心源性卒中（Cardio-embolism stroke, CE） 大动脉源性卒中 （Large-artery atherosclerosis stroke, LA) 小动脉闭塞性卒中[Small-artery occlusion stroke （lacune）, SA] 其他原因的卒中(stroke of other determined etiology) 不明原因的卒中(stroke of undeternined etiology) null颈动脉系统： 椎基底动脉系统： 颈总动脉 颈内动脉 颈外动脉 大脑前动脉 大脑中动脉 椎动脉 基底动脉 双侧大脑后动脉 nullAngiogram - Embolism – Infarction Angiogram - Embolism – Infarction LA源性病因诊断LA源性病因诊断标准 临床表现包括脑皮层受损的症状（失语、忽视、运动 功能受限等）或脑干或小脑功能受损。 病史中出现同一血管领域的多次TIA发作（TIAs） 查体血管杂音、脉搏减弱等有助于临床诊断。 脑CT或MRI检查发现皮层或小脑损伤，或脑干、皮层 下的损伤大于1.5cm可考虑为潜在的大动脉粥样硬化起 源的卒中。 US、TCD、MRA或DSA检查发现相关颅 内或颅外动脉及其皮层分支>50%的狭窄或闭塞为确定 性证据。LA性病因诊断LA性病因诊断诊断应排除心源性栓塞的潜在原因。 假如血管检查发现相关颅内或颅外动脉正常或轻度改变，不能诊断为大动脉源性的卒中。 颅内外大动脉狭窄的发生部位 （171例DSA确定的脑动脉狭窄的总结）颅内外大动脉狭窄的发生部位 （171例DSA确定的脑动脉狭窄的总结）王桂红,王拥军，姜卫剑等。缺血性脑血管病患者脑动脉狭窄的分布特征,. 中华老年心脑血管疾病杂志 2003;5:315-317颅外动脉狭 窄好发部位 ICA: 36.84% VA: 30.41% SA: 15.79% ECA: 6.43% CCA: 5.26% null 颅内动脉狭窄好发部位 MCA: 39.18% I-ICA: 33.33% I-VA: 13.45% ACA: 9.94% BA: 6.43% PCA: 4.67% 王桂红,王拥军等. 中华老年心脑血管疾病杂志 2003;5:315-317 null大脑中动脉狭窄null椎动脉狭窄致脑干梗死null基底动脉狭窄致脑干梗死脑动脉狭窄的诊断流程脑动脉狭窄的诊断流程CT\MR临床表现-1临床表现-1 所有缺血性脑血管病病人都应怀疑有 脑动脉狭窄所致脑血管狭窄 尤其是血流动力学TIA：脑动脉狭窄的重要信号null临床旁证： 病史中有导致全身血压下降的佐证 病史中有腹泻、呕吐、大汗导致脱水的佐证 手术史 由坐位或卧位变为直立位时起病 血管查体-2血管查体-2 双侧脉搏是否对称？ 双侧血压是否对称？ 颈部动脉听诊是否有杂音？ nullnull颈部血管杂音颈部血管杂音1 无症状性颈动脉血管杂音的患者较症状性颈动脉 狭窄更为常见。 2 45～80岁的人群中有4%～5%的患者可以听到血管杂音 3 当颈动脉狭窄≥75%时大部分可听到血管杂音 4 如果狭窄严重引起血流缓慢时杂音可消失 因此颈部血管杂音对于鉴别严重颈动脉狭窄既非特异，也非敏感。 nullnullnullnull脑结构检查脑结构检查CT MRI分水岭梗死分水岭梗死皮层下型分水岭梗死null A B血管超声及影像学检查-3血管超声及影像学检查-31 血管超声检查： 颅内血管： TCD 　 颅外血管：血管超声 MR血管成像（MRA）及CT血管成像（CTA） 脑血管造影（DSA)nullUS：颈动脉双功能超声利用频谱多普勒、彩色血流、B超（灰度等 级）评估从主动脉弓起始部位到入颅前的颈动脉。 频谱多普勒血流速度。 彩色编码和能量多 普勒成像有助于颈动脉扭曲患者狭窄程度的判断，也可检查次全闭塞和血管钙化的残余血流， 但无法获取频谱角度校正的血流速度 B型超声可为更加聚焦的多普勒检查提供狭窄位点，直接评估横断面狭窄、并提供与卒中相关的斑 块形态的信息，包括表面不规则、溃疡、无回声。 B型超声也可以用来测量内-中膜厚度，内-中 膜厚度可能是全身动脉粥样硬化和心血管危险。nullnull正 常 颈 内 动 脉nullICA均质、强 回 声 斑 块 null颈动脉球部扁平斑块 不均质nullCCA规则、扁平型、等回声nullICA 狭 窄nullTCD检测的血管及部位TCD检测的血管及部位null脑动脉正常频谱 TCDnull 节段性血狭窄流速度异常 狭窄近段流速正常或下降，血管阻力增加（PI↑） 狭窄段流速增加， 远段流速下降 频谱形态异常 频窗消失；涡流或湍流 声频异常： 粗糙，血管杂音 脑动脉狭窄频谱 TCDnull不同程度的脑动脉狭窄频谱 TCD 颅内动脉狭窄的血流速度的诊断标准（>40y) 颅内动脉狭窄的血流速度的诊断标准（>40y)nullCase 1 BA狭窄nullCase 2 MCA 狭窄nullUS: 评估颈动脉狭窄部位、程度、斑块性质 TCD：侧支循环开放程度 前交通动脉的开放 后交通动脉的开放 颅内外循环的开放 软脑膜动脉的代偿 前后循环的代偿Case 3 颅外ICA闭塞null男性，62岁， 突发言语不 能及右肢偏瘫CDFIT2MRAnull磁共振血管成像（ MRA）磁共振血管成像（ MRA）MRA可以检查颈动脉双功能超声无法测定的胸内和颅内病变。新的重建计算方法、以及MRA造影剂的广泛使用提高了影像检查的速度和增强MRA的一致性。 MRA的优点是避免了肾毒性造影剂和电 离辐射。 MRA技术可以描述斑块的性质，包括纤 维帽厚度和破裂、斑块内脂质含量和出血。目前正在研究利用MRA评估血流形式和管壁动力学 缺点是对于幽闭恐惧、心律失常、置入 除颤器后及肥胖的患者无法进行检查，容易将次全闭塞诊断成完全闭塞，对运动伪差后颈动脉狭窄过度评估。 联合颈动脉双功能超声的方法 可以提高与DSA检查的一致性（联合方法的敏 感度为96%，特异度为80%） nullLVA 内径：2.5mm RVA内径：3.2mmnullnullCase4 基底动脉狭窄致脑干梗死nullCT血管成像（CT A）nullCTA可以进行纵向颈动脉显 像，并同时评估颅内血管。 观察主动脉弓或高位分叉部位的病理学，对次 全闭塞和完全闭塞的鉴别较可靠 可以对有心 律失常、瓣膜性心脏病、心肌病的患者进行评 估。 因为CTA依靠狭窄血管腔的造影剂充盈 判断狭窄，故不易受湍流和动脉过度扭曲的影响。 CTA对钙化非常敏感，但在评估斑块的易 损性方面，较颈动脉双功能超声和MRA差。 与颈动脉双功能超声相比，CTA对重度病变的特异性更高。CTA较增强MRA可靠性低，CTA诊断70%以上颈动脉狭窄的敏感度和特异度分别为85%～95%和93%～98% 缺点是有离子辐射，及使用有潜在肾毒性的造影剂。CTA优点脑血管造影（DSA）脑血管造影（DSA）血管造影的目的是确定主动脉弓的类型、大血管的形态、主动脉弓和大血管的扭曲和动脉粥样硬化性病变的存在，尤其适用于颅内狭窄、动脉瘤、动静脉畸形、侧支循环开放等患者 尽管血管造影在评估狭窄严重程度和钙化时更有优势，但斑块形态的效果较差。在 一项研究中，血管造影诊断组织学证实的斑块溃疡，敏感度为46%,特异度为74%，阳性预测 值为72% 颅内外大动脉狭窄的发生部位颅内外大动脉狭窄的发生部位颅外动脉狭 窄好发部位 ICA: 36.84% VA: 30.41% SA: 15.79% ECA: 6.43% CCA: 5.26% null大脑中动脉狭窄null并发 症：包括穿刺点损伤、血肿、造影剂性肾病、过敏反应及动脉粥样硬化性栓塞。 卒中的发生率 对于症状性 脑动脉狭窄的患者，诊断性脑血管造影发生 卒中的风险是0.5%～5.7%，发生TIA的风险是0.6%～6.8%。 无症状的患者（ACAS试验中），血 管造影后卒中危险度为1.2% 脑动脉狭窄的治疗脑动脉狭窄的治疗内科治疗-1内科治疗-1 危险因素的干预 对于严重颈动脉狭窄患者，但无论是否行颈动脉重建治疗，推荐对心血管危险因素进行干预及内科治疗以限制动脉粥样硬化的进展并降低临床事件null药物治疗-2药物治疗-2主要是抗血小板药物 1 对于有一个或 多个动脉粥样硬化危险因素的无症状性颈动脉病变的患者，抗血小板治疗用于心血管病的一级预防。 2 对于有症状的颈动脉病变的患者（近期TIA或轻微的脑血管病），大量有关卒中预防的研究均推荐使用抗血小板治疗。 阿司匹林阿司匹林随 机研究结果显示，狭窄程度<50%的症状性颈动脉狭窄患者及狭窄程度<60%的无症状患者，阿司匹林的疗效优于CEA。 小剂量阿司匹林（81-325mg/d）优于大剂量的阿司匹林有益（650-1300mg/d） 推荐预防剂量：75-150mg/d双嘧达莫双嘧达莫双嘧达莫不推荐用于心血管疾病或卒中的一级预防。 2个试验支持双嘧达莫在卒中二级预防的作用 推荐剂量: 噻氯匹定类药物噻氯匹定类药物噻氯匹定和氯吡格雷对心血管病的一级预防作用尚待评估。 噻氯匹定在加拿大－美国噻氯匹定研究（CATS）中被用于卒中后的二级预防 氯吡格雷因其安全性和1次/d的口服剂量，较大程度地取代了噻氯匹定 阿司匹林和氯吡格雷在卒中的二级预防作用相当，但两药联用可增加严重出血的风险，其效果并不优于任一单独用药抗血小板治疗失败抗血小板治疗失败抗血小板治疗失败 即使应用抗血小板剂，缺血事件仍有复发 一种方法是加用华法林治疗 联合应用阿司匹林加氯吡格雷这二种药物 在某些病例，三种药物联合治疗如阿司匹林、氯吡格雷联用阿司匹林/双嘧达莫、西洛他唑或华法林中任何一个是合适的。 上述的方法均未经临床试验证明，且可能会增加出血的危险。华法林华法林如果没有禁忌证，推荐使用华法林对有心房颤动的卒中患者进行一级和二级预防。 对于没有心源性卒中的的颈动脉疾病患者，抗血小板治疗优于华法林。药物治疗-3药物治疗-3国家胆固醇教育（NCEP）指南推荐对于有TIA、卒中病史及颈动脉狭窄大于50％的患者使用他汀。 美国卒中协会（ASA）也推荐对有缺血性TIA或卒中的患者使用他汀。降脂药物ACEI--ARBACEI--ARB心脏预后和预防评估（HOPE）试验结果表明雷米普利（10mg/d ）可降低5年卒中发生率32％。 氯沙坦减少终点事件（LIFE）试验证实，氯沙坦与阿替洛尔在达到相同程度降压效果时，氯沙坦降低了心血管事件13%和卒中事件25% ACEI和ARBs除降血压外，还有抑制血管紧张素Ⅱ介导的血管收缩和血管平滑细胞增值、改善内皮功能、提高纤维蛋白溶解等作用而发挥作用。颈动脉内膜切除术（CEA）颈动脉内膜切除术（CEA）首例CEA于1953年成功施行 80年代后期及90 年代早期，在动脉粥样硬化性颈动脉狭窄患者中，有6个随机临床试验证实了CEA合并应用阿司匹林较单用阿司匹林在预防卒中方面更有效。CEA是目前标准化的的血管重建治疗措施 随机研究发现：CEA术后死亡率为1.1%，卒中或死亡率为7.1%。CEA术后5年，狭窄程度为70%～99%的患者同侧卒中相对危险度下降48%，狭窄程度为50%～69%的患者下降28%，狭窄程度小于50%者无获益nullCEA适应证： AHA指南建议： 有症状性颈动脉狭窄患者，如围手术期卒中或死亡风险＜6%，狭窄程度为50%～99%时施行CEA 对于无症状者，如围手术期卒中或死亡风险＜3%，狭窄程度在60%～99%的患者行CEA CEA适用于40～75岁且至少有5年预期寿命的患者nullCEA禁忌证 ： 1998年AHA专家小组一致建议， 当无症状性颈动脉狭窄患者围手术期卒中或死亡的预期风险＞3%，症状性颈动脉狭窄患者＞6%，且再次行CEA的风险＞10%时，应使用阿司匹林和危险因素控制代替CEACEACEA的并发症CEA的并发症心血管并发症（血管迷走神经、血管减压 反应、MI） 神经系统并发症（卒中、过度灌注综合征、颅内出血、癫 痫发作、颅神经损伤） 伤口问题（感染、血肿） 颈动脉损伤（夹层、血栓形成和再狭窄 死亡 颈动脉支架成形术（CAS）颈动脉支架成形术（CAS）1979年，球囊血管成形术首次应用于颈动脉狭窄的治疗 1989年，首个球囊扩张支架在颈动脉中成功应用，但这种支架容易受外力压迫，术后30d，有超过10%的患者发生了主要不良事件。之后，随 着自膨胀式Wallstent型支架及其后的自膨胀式镍钛合金支架的使用，支架变形的问题得到了解决 栓子保护装置（EPD）捕获并移除介入过程中产生的栓子碎屑,CAS已成为CEA的一个合理的替代疗法nullCAS的随机试验结果CAS的随机试验结果 SAPPHIRE是惟一一项在高危患者中对使用E PD的CAS和CEA进行比较的随机临床试验 CAS技术成功率达95.6％。CAS后30d内患者心肌梗死、卒中和死亡率为4.8％，CEA术后为9.8％（P =0.09）CAS适应证CAS适应证CAS较CEA有更小的创伤性，SAPPHIRE研究结果显示CAS应用于症状性 动脉狭窄大于50%、无症状颈动脉狭窄大于 80%的高危患者时具有潜在的安全性优势。 医疗保险和医疗服务中心（CMS）报销标准只适合在有资格的机构及医师在使用 FDA批准的支架和EPDs治疗患者时，且患者为症状性颈动脉狭窄大于70%的高危患者nullCAS并发症nullCAS禁忌证 临床决策 临床决策选择药物治疗还是血管重建术 应该依据卒中发生风险的以及血管重建术本身所致风险充分评估。 无论是否选择血管重建术，应该给所有的患者最 佳药物治疗，包括动脉粥样硬化危险因素的纠正和抗血小板治疗。 null单纯药物治疗应该给予那些手术风险性 大于获益的患者，这部分患者包括药物治疗低风险的患者 症状性狭窄＜50％； 无症状性狭 窄＜60％） 一些手术相关的卒中或死亡高风险的患者 血管重建术(指南推荐) 症状性狭窄≥50％及无症状性狭窄≥60％的 患者 可接受的手术风险性为症状性狭窄＜6％ 无症状性狭窄＜3％欢迎与我联系：欢迎与我联系：中国卒中杂志投稿信箱 china_stroke2006@yahoo.com.cn 电话：67060709 专家门诊时间：专业：脑血管病 出诊时间：周三上午 guihongw@126.com 电话：67060709