肺动脉高压指南解读

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肌细胞、成纤维细胞等过度分化增生致使肺血管重 塑；炎症细胞在肺动脉高压病变部位广泛存在，并伴 有促炎症介质明显升高；凝血状态异常，在弹性动脉 和微循环血管中形成血栓。 肺动脉高压可根据病史和辅助检查确定诊断。 早期常见有活动后气短、乏力、晕厥或眩晕等症状， 提示心输出量已明显下降；询问是否存在引起肺动 脉高压的危险冈素和接触史，既往有无习惯性流产 的家族史。体检可有肺动脉高压的体征，如肺动脉 区第二音亢进，有收缩期喷射音，三尖瓣区返流性杂 音，晚期多有右心功能不全体征。应注意是否合并 紫绀、杵状指／趾，遗传性毛细JlIL管扩张症等体征。 辅助检查包括心电图、x线、超声心动图、肺功能评 价、肺通气灌注扫描、急性肺血管扩张试验、胸部 CT、睡眠监测、右心导管，必要时行肺动脉造影等。 心电图缺乏特异性，但有助于评价病情严重程度、治 疗是否有效，心电图表现为I呈大S波，右室肥厚， 右胸导联ST—T改变，但心电图正常也不能除外肺动 脉高压。x线可见肺动脉段突出，周围肺血管稀疏 的截断现象，右房右室扩大和原发疾病征象。超声 心动图是诊断的最重要非创伤性检查方法，可以估 测肺动脉收缩压，评估病情严重程度和预后，确定有 无心脏和大血管畸形。肺功能评价有无通气和换气 障碍；睡眠检测有无阻塞性睡眠呼吸障碍；胸部CT 显示肺问质、肺血管和胸腔病变；肺通气灌注扫描评 价肺栓塞。右心导管检查可以准确测量肺动脉压 力，获取心脏各腔室和大血管的压力和』f}L氧饱和度， 体、肺循环阻力及心输出量、心搏指数各项指标，推 荐用带气囊的4腔或6腔漂浮导管检测。采用依前 列醇，腺苷，NO进行急性肺血管扩张试验，判断肺 血管病理改变程度和可逆性，提示有较多的肺血管 处于痉挛状态，PVR下降>50％预后优于较低患 者，阳性者使用钙通道阻滞剂可显著改善预后。阳 性标准为：肺动脉收缩压降低至40mmHg或更低；肺 动脉平均压降低幅度≥10mmHg；心输出量不降低 (升高或至少不变)。肺动脉造影检查指征为临床 怀疑有慢性血栓栓塞性肺高压而无创检查不能提供 充分证据的术前评价，需要了解肺血管受累程度的 肺血管炎和肺动脉内肿瘤。 6min步行距离试验是评价肺动脉高压患者活 ·2l· 动耐量的最重要检查方法，判断治疗是否有效的关 键指标，与Borg呼吸困难分级结合评价心肺功能状 态。肺动脉高压功能评级，根据NYHA心功能分级 标准修订。 肺动脉高压的诊断建议如下。 I类：1．疑诊者应行右心导管检查，明确诊断 并判断严重程度；2．行右心导管检查及急性肺血管 扩张试验，以指导选择治疗方案；3．超声心动图检 查明确是否存在左心或右心功能障碍、是否合并心 脏瓣膜病、测量左房和左室大小；4．选择短效药物 如腺苷或伊洛前列素对特发性肺动脉高压患者行急 性肺血管扩张试验；5．对肺动脉高压患者常规进行 6min步行距离试验，以评价活动耐量、疾病的严重 程度、治疗反应及预后；6．对无明确病因者应进行 结缔组织疾病和HIV感染相关的血清学筛查。 lIa类：1．疑诊肺动脉高压，应行超声心动图估 测肺动脉收缩压，观察有无右房扩大、右室扩大及心 包积液等心脏异常；2．应进行肺功能检查和动脉血 气分析以明确是否存在肺疾病；3．肺动脉高压高危 人群定期进行超声心动图或负荷超声心动图检查， 有助于及早发现；d．系统性硬化患者应定期(每6一 12月)进行肺功能检查以明确是否存在肺血管疾病 或肺问质疾病。 lIb类：疑诊肺动脉高压时采用1．心电图可评 估确诊患者的预后；2．胸部x线有助于发现肺动脉 高压征象，并筛查其它相关疾病；3．多普勒超声检 查以明确是否存在心内或大血管分流；4．进行急 性肺血管扩张试验。 肺动脉高压治疗 传统治疗：1．吸氧治疗指征为动脉血氧饱和度 ≤90％；先天性体一肺分流性心脏病所致肺动脉高压 无此限制；2．合并右心功能不全的肺动脉高压，初 始治疗应给予利尿剂；3．地高辛绝对指征：心输出 量≤4L／min，心指数≤2．5L／min／m2，右心室明显 扩张、基础心率≥100次／分、室率快的房颤等；4．对 抗肺动脉原位血栓形成，可用华法林使INRl．5— 2．5；5．重度右心衰竭和急性右心衰首选多巴胺正 性肌力药物。 肺血管扩张剂：1．钙通道阻滞剂可使急性肺血 管扩张试验阳性者获益。从小剂量开始，逐渐递增 至最大耐受剂量，维持1年应再次行右心导管评价 是否敏感，持续敏感者继续应用。2．前列环素类药 物：起效迅速，作用时间较短，建议5～201山g吸入6 ·22· 一9次／d。3．内皮素受体拮抗剂波生坦疗效明显； 但有潜在的肝脏毒性，建议治疗期间至少每月监测 1次肝功能。4．磷酸二酯酶抑制剂如西地那非 20rag2／d。5。联合治疗是肺动脉高压治疗研究的热 点，尚无联合方案的随机对照大规模临床研究结果； 6．其他治疗：NO吸入，房间隔造口术仅适于重度肺 动脉高压且无房间交通者，肺移植术、基因治疗尚未 在临床推广应用。 肺动脉高压内科治疗建议 I类：吸氧治疗，使动脉血氧饱和度始终维持≥ 90％；缺乏血管扩张试验阳性证据，不能仅凭借经 验应用钙通道阻滞剂；WHO功能Ⅲ级肺动脉高压， 如不适合钙通道阻滞剂治疗或治疗无效，建议长期 应用波生坦治疗。 1Ia类：特发性肺动脉高压应用华法林抗凝治 疗；不合并右心功能衰竭且血管扩张试验阳性，应予 钙通道阻滞剂治疗；WHO功能Ⅲ级肺动脉高压，如 不适合钙通道阻滞剂治疗或治疗无效，可长期吸人 肺动脉高压治疗进展 张玉顺 一、概述 以肺动脉高压(pulmonaryarteryhypertension， PAH)属于肺高血压(pulmonaryhypertension， PH)，是PH中的第一大类，指在特定情况下肺动 脉压力升高超过正常范围、肺血管阻力进行性增高 的一种病理生理状态，最终表现为右心衰竭。PAH 的定义为海平面条件下，肺动脉压在静息时高于 25mmHg(1mmHg=0．133kPa)，或者运动时> ，同时肺毛细血管楔压应该< 。 ．30mm许H多s因素参与了 的病理生理15过mm程H，gPAH 包括 血管收缩、肺血管增生和重构以及血栓形成等。其 中，分子水平研究表明内皮功能障碍再到关键作 用。血管扩张因子生成减少和收缩物质的表达增 多不仅导致血管持续收缩，而且促进了肺血管平滑 肌增殖和肺血管重塑。现在认为三种信号传导通 作者单位：710061西安交通大学医学院第一附属医院 伊洛前列素；WHO功能IV级，可用波生坦治疗。 IIb类：结缔组织病或先心病相关肺动脉高压 应行急性肺血管扩张试验，并可考虑抗凝治疗； WHO功能分级IV级，可选择伊洛前列素治疗； WHO功能分级Ⅲ级，可选择西地那非或伐地那非治 疗。 Ⅲ类：未行急性肺血管扩张试验，仅凭经验对肺 动脉高压患者用钙通道阻滞剂治疗；WHO功能分级 Ⅲ级或Ⅳ级者选择前列腺素E1地尔治疗；WHO功 能分级Ⅲ级或Ⅳ级者选择ACEI或ARB治疗。 “肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识”指南 的发表对肺动脉高压诊断和治疗有指导性的意义， 使我们更深刻、更系统的认识此种疾病，规范在临床 实践中摸索、掌握、研究肺动脉高压的诊治。 (收稿日期：2008-04-29) (本文编辑：徐静) 路在PAH血管活性物质的失衡中具有重要的作 用：(1)前列环素途径；(2)一氧化氮(NO)途径； (3)内皮素一1途径。以上信号传导通路为各种特 异性药物治疗提供了靶点。 PAH病因复杂，临床医生认识不足，其误诊率 一直较高，治疗方面也比较困难，预后很差。近年 来，PAH研究进展飞速，但是如果不经治疗，根据 美国国立卫生院的统计资料表明，一般从诊断特发 性肺动脉高压后，患者的中位生存率为2～3年。 现有的治疗方法都无法治愈这种严重疾病，但靶向 治疗的进展有助于改善改善症状，改善患者生活质 量，在一定程度上延长寿命，经过治疗后患者的五 年生存率可>50％。 二、传统治疗 既往PAH的传统治疗包括吸氧、利尿剂、钙离