头痛诊断及鉴别.

nullnullGeneral StatisticsGeneral Statistics仅次于背痛的第二位的主诉。 “每个人” 都患过头痛。 美国每年急诊8千万患者。 History: Questions to askHistory: Questions to ask疼痛的特征 起病方式 停止的方式 起病时间 缓解因素 诱发因素History: Questions to askHistory: Questions to ask治疗 频率 持续时间 相关症状 家族史 Overall ApproachOverall Approach主诉: 头痛头痛警惕症状 病史和体检—恶性头痛的证据原发性头痛诊断 确诊或除外继发性头痛治疗原发性头痛NOYESYESNO考虑继发性头痛Red Flags on headacheRed Flags on headache 突然发作 “首次” 头痛 年龄 >55 years 用力时头痛 严重的头痛Red Flags on headacheRed Flags on headache 频率和严重程度增加 伴随癫痫 神经科查体异常 内科查体:高热神经科查体神经科查体步态 生命体征 眼底 面纹 头颈结构 深反射 病理征 肌力内科查体内科查体生命体征：T BP R 头面：外伤 杂音 压痛 眼：结膜 角膜 瞳孔 眼底 耳朵： 出血口腔：牙齿 颞颌关节 Teeth, TMJ 颈： 疼痛/强直/触痛 颈动脉/椎动脉杂音 皮肤：皮疹Diagnostic TestsDiagnostic TestsEEG CT and/or MRI EMG TMJ 放射片 颈椎片 实验室 心理测查Overall ApproachOverall Approach主诉: 头痛头痛警惕症状 病史和体检—恶性头痛的证据原发性头痛诊断 确诊或除外继发性头痛治疗原发性头痛NOYESYESNO考虑继发性头痛分类分类 原发性头痛 偏头痛 紧张型头痛 丛集性头痛和其他三叉神经自主性头痛 其他原发性头痛 Primary HeadachePrimary Headache偏头痛紧张型头痛丛集性头痛如何判定是原发性头痛还是继发性头痛或者两者均有?如何判定是原发性头痛还是继发性头痛或者两者均有?继发性头痛的诊断标准： 头痛伴有下列一个（或更多）特征，同时满足C和D； 另一种疾病能够引起头痛且已被证实； 头痛的发生与另一种疾病在时间上密切相关和/或存在有因果关联的其它证据； 经过成功治疗或致因疾病的自发消除后，3个月内头痛明显减轻或缓解（对某些疾病来说，这个时间可能更短）。 null1．偏头痛MigraineMigraine女性-17%, 男性-6% 中重度疼痛 单侧, 波动性 4 ~ 72 hours 恶心、呕吐、畏声、畏光 伴或不伴先兆 静偏头痛的流行病学偏头痛的流行病学偏头痛是世界上最常见的神经系统疾病 患病率：西方国家较高 德国：28%；美国：8-12%；日本：8% 中国大陆：986/10万 偏头痛的年龄及性别分布偏头痛的年龄及性别分布30201004060802010女性男性患病率年龄（岁）偏头痛的发病机制偏头痛的发病机制血管源性学说 神经源性学说 三叉神经反射学说1．偏头痛 1．偏头痛 1.1   无先兆偏头痛 1.2   有先兆偏头痛 1.3   前驱症状通常为偏头痛的儿童周期性综合征 1.4    视网膜性偏头痛 1.5   偏头痛并发症 1.6    可疑性偏头痛概述：概述：经常发作的偏头痛持续时间为4-72小时。头痛的典型特征是：单侧、搏动性、中等或重度、日常活动时加重，常伴有恶心和/或畏光和畏声。1．1 无先兆的偏头痛 1．1 无先兆的偏头痛 A、至少发作5次，符合B-D B、头痛持续4-72小时（未经治疗或不成功的治疗）； C、头痛至少具有以下特征中的2条： 1. 单侧 2. 搏动性 3. 中等或重度 4. 日常活动可加重头痛或不愿进行日常活动（如走路或爬楼梯） D、头痛时至少具备以下之一： 1、恶心和/或呕吐 2、畏光和畏声 E、排除其他疾病导致头痛的可能Migraines - CausationMigraines - Causation诱发因素 应激 月经 口服避孕药 感染 外伤 血管扩张剂 饮酒 奶酪偏头痛的长期治疗目标偏头痛的长期治疗目标发作频率和严重程度↓ 避免药物剂量的增加 教育患者如何自己处理 改善生活质量 偏头痛的治疗偏头痛的治疗非药物性治疗 避免诱发因素 放松治疗 心理疗法 药物 急性发作治疗 预防治疗非特异性 特异性MIGRAINE: ABORTIVE THERAPYMIGRAINE: ABORTIVE THERAPY非特异性治疗ABORTIVE THERAPY FOR MIGRAINEABORTIVE THERAPY FOR MIGRAINE特异性治疗偏头痛预防偏头痛预防按照美国头痛协会：预防的指征 频繁偏头痛发作的患者 (大于 2次/周) 发作持续时间长（ > 48 hours） 头痛程度重 长时间的预防治疗能够减少发作的频度和严重程度，提高生活质量。 80% 偏头痛患者需要预防治疗偏头痛预防偏头痛预防偏头痛发作伴随长时间的先兆 急性期治疗的副作用不能耐受 急性期治疗禁忌 尽管进行急性期治疗偏头痛干扰了患者的日常生活 特殊类型的偏头痛（如基底动脉偏头痛） 患者要求PREVENTIVE THERAPY FOR MIGRAINEPREVENTIVE THERAPY FOR MIGRAINEPREVENTIVE THERAPY FOR MIGRAINE (CONTD.)PREVENTIVE THERAPY FOR MIGRAINE (CONTD.)null2. 紧张型偏头痛 TTH 紧张性头痛、肌收缩性头痛、应激性头痛、普通头痛、自发性头痛、心因性头痛发病率发病率全世界人口一生中患此病的比例是30%--78% 女>男 机制机制机制还不清楚 心理 颅周肌肉nullTTH – 特点TTH – 特点30 minutes ~ 7 D 压迫或紧箍感 轻~中度 部位不固定，常为双侧 日常活动如走路或上楼不会加重头痛 鲜有恶心、呕吐TTHTTH2.1  非经常发作的紧张型头痛 2.1.1     与颅周压痛有关的非经常发作的紧张型头痛 2.1.2     与颅周压痛无关的非经常发作的紧张型头痛 2.2   频繁发作的紧张型头痛 2.2.1     与颅周压痛有关的频繁发作的紧张型头痛 2.2.2     与颅周压痛无关的频繁发作的紧张型头痛TTHTTH2.3     慢性紧张型头痛 2.3.1     与颅周压痛有关的慢性紧张型头痛 2.3.2     与颅周压痛无关的慢性紧张型头痛 2.4     可疑的紧张型头痛 2.4.1     可疑的非经常发作的紧张型头痛 2.4.2     可疑的频繁发作的紧张型头痛 2.4.3     可疑的慢性紧张型头痛 2.1非经常发作性紧张型头痛2.1非经常发作性紧张型头痛 概述：此类头痛持续时间为几分钟至几天，部位在双侧，性质为压痛或紧箍样痛，强度为轻至中度。日常活动不会加重头痛，无恶心，可出现畏光或畏声。 2.1 诊断标准2.1 诊断标准以前至少有10次头痛发作，平均每月发作少于1天（即一年少于12天），符合B-D。 头痛持续时间为：30分钟至7天。 头痛至少有以下特点中的两个特点：   双侧头痛   头痛性质为压痛/紧箍样痛（无搏动性头痛）   为轻或中度疼痛   日常活动如走路或上楼不会加重头痛 具备以下特点： 1．无恶心或呕吐（可出现厌食） 2．最多只有以下症状中的一种：畏光、怕声 非其他疾病引起。2.2 频繁发作性紧张型头痛 2.2 频繁发作性紧张型头痛 概述：此类头痛持续时间为几分钟至几天，部位在双侧，性质为压痛或紧箍样头痛，强度为轻至中度。日常活动不会加重头痛，无恶心，可出现畏光或怕声。 2.2 诊断标准：2.2 诊断标准：以前至少有10次头痛发作，平均每月发作至少1天但少于15天，持续至少3个月（每年发作时间≥12天和<180天），符合B-D。 头痛持续时间为：30分钟至7天。 头痛至少有以下两个特点：   双侧头痛   头痛性质为压痛和紧箍样头痛（无搏动性头痛）   为轻或中度疼痛 日常活动如走路或上楼不会加重头痛 D．具备以下特点：   无恶心或呕吐（可出现厌食） 最多只有以下症状中的一种：畏光、怕声 E．非其他疾病引起。 2.3 慢性紧张型头痛2.3 慢性紧张型头痛概述：此类头痛从发作性紧张型头痛进展而成。每天或很频繁地发作，持续时间为几分钟至几天，部位在双侧，性质为压痛或紧箍样头痛，强度为轻至中度。日常活动不会加重头痛。可有轻微恶心、畏光或畏声。 2.3 诊断标准：2.3 诊断标准：头痛发作平均每月至少15天，持续3个月以上（每年发作时间≥180天），符合B-D 头痛持续几小时或可能一直持续 头痛至少有以下的两个特点： 双侧头痛 头痛性质为压痛/紧箍样头痛（无搏动性头痛） 为轻度或中度疼痛 日常活动如走路或上楼不会加重头痛 D．具备以下特点： 最多只有以下的一种症状：畏光、畏声或轻微恶心 无中度或重度恶心、无呕吐 非其他疾病引起。 2.4 可疑的紧张型头痛 2.4 可疑的紧张型头痛 如病人符合紧张型头痛的其中一套诊断标准，可能又符合1.6可疑性偏头痛的其中一个子类型的诊断标准时，医生应该收集其他的有用信息来做出更准确的诊断。 TTH 诊断的时间标准TTH 诊断的时间标准TTH 的治疗指南-原则TTH 的治疗指南-原则让患者了解病情及治疗目的、治疗及治疗。[D] 治疗后3～6月，进行再评估。[D] 对怀疑存在生命危险的头痛，应该请神经内科专家和神经外科医生会诊。[D] 评估生活方式需要调整的必要性：坚持生活规律，规律锻炼，学习处理应激事件的处理方法，避免诱发因素。[D] TTH 的治疗指南－药物TTH 的治疗指南－药物 频繁发作性紧张性头痛： 使用泰诺林、阿司匹林、USAIDS和肌肉松弛药。[C]  慢性紧张性头痛： 使用抗焦虑及抗抑郁剂（阿米替林）等预防。 使用强镇痛药，有时甚至使用右丙氧芬、可待因等。[C] TTH 的治疗指南－患者教育TTH 的治疗指南－患者教育指导患者避免应激（通常头痛在应激事件结束后出现）和疲劳。[C] 某些躯体姿势可以是使头颈肌肉紧张。[C] 使用某些方法可以放松头颈肌肉，如：按摩、针灸、热水淋浴、加热板或冷敷。[C] 注意镇痛药物的使用，防止反跳痛。[C] 3、丛集性头痛以及其它三叉神经自发性头痛3、丛集性头痛以及其它三叉神经自发性头痛 3、丛集性头痛以及其它三叉神经自发性头痛 3、丛集性头痛以及其它三叉神经自发性头痛3.1丛集性头痛 3.2阵发性偏侧头痛 3.3伴结膜充血和流泪的（SUNCT）历时短暂的单侧神经痛样头痛发作 3.4可能的三叉神经自发性头痛丛集性头痛丛集性头痛概述：剧烈的限于单侧的疼痛，位于眶部、眶上部、颞部或这些部位的任意组合，持续15—180分钟，发作频率隔日一次到一天8次不等。其发作存在以下一种或多种的关联症状，所有症状均发生在同侧：结膜充血、流泪、鼻充血、流涕、前额和面部多汗、瞳孔缩小、上睑下垂、眼睑水肿。大多数患者在发作期间休息不好或情绪容易激动。ClusterCluster重度 单侧 眼眶周围的 15 ~ 180 minutes 恶心呕吐不常见 无先兆乙醇不耐受 男性多见 植物神经症状明显 结膜充血 流泪 鼻充血 上睑下垂 诊断标准：诊断标准：A. 至少5次发作满足标准B—D B. 剧烈或非常剧烈的单侧眶部、眶上和/或颞部疼痛。如果不治疗，可持续15—180分钟。 C. 头痛至少伴发以下一种症状： 1. 同侧结膜充血和/或流泪 2. 同侧鼻充血和/或流涕 3. 同侧眼睑水肿 4. 同侧前额和面部多汗 5. 同侧同侧缩小和上睑下垂 6. 烦乱不安或易激动 D. 发作频率隔日一次到8次/天 E. 除外引起头痛的其他疾病 Cluster – 治疗Cluster – 治疗预防 钙通道阻滞剂 锂剂 二甲麦角新碱 类固醇 丙戊酸盐 抗组织胺类中止发作 吸氧 5-HT 受体拮抗剂 利多卡因鼻点三叉神经痛三叉神经痛阵痛：数秒~ < 2 min 沿 5th 颅神经分布 发作间期正常 板机点Trigeminal Neuralgia – 治疗Trigeminal Neuralgia – 治疗卡马西平 加巴喷丁 巴氯芬苯妥英 丙戊酸钠 辅助治疗 TCAs NSAIDs 外科治疗舌咽神经痛舌咽神经痛三叉神经痛相似 单侧痛 咽 软腭 舌底 耳 乳突 治疗与三叉神经痛相似鉴别诊断鉴别诊断起病年龄 年轻：偏头痛、紧张性头痛 老年：脑肿瘤、鼻窦炎、高血压、颞动脉炎鉴别诊断鉴别诊断头痛时间 早晨：脑肿瘤、鼻窦炎 午后：紧张性头痛 入睡后：丛集性头痛、颅内器质性疾病（痛醒）鉴别诊断鉴别诊断频度 发作性：偏头痛 持续性：脑肿瘤、SAH、TTH 连续发作：丛集性头痛鉴别诊断鉴别诊断持续时间 数秒：颈、颅神经痛 2~3H~3D：偏头痛、紧张性头痛 数天：低颅压、牙耳性头痛 持续：脑肿瘤、鼻窦炎 卒发性剧烈：SAH、硬膜下头痛 鉴别诊断鉴别诊断部位 全颅：TTH、肿瘤、低高压头痛 偏侧：偏头痛、颞动脉炎、肿瘤 前半颅：丛集性头痛、青光眼、Ⅶ-1 后半颅：SAH、枕神经痛、颈源性头痛、后颅窝肿瘤 游走性：神经症鉴别诊断鉴别诊断性质： 搏动性：偏头痛、高血压性 压迫性：紧张性头痛 刀割样、钻痛:SAH、硬膜下出血 鉴别诊断鉴别诊断诱发及加重因素： 用力、咳嗽等：高颅压相关头痛 体位：低颅压头痛、三室肿瘤 精神紧张：TTH鉴别诊断鉴别诊断伴随症状 呕吐：偏头痛、高颅压相关头痛 焦虑、失眠：TTH 局灶体征：肿瘤、硬膜下出血、动脉瘤 null