2011英国成人原发性高血压管理指南介绍

94 ●指南导读 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2011年第3卷第5期 2011英国成人原发性高血压管理指南介绍 郭艺芳，张靖（河北省人民医院 老年心脏科，石家庄 050051） 英国国家健康与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE） 所制订并颁布的高血压管理指南始终是国际上最 受关注的指南性文件之一。该指南对于高血压筛 查、诊断、评估、治疗与综合管理的推荐建议有 很多独到之处，并常与美国和欧洲相应的指南文 件有明显差别。充分了解NICE高血压指南对于认 识高血压的研究现状、更好地做好我国高血压的 防治工作具有一定意义。2011年8月24日，NICE联 合英国高血压学会（British Hypertension Society， BHS）对2006年高血压诊疗指南进行了更新[1]， 现简要介绍如下。 在高血压的规范化测量与筛查方面，NICE 指南强调需要对相关医务人员进行血压测量的专 业技能培训，并定期进行考核。测量血压前需检 查桡动脉或肱动脉节律是否规整。由于心律不齐 （如心房颤动）时应用自动血压测量仪所测得结 果可能不准确，此时应采用手动测量。需定期对 血压仪进行校验，保证所使用仪器符合计量标 准。测量血压时应使患者处于轻松、舒适、安静 的环境下，并嘱其取端坐位，支撑并伸展上肢。 应用自动化血压监测设备时，应确保设备正常工 作且袖带大小与被测量者手臂周径相匹配。初诊 高血压病患者应同时测量双上肢血压，若两侧血 压平均差值＞20 mm Hg，应重复测量一次；若重 复测量结果仍如此，以后测量血压时应取其较高 的一侧。具有体位性低血压症状的患者，应同时 测量仰卧位、坐位和站位（站立时间不短于1分 钟）血压。若患者站位血压较卧位或坐位收缩压 下降≥20 mm Hg，在以后测量时应注意监测站位 血压。诊室血压≥140/90 mm Hg时应重复测量。 若再次测量血压数值与第一次有显著差异，则应 进行第三次测量，取后两次测量结果中较低值作 为诊室血压。若患者血压≥140/90 mm Hg，应行 24小时动态血压监测（ABPM）以进一步证实高血 压的诊断。不能耐受24小时ABPM者，应行家庭血 压监测（HBPM）。若患者血压严重升高应立即给 予降压药物治疗，不必等待ABPM或HBPM结果。 在等待高血压确诊期间，可以检查患者是否存在 靶器官损害（如左心室肥厚、慢性肾病以及高血 压视网膜病变等）并进行心血管风险评估。若排 除高血压诊断但患者存在靶器官损害证据（如左 心室肥厚和蛋白尿等），应进一步查明其靶器官 损害原因。若排除高血压的诊断，应建议患者至少每 5年测量一次血压。若其血压水平接近140/90 mm Hg， 应进一步增加监测频度。进行24小时ABPM前应 调整设备参数，以确保在患者觉醒期间（如8:00 至22:00）每小时至少进行2次测量。可将24小时 ABPM的血压均值作为高血压的诊断依据。应用 HBPM诊断高血压时，需连续监测至少4天（最好 连续监测7天），每日早晚各测量1次，且每次测 量时应在间隔至少1分钟后重复检测坐位血压。弃 除首日测量数值，取其他所有测量数据的平均值 作为诊断高血压的依据。 在高血压的治疗方面，NICE指南的主要推荐 建议如下：若患者有如下情况应在第一时间转由 高血压专家诊治：（1）急进性高血压，血压＞ 180/110 mm Hg，同时伴有视乳头水肿或视网膜出 通讯作者：郭艺芳，Email: guoyifang@medmail.com.cn 95 ●指南导读 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2011年第3卷第5期 血。（2）可疑嗜铬细胞瘤（血压剧烈波动或体位 性低血压、头痛、心悸、面色苍白、出汗等）。 当患者存在继发性高血压的症状与体征时，应考 虑转由高血压专家进一步诊治。对于确诊高血压 的患者，需对其进行正式的心血管风险评估，并 据此与患者本人商讨降压治疗以及干预其他可控 性心血管危险因素的方法。根据NICE血脂异常治 疗指南所推荐的方法进行心血管风险评估。 所有确诊高血压者应进行以下检查：（1）尿 液检验（包括尿蛋白/肌酐比值及尿潜血）；（2） 血液检验（包括血糖、电解质、肌酐、估计肾小 球滤过率、血浆总胆固醇以及高密度脂蛋白胆固 醇等）；（3）行眼底检查以明确有无视网膜病 变；（4）12导联体心电图检查。 年龄＜80岁的1级高血压患者若伴有以下1种 或多种情况应启动降压药物治疗：（1）靶器官损 害；（2）确诊心血管疾病；（3）肾病；（4） 糖尿病；（5）10年心血管病风险≥20%。任何年 龄的2级高血压患者均应接受降压药物治疗。无 靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病证据且 年龄＜40岁的1级高血压患者，应进一步排除继 发性高血压并查找亚临床型靶器官损害的证据。 依照诊室血压监测患者降压治疗的效果。若患者 存在“白大衣效应”（即诊室血压较日间ABPM 或HBPM平均值高出20/10 mm Hg以上），需以诊 室血压为基础并结合ABPM或HBPM检测值评估 患者降压治疗效果。年龄＜80岁的患者降压治疗 目标值为诊室血压＜140/90 mm Hg。年龄≥80岁 的高龄老年高血压患者降压治疗目标值为诊室血 压＜150/90 mm Hg。需用ABPM及HBPM评估降压 治疗效果的患者（如存在“白大衣效应”者）， 其降压治疗目标值为觉醒时血压＜135/85 mm Hg （年龄＜80岁）或＜145/85 mm Hg（年龄≥80 岁）。 合理饮食与适量运动具有明确的降压作用， 应采用各种形式指导患者改善生活方式。放松疗 法有助于降低血压且一些学者建议将其作为降压 治疗的部分措施，但本指南暂不推荐将其用于高 血压患者的常规治疗。常规了解患者的饮酒情 况，过量饮酒者应减少饮酒量，这有助于降低血 压并对心血管系统具有多种有益影响。避免患者 过多饮用咖啡以及其他富含咖啡因的食物。减少 食盐摄入量有助于血压下降，建议患者严格控制 食盐摄入量或使用盐替代品。不建议将补充钙、 镁、钾作为降压治疗的措施。建议并指导吸烟的 患者戒烟。通过有组织的团队形式帮助患者改善 生活方式。 条件允许时，应尽可能选用每日服用1次的 长效降压药物。使用非专利降压药物有助于降低 治疗费用。对单纯收缩期高血压患者（收缩压≥ 160 mm Hg）应采用与收缩压和舒张压均增高的 患者相同的治疗措施。对年龄≥80岁的高龄老年 患者，应给予与55～80岁患者相同的降压药物治 疗。参照NICE妊娠期高血压指南对妊娠期高血压 患者进行治疗。年龄≤55岁的高血压患者应首选 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素 Ⅱ受体阻滞剂（ARB）治疗。若患者因咳嗽等原 因不能耐受ACEI治疗则改用ARB治疗。不宜联合 应用ACEI与ARB进行降压治疗。对于年龄＞55岁 的高血压患者以及任何年龄的非洲黑人或加勒比 人，应将钙通道阻滞剂（CCB）作为首选降压药 物。若因水肿等原因不能耐受CCB、或合并有心 力衰竭或具有心力衰竭高危因素，应将噻嗪类利 尿剂作为首选药物。若首选或换用利尿剂治疗， 应优先考虑噻嗪样利尿剂（如氯噻酮12.5～25.0 mg 1次/日、吲达帕胺1.5/2.5 mg 1次/日），而非噻嗪 类利尿剂（如苄氟噻嗪、氢氯噻嗪）。若患者目 前正在应用噻嗪类利尿剂（如苄氟噻嗪、氢氯噻 嗪）治疗且血压控制良好，可继续应用此类药物 治疗。不推荐将β受体阻滞剂作为一线降压药物， 但此类药物可考虑用于年轻患者，特别是不适于 ACEI/ARB治疗者、孕妇以及高交感神经张力者。 若患者正在应用β受体阻滞剂但需要联合第二种降 压药物时，应首选CCB类药物，而不宜选用噻嗪 类利尿剂，因为后一种联合用药方式会大大增加 新发糖尿病的风险。如经单药治疗后血压不能达 标，应联合应第2种药物。单用ACEI/ARB类药物 降压效果不理想时，应首先加用CCB类药物联合 96 ●指南导读 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2011年第3卷第5期 治疗。若严重水肿等原因不能耐受CCB治疗或合 并有心力衰竭或具有心力衰竭高危因素时可将噻 嗪样利尿剂作为第2种药物。非洲黑人或加勒比裔 高血压患者，应首选ARB联合CCB，而非ACEI联 合CCB治疗。在联用第3种药物降压治疗前，需确 认前两种药物是最佳联合方案且已达到最佳剂量 或最大耐受剂量。若确需联用3种降压药物治疗， 首选ACEI（或ARB）+CCB+噻嗪类利尿剂。联合 应用最大耐受剂量的ACEI（或ARB）+CCB+利尿 剂治疗后诊室血压仍持续高于140/90 mm Hg者被 视为顽固性（或称难治性）高血压，此时应考虑 联用第4种降压药物和（或）进一步咨询高血压专 家意见。因顽固性高血压而需应用第4种降压药物 治疗时：（1）若血钾≤4.5mmol/L，可给予小剂 量螺内酯（25 mg 1次/日）治疗。对于估算的肾小 球滤过率降低者需警惕高血钾的风险；（2）若血 钾＞4.5 mmol/L，可给予大剂量噻嗪类利尿剂治 疗。若因顽固性高血压而需强化利尿剂治疗时， 最初的1个月内需密切监测血钠、血钾和肾功能， 之后视情况定期复诊。若患者不能耐受强化利尿 剂治疗、或存在利尿剂治疗的禁忌证、或用药后 疗效不佳时，可考虑将α或β受体阻滞剂作为第4种 药物。若应用4种药物治疗、且已达到最佳剂量或 最大耐受剂量而血压仍未能达标时，应进一步咨 询高血压专家意见。向患者介绍所需降压药物的 优点及可能发生的不良反应，以便协助患者做出 选择。不同患者对待自身疾病的态度以及治疗经 验均有所不用，应为其提供相互讨论、交流的机 会。每年度对患者血压监测记录进行总结评估， 了解患者的生活方式状况、症状及用药情况并为 其提供必要的指导帮助。 此外，新版NICE高血压指南还对如何提高患 者的治疗依从性、加强高血压患者多重心血管危 险因素的综合管理、重视患者随访和预后评估等 方面作出了针对性的建议。 NICE高血压指南具有较好的科学性与实用 性，对于我国高血压防治工作具有一定参考价 值。然而，由于该指南是针对英国以及相关地区 的高血压患者而制定的，与我国高血压的流行病 学特征和防控形势存在许多差异，因此在我国的 日常临床实践中，仍应以我国现行的高血压防治 指南[2]为依据开展工作。 参考文献 [1] National Institute for Health and Clinical Excellence. Hypertension: The cl inical management of primary hypertension in adults[OL]. http://www.nice.org.uk/nicemedia/ live/13561/56008/56008.pdf. [2] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南 2010[J]. 中国医学前沿杂志 (电子版), 2011, 3(5): 42-93. 收稿日期：2011-08-20