缺血性卒中分层.

null缺血性卒中/TIA 分层管理 缺血性卒中/TIA 分层管理 神内三分层管理的目的分层管理的目的卒中危险分层是合理使用预防干预手段的基础 ---治疗阈值，不同程度的卒中发生风险决定了干预手段和强度的不同。 null低危人群---通过医学教育使其保持健康状态可能足以预防卒中发生 中危人群---需要生活方式干预或使用低强度的药物治疗; 高危人群---使用高强度的药物治疗,才能降低患者卒中的风险。 房颤缺血性卒中风险评估 （CHADS2） 房颤缺血性卒中风险评估 （CHADS2） CHADS2CHADS2近期充血性心力衰竭CHF 1分 高血压HP 1分 年龄≥75岁AGE 1分 糖尿病DM 1分 脑卒中/TIA/系统性栓塞事件 2分 StrokeCHADS2CHADS2CHADS2CHADS2低危--0分 中危--1-2分 高危--≥3分 CHADS2≥1分 华法令房颤患者抗凝治疗指南-ACCP7房颤患者抗凝治疗指南-ACCP7年龄 危险因素 建议 <65岁 无 阿司匹林/No 有 华法令 65-75岁 无 阿司匹林或华法令 有 华法令 >75岁 所有病人 华法令Chest 2004;126;429-456房颤抗凝治疗 ACC/AHA/ESC 2001版2006更新房颤抗凝治疗 ACC/AHA/ESC 2001版2006更新 华法令抗凝强度INR 2-3（房扑同房颤） 华法令 卒中史、TIA、全身栓塞 ≥2个以下因素（＞ 75岁、高血压、心衰、LVEF＜ 35%、糖尿病） 阿司匹林 325mg 或华法令 以下任意一个因素（＞65岁、女性、高血压、心衰、LVEF＜ 35%、糖尿病、CAG） Circulation. 2006;114:700房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案阵发性、持续性或永久性AF判断卒中/血栓风险中危 年龄≥65岁，无高危因素 年龄<75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病低危 年龄<65岁，无中危或高危因素华法令抗凝治疗考虑抗凝治疗或阿司匹林如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d华法令禁忌症？有无华法令治疗，INR 2.5 (2.0-3.0)当个体危险因素变化时，重新进行危险分层12高危 缺血性卒中/TIA或血栓性事件史 年龄≥75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病 瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据非房颤缺血性卒中风险评估 （the Essen Stroke Risk Score--ESRS） 非房颤缺血性卒中风险评估 （the Essen Stroke Risk Score--ESRS） ESRSESRS危险因素或疾病 分数 年龄65－75岁 1 年龄>75岁 2 高血压 1 糖尿病 1 既往心肌梗死 1 其他心血管病（除外心肌梗死和房颤） 1 周围血管病 1 吸烟(正在吸烟或戒烟<5年) 1 除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中 1 总分 0-9 ESRSESRS稳定的卒中/TIA 0-2分 低危 门诊病人： 3-6分 中危 >6分 高危 卒中急性期病人： <3分低危 ≥3分高危 ESRSESRSESRS是比较氯吡格雷和阿司匹林对心脑血管病患者预防缺血性卒中的CAPRIE研究所设计的，验证了ESRS在既往有缺血性卒中或TIA的门诊病人的有效性。 ESRSESRS ESRSESRS一年再发卒中的发生率（或联合心血管事件）随ESRS评分的增高而稳定增高，从ESRE 0分时发生率1.82（2.41）增高到ESRS 6分时发生率6.84 （11.48）。ESRSESRS在既往有缺血性卒中或TIA的门诊病人，ESRS可能很准确地对再发卒中和主要血管事件进行危险分层。对于高ESRS者，应该选择性地给予强化二级预防措施。ESRSESRSESRS和ABI对急性缺血性卒中病人的预测价值：德国85个神经卒中中心住院的急性缺血性卒中患者852例 ，显示结果急性缺血性卒中高危患者（ESRS>3分或病理性ABI）具有更高的再发卒中和心血管死亡事件，也有更高趋势的再发卒中事件。 nullTIA风险评估 （ABCD2） TIA风险评估 （ABCD2） TIA风险评估的发展TIA风险评估的发展卒中预后评估工具Ⅰ（SPI- Ⅰ，1991） 卒中预后评估工具Ⅱ （SPI- Ⅱ，2000 ） 加利福尼亚评分（California Scores，2000） ABCD评分（ ABCD Scores，2005） ABCD2评分（ ABCD2 Scores，2007） ABCD2ABCD2选取美国和英国多中心的2893例TIA患者, 随机将其分为4个独立组, 来比较加利福尼亚和ABCD2两种卒中预测法的有效性。 结果显示，ABCD2显著提高对卒中危险的预测价值。 Lancet.2007 Jan 27;369(9558):283-92. LinksABCD2ABCD2文章研究了TIA后2天内发生卒中的比率 低危 0-3分 1.0% 中危 4-5分 4.1% 高危 6-7分 8.1% Lancet.2007 Jan 27;369(9558):283-92. LinksABCD2ABCD2比较加利福尼亚、ABCD和ABCD2评分系统对TIA后2d，7d，90d天发生卒中的危险概率 ABCD2是最有效的评分预测系统 Hankey CJ. The ABCD,California and unified ABCD2 risk scores predicted stroke within 2,7,90 days after TIA,EBM,2007,12:88 ABCD2ABCD2项目 评估标准 分数 年龄（A） ≥ 60岁 1分 血压（B） ≥ 140／90mmHg 1分 临床（C） 一侧肢体无力 2分 　 不伴一侧无力的 1分 构音障碍 持续时间（D1）≥ 60分钟 2分 10－59分钟 1分 糖尿病（D2） 有 1分 总分 0－7分 ABCD2ABCD2危险分层： 低危 0-3分 中危 4-5分 高危 6-7分 备注：近期（<3天）发生TIA患者的风险评估，如果稳定期，用ESRS评分。他汀类药物的分层他汀类药物的分层NCEP指南的发展史NCEP指南的发展史ATP III 更新Framingham MRFIT LRC-CPPT Coronary Drug Project Helsinki Heart Study CLAS (angio) 19932001HPS ALLHAT-LLT ASCOT-LLA PROSPER PROVE IT19882004NCEP ATPII, JAMA. 1993;269:3015-3023 NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497 NCEP ATPIII, Circulation. 2004;110: 227-239ATPIIIATPIII危险因素 10年冠心病危险评估 冠心病及/或冠心病等危症 >20% 2个以上危险因素 10%-20% 0-1个危险因素 <10%危险因素： 吸烟 高血压（BP≥140/90mmHg或正在使用抗高血压药物） 低HDL-C（<40mg/dL) 早发冠心病家族史（男性首发<55岁，女性<65岁） 年龄（男性≥ 45岁，女性≥55岁）NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497ATPIII.5：ATPIII.5：ATPIII.5：ATPIII.5：*极高危病人＝心血管疾病+ 1)多重危险因素（特别是糖尿病）、2)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）、3)代谢综合征的多重危险因素（特别是高甘油三酯 ≥200mg/dL + 非-HDL-C ≥130mg/dL，伴有HDL-C <40mg/dL)、4)急性冠脉综合征病人中国血脂异常防治指南的危险分层中国血脂异常防治指南的危险分层中华心血管病杂志2007年5月第35卷第5期390-419中国血脂异常防治指南的危险分层中国血脂异常防治指南的危险分层*极高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脉综合征 2)糖尿病null抗血小板的分层治疗抗血小板的分层治疗发生严重血管事件的风险发生严重血管事件的风险危险因素无症状患者 （“一级”预防）处方（昂贵）药物的临界线高危（> 4% 每年）中危（2-4% 每年）低危（< 2% 每年）仅改变生活方式的临界线2%4%动脉硬化血栓形成的 危险 （每年% ）有症状患者 （“二级”预防）哪种抗血小板治疗？哪种抗血小板治疗？危险因素无症状患者 （“一级”预防）处方（昂贵）药物的临界线中危（2-4% 每年）2%4%动脉硬化血栓形成的 危险 （每年% ）有症状患者 （“二级”预防）阿司匹林 卒中、MI、PAD（ATT, 2002） 无症状高危（ATT, 2002） 哪种抗血小板治疗？哪种抗血小板治疗？危险因素无症状患者 （“一级”预防）处方（昂贵）药物的临界线中危（2-4% 每年）2%4%动脉硬化血栓形成的 危险 （每年% ）有症状患者 （“二级”预防）阿司匹林 卒中、MI、PAD（ATT, 2002） 无症状高危（ATT, 2002） 氯吡格雷 卒中、MI、PAD（CAPRIE，1998）氯吡格雷 + 阿司匹林 ACS、支架（CURE, CLARITY, COMMIT）缺血性卒中抗血小板治疗缺血性卒中抗血小板治疗降压药物分层选择降压药物分层选择卒中二级预防中降压药物分层选择卒中二级预防中降压药物分层选择缺血性卒中伴高血压发病一周内发病一周以上明确动脉粥样硬化证据其他严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭窄低灌注事件非低灌注事件不用降压药试验性降压 CCB ACEI/ARBCCB ACEI/ARBACEI/ARB CCB谢谢！谢谢！