169例绝经后妇女取环的临床分析及方法探讨

王晓红 169例绝经后妇女取环鲍I临床分 法拯过 筮丝塑 育不良可导致胎盘植入。②子宫手术史：如剖宫产术后、子 宫肌瘤剔除术后 ，当胎盘附着于子宫切口疤痕处时也可见子 宫内膜发育不良形成的胎盘植入 】。③胎盘附着异常：如绒 毛附着于子宫下段、子宫颈部、子宫角部，因此处内膜菲薄 绒毛容易侵入子宫肌层。④生育过多：经产妇的子宫内膜损 伤及发生炎症的机会较多，进而易引起蜕膜发育不良而发生 胎盘植入。本组有1O例病人为前置胎盘，均有官腔操作史。 3．2 胎盘植入的临床特点及诊断方法 严重的出血、子宫穿 孔和继发感染是本病的三大特点，疾病发现较晚，难以控制 的腹腔出血和产后 出血常导致急症子宫切除，因此在症状 出 现前，特别是产前做出诊断是改善预后的关键。目前产前诊 断胎盘植入的主要方法有：①检测AFP(甲胎蛋白)：胎盘植 入使胎儿血中AFP直接进入母血，故血液中AFP水平明显升 高，当超过正常值 2倍时 (除胎儿畸形外)，应考虑胎盘植 入。②彩色多普勒：正常的胎盘后间隙消失，胎盘中血窦丰 富，血流湍急且累及子宫肌层，部分区域子宫肌缺失甚至完 全中断 】。③MRL(核磁共振)：组织分辨率高，对血流敏 感，能清楚地分辨胎盘情况 。 3．3 胎盘植入的治疗 由于胎盘植入可发生致命性大出血， 危及产妇生命 ，所以对胎盘植入治疗最关键 的问题是控制出 血，可以采取子宫切除术和保 留子宫的保守方法治疗。以往 的做法是在确诊后多主张行子宫次全切术以保全产妇的性命。 但近年来许多学者对胎盘植入的保守治疗进行了有益的探索 ， 提出当患者一般情况好 ，出血不多，无感染时，可选择保守 治疗。保守治疗分为手术保守治疗和药物保守治疗。手术保 守治疗可根据植入的面积与深浅，行可吸收线 ⋯8’字缝合结 扎止血、子宫壁楔行切除术，并用可吸收线缝合修补。阴道 分娩估计面积和深浅可用大刮匙分次刮宫。药物保守治疗胎 盘植入主要是针对绒毛侵蚀和滋养细胞的侵润 】。米非司酮 能抑制绒毛增生，诱发和促进细胞的凋亡发生 ”，增加绒毛 和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外的水解 ，有利于胎盘的 剥脱。甲氨喋呤 (MTX)能抑制滋养细胞增生，破坏绒毛， 促使胚胎组织坏死脱落吸收⋯。本组病人子宫切除7例占 22％，缝扎止血占 25％，楔行切除 占25％，药物治疗 占 13％，钳刮术占15％，均取得了满意效果，无感染的发生。 3．4 胎盘植人的预防 做好生育工作，指导正确避孕， 避免多次人工流产及引产。提高医务人员的技术水平，避免 过度刮宫，严格掌握剖宫产指征，以预防前置胎盘和胎盘植 入的发生。对于有流产、引产、剖宫产史的孕妇，尤其是合 并前置胎盘出血较少者，更应警惕胎盘植入的可能。可采用 阴道彩色多普勒超声、血清AFP检查等方法，以尽早发现胎 盘植入，给手术创造充分的条件。手术中如发现胎盘植入深、 面积大、出血多，应采取果断措施，防止并发症的发生。 4 参考文献 1 乐 杰主编 ．妇产科学．第6版，jE京：人 民卫生出版社 ，2003： 123，155 2 曹泽毅主编 ．中华妇产科学 ．第 l版，jE京：人民卫生出版社， 1999：647—64 9 3 张乃广，徐春玲，方云霞et a1．超声诊断胎盘植入．中国超声医学 杂志，1998，14(6)：69 4 谢玉娴，李 丽 ．胎盘植入影像学诊断研究进展 ．中国医学影像 技术，2001，17(11)：1127 5 曲军英，谢兰琴 ．胎盘植入 ．国外医学妇产科分册，1998，25 (6)：333 6 闫安民，钱德英，张旭云．早期妊娠胎盘绒毛植入——附 l例报 道论文文献复习 ．中华妇产科杂志 1999，34(1O)：606 7 杨业洲，曹泽毅，韩字研 ．米非司酮对人早孕绒毛细胞增殖的凋 亡的影响 ．中华妇产科杂志，1998，33(5)：268 (2007-06-25 修回) (编校 刘莹琦] 169例绝经后妇女取环的临床及方法探讨 王晓红 湖北省妇幼保健院妇科 430070 中国图分类号 lu69 文献标识码 B 文章编号 1001-4411(2oo7)24-3379-02 【摘 要】 目的：为了减轻绝经后妇女取宫内节育器 (intrauterine contraceptive device，IUD)时的痛苦，避免手术中机械 性损伤，提高绝经后需取IUD成功率的方法，对 169例绝经后妇女取环的经过回顾分析，发现根据不同情况采取不同的取器方 法，能有效提高绝经后 IUD的取器成功率。 【关键词】 绝经 宫内节育器 超细扩张器 尼尔雌醇 20世纪70年代，我国大多数育龄妇女采用放置宫内节育 器 (IUD)方法进行避孕，这是长效避孕措施之一。近几年这 批人正进入绝经期，取环的人相对较多，且置人 的多为金属 圆环、宫形环，较后期放置的带尾丝节育器取器困难。很多 妇女因畏惧手术绝经后未能及时取出，更增加了手术难度。 现将我院2003—2004年 169例绝经后妇女取环的临床资料进 行分析，以探讨出绝经后妇女更好取环方法、更合适的取环 时间。 1 资料与方法 1．1 临床资料 本组共 169例，年龄 44～67岁，平均 (54．32±4．17)岁，绝经时间5个月 一1年 86例，1—2年 27 例，3—9年35例，10—20年21例。放置时间最长32年，最 短 17年，平均放置年限为 (25．67±8．63)年。其中有 12例 维普资讯 http://www.cqvip.com 3380 在外院取环失败 ，4例已断裂在宫腔内。检查 ：子宫体积正常 43例，略小65例 ，明显萎缩 61例。宫颈均有不同程度萎缩， 甚至闭锁与粘连，绝经时间过长的妇女宫颈萎缩、阴道明显 狭窄、皱襞消失、弹性差，宫颈钳钳取困难。 1．2 方法 1．2．1 每位绝经取器的妇女进行妇科检查 ，并行阴道分泌物 涂片检查，询问有关手术禁忌症。 1．2．2 术前进行B超或透视，了解IUD的位置及形态，并对 取器的难易程度进行分析。 1．2．3 按常规操作方法取环 ，不用任何药物，探针探入后均逐 1 号扩张到 5 1—6号后再取环，不能用探针探入者使用超细扩 二 张器(有直径 3 mm、3．5 mm、4 mm、4．5 mm)自3号起逐号分离 与探入。超细扩张器也不能进入宫腔者，则服用尼尔雌醇 4 mg 1周后再取环。金属环断裂在官腔者，使 用取环器伸人到扩张 好的宫腔内钳取(个别病例在 B超指示下操作)。 中国妇幼保健2007年第 22卷 2 结果 绝经后妇女取环 169例，一次性安全取出 158例，其中略 变形 14例 ，断裂 8例，发生这两种情况大部份为取环时宫颈 口过紧，用力过猛或节育器放置时间过长，金属环变脆或已 融蚀所致。部份粘连 4例，用小刮匙略为刮出附着的内膜即 取出。9例粘连带不易刮去，而钩取过程 中又断裂者抽丝取 出。术后均再次透环，未见残余金属环丝。有8例一般探针 不能探入而用超细扩张器则渐渐将粘连之宫颈分离而进入， 同样 自最小号开始扩张 (病人感觉较痛苦者同时使用利多卡 因阻滞麻醉宫颈神经)。对 11例取 IUD失败的妇女，顿服尼 尔雌醇片5 mg(北京四环制药二厂生产 )，至 7天后再次取 IUD，取法同前 ，结果均顺利取出。见附。 绝经 1年以内平均宫腔深为 6．3 em (最大 8 em，最小 6 em)，节育器正常取出率 (包括略变形在内)达 94．2％ (81／ 86)。而绝经后 2～9年正常取出率为 72．6％ (45／62)，困难 取出率27．4％ (17／62)，绝经 10年以上正常取出率为52．4％ (11／21)，困难取出率达 47．6％ (10／21)。 附表 169例取环情况与绝经时间的关系 3 讨论 3．1 绝经后妇女卵巢功能明显减退，雌激素水平下降 随着 绝经年龄的增加，子宫、宫颈、阴道萎缩，宫颈管变硬 ，狭 窄粘连，穹窿消失 ，术 时难 以钳夹牵引，子宫萎缩越 明显， 越容易造成 IUD嵌顿，给取出 IUD造成很大困难。本组 169 例有 83例绝经 1年后取器，其正常取出率要明显低于绝经 1 年以内者，胡玉泉报道绝经 1年以上 IUD嵌顿发生率为 95．45％⋯。因此，绝经后取环最佳时间以更年期或绝经 1年 内为宜，此时卵巢尚有部分功能，宫体尚在正常大小 ，宫颈 管萎缩不明显 ，我们在工作 中应加强宣传教育，使置器妇女 在绝经后半年到 1年内取器。 3．2 掌握正确的操作方法，对IUD的取出颇为重要 3．2．1 摸清子宫位置 、动作轻柔、细心细致，切忌生硬盲 目 试探。 1 3．2．2 尽可能将宫颈扩张到 5 1～6号，因环钩的横径达 二 5．5～6ram，如果宫颈扩张不够大，环虽已钩住 ，但牵到宫颈 内侧将内口组织一同钩住，如果用力过猛即造成环断裂变形， 损伤宫颈组织，甚至连环钩都不能取出。在扩宫过程中，个 别较紧或不能忍受者可用利多卡因作宫颈浸润麻醉。 3．2．3 超细扩张器的使用对一般探针不能探入者起到分离粘 连和闭锁的作用。虽然又细又尖但只要掌握好方向，动作轻 柔 (不能强行刺入)，对宫颈轻度闭锁粘连的控入者分离作用 效果很好，本组中无 1例发生穿孔。 3．2．4 尼尔雌醇是一种雌山醇衍生物，是一种长效高效缓释 雌激素，它能很快作用于外阴、阴道及宫颈 ，使阴道粘膜上 皮增生，分泌物增多，弹性增加，并使宫颈粘液分泌增加， 宫颈软化，宫颈松驰扩张 ，给手术的成功创造了良好的条 件。我们有 11例取 IUD失败的妇女，经服用尼尔雌醇4 mg 1 周后 ，均快速顺利取出，取得令人满意的结果。以后我们将 扩大尼尔雌醇片取环的使用范围。对绝经年限较长、宫颈又 明显萎缩者即可使用，以缩短扩宫时 间、减轻病人的痛苦 ， 提高取环的效率。 4 参考文献 l 胡玉泉．绝经后取宫内节育器 83例．临床分析 ．中华妇产科杂志， 1995，30(8)：500 2 曾汉萍 ．尼尔雌醇用于绝经后妇女取出宫内节育器 48例体会．中 国实用妇产科杂志，2000，16(3)：154 (2006—12—19 收稿) [编校 邹庆红] 维普资讯 http://www.cqvip.com