脑膜转移瘤的MRI诊断

脑膜转移瘤的MRI诊断 脑膜转移瘤的MRI诊断 作者单位：广州医学院附属深圳沙井医院，广东 深圳 518104 【摘要】 目的：探讨脑膜转移瘤的mri诊断及增强后flair的诊断价值。方法：回顾性分析26例脑膜转移瘤的mri现，所有病例均经常规平扫及se t1wi增强扫描及flair增强扫描。结果：mr平扫：发现脑膜转移瘤8例，病灶边界均显示不清。mri增强：硬脑膜-蛛网膜型8例，软脑膜-蛛网膜型18例，主要表现为脑膜的线状、结节状强化。结论：mri平扫对脑膜转移瘤检出率低，增强mr扫描是脑膜转移瘤的重要检查方法，增强后flair可提高诊断的准确性。 【关键词】 脑膜 移瘤 磁共振成像 　　随着恶性肿瘤治疗方法的改进、患者生存期的延长及影像学检查方法的进步，脑膜转移瘤在临床逐渐增多，mri检查现已成为脑膜转移瘤的首选影像学检查方法。平扫mri常规t1wi、t2wi对脑膜转移瘤检出的敏感性不高，显示病灶主要依靠增强扫描，而国内应用最多的还是se序列t1wi增强扫描。近年来，flair序列，尤其是增强后flair技术的应用，明显提高了脑膜病变的敏感性和特异性，改善了脑膜的显示状况[1]。笔者就脑膜转移瘤的mr影像学表现进行回顾性分析，以期提高认识。 　　1 与方法 　　1.1 一般材料 2004年1月至2007年7月期间脑膜转移瘤26例，男11例，女15例，年龄4岁～82岁，平均年龄56岁。原发病灶分别为肺癌17例，鼻咽癌3例，肝癌1例，乳腺癌2例，胃癌3例。临床表现均有不同程度的头痛、呕吐等颅内高压症状及神经系统受压所造成的各种症状。 　　1.2 检查方法 所有患者均行mr平扫及增强扫描，平扫包括横轴位se t1wi 、fse t2wi 和flair；增强扫描横轴位、冠状位、矢状位t1wi及横轴位flair。增强扫描使用gd-dtpa 0.1 mmol/kg，静脉团注。扫描参数：se t1wi tr400 ms ～500 ms te 14 ms：tse t2wi tr 4 000 ms ～5 000 ms te120 ms；flair tr8000-8400 te 100 ms ～140 ms ti 2 000 ms：fov24 cm×24 cm，层厚5.5 mm，层距1 mm。平扫与增强扫描参数相同。 　　1.3 分型 按脑膜转移瘤的部位分型：按 meltzer等[2]方法分为2 型：硬脑膜-蛛网膜型 ，表现为大脑表面紧贴颅骨内板下方及沿大脑镰、小脑幕走行的结节状或增厚的节段性线状病变，不深入脑沟、脑池，连续层面均可见到。软脑膜-蛛网膜型，表现为紧贴大脑表面的小结节状或细线状病变，并能深入脑沟和脑池，主要位于软脑膜、蛛网膜下腔、室管膜及脑室壁等部位，伴有脑室扩大。按脑膜转移瘤的形态分为3亚型[3]：线状增厚型，表现为脑膜的弥漫性增厚呈线状；结节型，脑膜转移瘤呈圆形、结节状或肿块状；混合型，上述两种不同形状的病灶同时存在。 　　2 结果 　　2.1 mr平扫 发现脑膜转移瘤8例，其中硬脑膜-蛛网膜型5例，表现为颅骨内板下方的扁丘状、结节状病灶或局限性不规则条带状脑膜增厚，t1wi呈等或稍低信号，t2wi呈等或稍高信号，部分局部颅骨破坏，其中1例合并头皮软组织结节（见图1）。软脑膜-蛛网膜型3例，均为结节型，表现为沿脑沟、室管膜分布的多发小结节影，t1wi呈等或稍低信号，t2wi呈等或稍高信号。大部分病灶边界不清。 　　2.2 mr增强 　硬脑膜-蛛网膜型8例,线状增厚型3例，2例表现为左侧额顶部硬脑膜的弥漫性增厚、强化；1例表现为小脑天幕的弥漫性增厚、强化；结节型5例，分别表现为额、颞、枕部颅骨内板下方的类圆型结节影，其中1例表现为右额部颅骨内板下方的扁丘状结节影，以宽基底与硬脑膜相连，并见脑膜尾征（见图2）；1例伴有邻近颅骨骨质破坏及局部头皮的软组织肿块。 　　软脑膜-蛛网膜型18例，均为多发转移瘤,线状增厚型：8例，分别表现为沿脑沟走行的弯曲线样强化及侧裂池、侧脑室下角、四叠体池的表面线样、被覆状增厚、强化（见图3）；结节型：6例，分别表现为.不同部位脑沟、侧裂池、基底池、侧脑室室管膜下的强化结节影，病灶大小不等，小者呈粟粒状，大者为3 mm～15 mm不等（见图4）。混合型 其中4例表现为既有脑膜增厚强化又有结节灶形成（见图5）。 　　图1硬脑膜-蛛网膜型，肺泡细胞癌患者，fse t2wi平扫 右侧额部颅骨内板下结节状病灶，呈稍高信号，周围脑组织受压水肿，邻近颅骨骨质破坏，右侧额部头皮见一等信号结节。（略） 　　图2 同上病例se t1wi增强扫描 右侧额部颅骨内板下方扁丘状结节影，以宽基底与硬脑膜相连，并见脑膜尾征（白箭）。（略） 　　图3 软脑膜-蛛网膜型，肺腺癌患者， se t1wi 增强扫描 右外侧裂池、左颞叶脑沟部分呈被覆状强化（白箭）。（略） 　　图4软脑膜-蛛网膜型，肺鳞状细胞癌患者，flair增强扫描 左侧枕叶脑沟内结节状强化，脑表面血管无信号。（略） 　　图5软脑膜-蛛网膜型，肺腺癌患者，se t1wi增强扫描 左外侧裂池部分呈被覆状强化（白箭），前、后纵裂池分别见一结节状强化（黑箭）。（略） 　　3 讨论 　　3.1 脑膜转移瘤是恶性肿瘤通过血行转移、脑脊液种植播散至脑膜或邻近肿瘤的直接侵犯脑膜的一种严重病变，早期正确的诊断有利于其相关治疗及预后。血行播散是脑膜转移瘤最常见的转移途径，其中以肺癌最为常见，本组病例中，65％为肺癌。 　　3.2 脑膜由外向内分为硬脑膜、蛛网膜、软脑膜三层，蛛网膜、软脑膜统称为柔脑膜，mri平扫正常脑膜一般不显示，t1wi在双侧颞部偶可显示细线状等信号。增强扫描由于硬脑膜无血脑屏障存在，故正常硬脑膜可以出现轻度强化，呈短线状，不连续。而蛛网膜缺少血管，软脑膜毛细血管的基底膜及紧密连接较完整，因此,正常柔脑膜不显示增强。当脑表面及沟裂池等部位出现增强时，即为异常，表现为结节状或被覆状病变，影像学上把软脑膜、蛛网膜和室管膜强化统称为柔脑膜强化[2]。 　　3.3 脑膜转移瘤的mr影像特点及诊断 平扫对脑膜转移瘤病灶检出率较低，常不能检出软脑膜转移灶[4]，尤其对线状增厚型更难以显示，仅对部分结节型病灶可显示，但边界欠清。硬脑膜-蛛网膜型转移表现为颅骨内板下方的扁丘状、结节状病灶或局限性不规则条带状脑膜增厚，t1wi呈等或稍低信号，t2wi呈等或稍高信号。该型转移可向硬膜外生长侵犯邻近颅骨并形成软组织肿块。软脑膜-蛛网膜型通常无占位效应，病变信号与邻近脑脊液无明显对比，mr常规平扫常常不能发现病变。非增强 mri 所显示的阳性征象并不多，主要为交通性脑积水，间质性脑水肿等间接征象[5]。本组病例mri平扫共发现8例，占 31 %。硬脑膜转移瘤增强主要表现为硬脑膜线状增厚强化或颅骨内板下方的结节影，可见脑膜尾征，部分颅骨可受侵。柔脑膜转移瘤增强特点主要为脑沟，脑池的线状或结节状强化。本组病例mri增强发现26例，占100 %。脑膜转移瘤的诊断还应结合原发肿瘤病史及临床症状、体征和脑脊液检查等。当无明确原发恶性肿瘤病史，出现脑膜的异常强化时，需与其它脑膜病变相鉴别，如感染性脑膜炎、肉芽肿、结节病及手术后改变等[6]。 　　3.4 mri增强在脑膜转移瘤中的诊断价值 直径<0.3 cm的结节，非增强扫描很易遗漏，增强扫描可有不同程度的强化，多呈结节状或弥漫线状增厚。mr增强可发现直径>0.3 cm的转移结节和厚度>0.2 cm的脑膜增厚，所以t1wi增强应为影像学检查的首选方法[3] 。笔者发现，增强后flair扫描在脑膜转移的诊断中有其明显的优势。flair由于其能有效地克服脑脊液在t2wi呈高信号所致的部分容积效应和伪影的影响，能敏感地反应蛛网膜下腔轻微信号强度地改变，对蛛网膜下腔病变，如蛛网膜下腔出血、脑膜炎和脑膜转移瘤等比常规t2wi敏感得多[7,8]。虽然flair是以t2加权为主，但脑膜病变在增强后flair图像上也可表现为强化，其主要原因是由于flair使用较长地ti时间，也会导致轻度的t1效应，所以由gd对比剂引起缩短t1持续时间在flair上也表现为高信号。此外，当柔脑膜转移瘤血脑屏障受损，对比剂渗入脑脊液时，可见脑脊液的强化，使病变范围显示较增强后t1wi更加清楚[9]。在部分柔脑膜转移瘤中，增强后t1wi上表现出来的脑表面慢速血流的静脉强化亦为条状、点状及小结节状高信号，与异常强化的脑膜不易区分，而flair因使用较长时间的tr，脑表面血管表现为流空效应而无信号（见图4），有助于两者的鉴别。可见，增强后flair用于柔脑膜转移瘤的诊断价值是肯定的。