肺部真菌感染治疗指南

编辑：李妍 电话：（010）64036988-332 E-mail：liy@cmt.com.cn 美编：王竞 综合A72011年1月20日 星期四 成人及重症病人肺部真菌感染的治疗 中国医学科学院北京协和医院感染内科 美国胸科学会（AST）针对目前成人及重症病人肺部真菌感染的治疗制订了简明扼要的指南，发表在美国呼吸和危重症医学杂志2011年1月1日以代替旧的指南。现选择部分供参 考。文中涉及的推荐力度及证据等级见表1及表2。 表1真菌感染治疗建议或反对使用的推荐力度分类 分类 定义 A 有良好的证据支持建议使用 B 有中等水平的证据支持建议使用 C 缺乏证据支持建议或反对使用 D 有中等水平的证据支持反对使用 E 有良好的证据支持反对使用 表2推荐所基于的证据的质量等级 级别 定义 I 从至少一个恰当的随机对照研究获得的证据 II 从至少一个良好的非随机临床研究、队列或病例对照研究（尤其是多中心研究）、多组病例系列研究或产生显著结果的非对照试验获得的证据 III 专家观点，主要基于临床经验、描述性研究及专家组成员的报告 对于罕见的真菌感染其他的治疗措施包括： 1． 2． 3． 美国胸科学会发布成人和危重症病人肺部真菌感染的诊治指南 指南推荐 ●多烯类：对于重症真菌感染，脱氧胆酸两性霉素B仍是治疗首选，其脂质制剂（脂质体两性霉素B和两 性霉素B脂质复合物）肾毒性较小（AⅡ），推荐用于肾功能不全或同时应用多种肾毒性药物患者（DⅡ）。 ●三唑类：包括酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑，因易与其他药物发生相互作用，故对于 接受该类药物治疗患者，应监测血药浓度（AⅡ），且对于肾功能不全患者，氟康唑剂量减半（BⅢ）。 ●棘白菌素类：为全新的抗真菌药物，主要通过抑制1,3-β-葡聚糖合成酶活性进而破坏真菌细胞壁而起 效。目前临床可用的包括卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净。 抗真菌药物 ●对于免疫健全者，不推荐对肺内结节和多数支气管结石行抗真菌治疗（DI和BⅢ），若合并咯血等可行 支气管镜或手术干预（BⅡ）；对于患纤维化性纵隔炎者，可予伊曲康唑（200 mg，bid）治疗12周（CⅢ），若有改 善，可延长治疗至12个月（CⅢ），不推荐予抗纤维化药物或全身性糖皮质激素（DⅡ），若有并发症建议放置血 管内支架（BⅡ）、行支气管成形术和（或）放置支气管内支架（BⅢ）。 ●对有症状及病情呈进展性患者，予伊曲康唑（200 mg，bid）治疗12周（BⅢ）。对于严重肺组织胞浆菌病 患者，建议予两性霉素B 0.7 mg/（kg·d）至症状好转或累积剂量达2 g（BI）；其后予伊曲康唑（200 mg，bid)≥12 周（BⅡ）。对于伴弥漫性肺部浸润或大量肉芽肿性纵隔炎的重症患者，予全身性糖皮质激素辅助治疗（CⅡ）。 ●对于免疫缺陷宿主，轻中度患者予伊曲康唑（200 mg，tid），3天后改为200 mg，bid,治疗12个月（CI）；重 度进展播散性患者，予两性霉素B 0.7~1.0 mg/（kg·d）至症状好转或累积剂量达2 g（BⅡ），其后予伊曲康唑 （200 mg，bid）≥12个月（CI）。 ●对于伴进展播散性组织胞浆菌病的艾滋病患者，在12个月伊曲康唑治疗后，继续伊曲康唑（200 mg， bid）至有效免疫重建（CD4细胞>200个/μl）（CⅡ），并每年多次检测尿及血组织胞浆菌多糖抗原水平（BⅢ）。 ●对于慢性患者，予伊曲康唑（200 mg，bid）12~24个月（BI），病情严重者，初始治疗首选两性霉素B（BⅡ）。 ●对严重肺组织胞浆菌病伴弥漫性肺部浸润的免疫缺陷患者，建议予全身性糖皮质激素辅助治疗（BI）。 组织胞浆菌病 孢子丝菌病 ●对轻至中度患者，基于肺部影像学及氧合情况，予伊曲康唑（200 mg，bid）治疗3~6个月（BⅢ）；对重症患 者予两性霉素B 0.7 mg/（kg·d）至好转或累积剂量达2 g，其后予伊曲康唑（200 mg，bid）治疗3~6个月（BⅢ）。 芽生菌病 ●对于轻中度患者，予口服伊曲康唑（200 mg，bid），免疫健全者疗程6个月（AⅡ），免疫缺陷者12个月。 ●对于重度患者，予两性霉素B 0.7~1.0 mg/（kg·d）至症状改善（BⅡ），其后予伊曲康唑（200 mg，bid）治 疗，免疫健全者疗程6个月（BⅡ），免疫缺陷者疗程12个月。肾功能衰竭患者，首选两性霉素B脂质制剂。 ●对于侵犯骨骼患者，建议伊曲康唑疗程延长至12个月（CⅡ）；对于中枢神经系统受累患者，无论免疫健 全或缺陷，均不建议予三唑类药物单药治疗（DⅡ），前者予两性霉素B 0.7 mg/（kg·d）至其累积剂量达2 g（B Ⅱ），后者予两性霉素B 0.7mg/（kg·d）联合静脉或口服氟康唑400~800 mg/d治疗至症状改善（BⅢ），其后继续 使用氟康唑≥12个月（BⅢ）；艾滋病患者应继续长期口服氟康唑（400 mg，qd）至免疫重建（AⅡ）。 球孢子菌病 ●对于多数免疫健全患者，若无其他播散性感染危险因素，不建议抗真菌治疗（BⅡ）；对于有中到重度临 床症状或症状持续6周不缓解者，建议予三唑类药物抗真菌治疗3~6个月，若无好转可延长疗程（BⅡ）。 ●对于免疫功能缺陷者，在免疫抑制较显著时期（化疗、全身性糖皮质激素治疗、CD4细胞<250个/μl）可 予氟康唑（400 mg/d）或伊曲康唑（400 mg/d）治疗（CⅡ）。 ●播散性患者，不论免疫功能如何，均需治疗。对于无脑膜受累者，建议予氟康唑（400 mg/d）或伊曲康唑 （400 mg/d）治疗≥1年，至临床改善并稳定（BⅡ）；骨骼受累者首选伊曲康唑；对于严重或难治患者，可予脂质 体两性霉素B5 mg/（kg·d）或两性霉素B0.7~1.0 mg/（kg·d）至临床改善，续用氟康唑（400 mg/d）或伊曲康唑 （400 mg/d）治疗≥1年（BⅢ）。对于脑膜炎患者，建议终生氟康唑（400~1000 mg/d）或伊曲康唑（400~600 mg/d） 治疗（BⅡ）。对于三唑类治疗失败的脑膜炎患者，建议有选择地使用两性霉素B鞘内注射治疗（BⅢ）。 隐球菌病 ●对于免疫健全患者，初始予氟康唑400 mg/d治疗，临床改善后减至200 mg/d维持6个月（AⅡ）；或予伊 曲康唑400 mg/d 6个月（BⅡ）；若有大块性病变或药物治疗后病灶不消退，建议有选择地行外科切除（CⅢ）。 ●对于播散性或中枢神经系统受累患者，予两性霉素B 0.7~1.0 mg/（kg·d）联合氟胞嘧啶100 mg/（kg·d）治 疗 2周，其后予氟康唑或伊曲康唑（400 mg/d）治疗 8~10周（AI）。对于颅压增高患者，若CT或磁共振成像 （MRI）未发现明确的脑实质占位，建议行脑脊液引流（AⅡ），亦可行反复腰椎穿刺、腰椎引流、脑室腹腔分流、 临时性侧脑室造瘘及甘露醇治疗（AⅢ）。 曲霉菌病 ●对于变应性支气管肺曲霉菌病，予泼尼松治疗（AI）；若仍有多次哮喘急性发作，建议予长期皮质激素治 疗，剂量＞7.5 mg/d（BⅢ）；亦可予伊曲康唑（200 mg，bid）治疗16周（BI）。 ●对于肺曲霉菌病患者，除疑伴侵袭性病变患者外（BⅢ），不推荐抗真菌治疗（DⅡ）；对大咯血患者，建议 行急诊支气管动脉栓塞（BⅡ）或请胸外科会诊（BⅡ）。对于相关过敏性肺炎，不推荐抗真菌治疗，必要时予糖 皮质激素治疗，剂量可达60 mg/d，1个月内减停（BⅢ）。 ●对于免疫缺陷的侵袭性患者，建议静脉伏立康唑治疗至临床改善，其后予伏立康唑口服200 mg（首选） 或伊曲康唑口服400~600 mg/d至临床症状及影像学改变消退或稳定（AI）；对于病灶局限的难治性侵袭性肺 曲霉菌病患者，积极抗真菌治疗失败后，建议手术切除（CⅢ）。[3810701]（阮桂仁刘正印李太生摘译） ■专家点评 中国医学科学院 北京协和医院 刘正印 指南精粹及解析之 肺部真菌感染治疗指南 2011年 1月 1日，美国 胸科学会（ATS）发布了新版 成人肺部真菌感染治疗指 南，就新药、新治疗手段及新 出现的真菌种类进行了介 绍，为 1988年 ATS肺部真 菌感染指南发布以来的首次 更新。 美国 ATS真菌感染专 家组主席、梅奥医院安德鲁· 林佩尔（Andrew Limper）教 授说，近年来，肺部真菌感染 的发病率、诊断率及临床严 重程度均显著增加，除免疫 抑制相关疾病（如HIV感染） 患者显著增多外，器官移植 后接受免疫抑制剂或患自身 免疫性疾病患者亦显著增 多。另一方面，各种诊断技 术包括CT、正电子体层摄影 （PET）、支气管镜、纵隔镜及 影像辅助的胸腔活检等的发 展，增加了真菌感染诊断 率。同时，新药的出现为医 生提供了更多的治疗选择。 ATS1988年肺部真菌感染 指南仅覆盖了HIV感染者， 且其后出现了诸多新药，因 此，本次发布的指南几乎为 全新内容。本指南覆盖了重 症监护病房中日益常见的念 珠菌和曲霉菌感染，并提供 了新药最佳用法，为已存在 及尚未出现的真菌感染提供 了推荐意见。 本报现选取部分指南推 荐内容进行介绍，并邀请中 国医学科学院北京协和医院 刘正印教授进行要点介绍及 评论。 ATS于1988年曾发布 过成人肺部真菌感染指南， 但主要针对HIV免疫功能 缺陷人群。在过去 10年 间，肺部真菌感染病例数显 著增加，诊断方法和技术不 断发展，并出现了大批新型 抗真菌药物，因此，ATS组 织真菌感染领域专家，针对 目前成人及重症患者肺部 真菌感染的治疗，制定了本 指南，于2011年1月1日发 表于《美国呼吸与重症医学 杂 志》（Am J Respir Crit Care Med）。 本指南通过循证医学 （包括已发表的杂志文章、 指南及Medline和 Pubmed 中的电子数据等）显示每个 证据的重要性，主要关注三 个方面内容，① 地方性真 菌病，包括组织胞浆菌病、 孢子丝菌病、芽生菌病及球 孢子菌病；② 免疫缺陷及 重症病人的真菌感染，包括 隐球菌病、曲霉菌病、念珠 菌病及肺孢子菌肺炎；③ 罕见的和新出现的真菌 感染。 指南介绍了目前常用 的抗真菌药物，包括多烯类 （两性霉素 B以及其衍生 物）、三唑类（氟康唑、伊曲 康唑、伏立康唑、普沙康唑 等）及棘白菌素类（卡泊芬 净、麦卡芬净、阿尼芬净 等），并对组织胞浆菌病、孢 子丝菌病、芽生菌病、球孢 子菌病、副球孢子菌病、隐 球菌病、曲霉菌病、念珠菌 病及肺孢子菌肺炎的治疗 提出指导性意见，对其他如 接合菌、镰刀菌、尖端赛多 孢菌、暗色丝孢霉及毛孢子 菌等也提出了具体的治疗 意见。[3810702] 结合诊疗进展 关注多种肺部 真菌感染治疗 肺部 真菌 感染