脑出血诊断影像学进展

脑出血的影像学诊断进展 关键词：脑出血 CT MRI 脑出血的病理过程与影像学 高血压脑出血以高发病率、高致残率、高死亡率为其特点，慢性高血压引起大脑小动脉动脉粥样硬化改变，是脑出血的主要原因【1】。随着医疗卫生事业的发展，对于高血压脑出血的治疗，已不仅仅局限于对生命的及时抢救，而更重要的是对病人生理功能回复的治疗。临床上治疗时机的把握，治疗的制定，在出血的预防，均需要医学影像学的强有力的支撑，尤其神经功能的康复，与病程中影像学的表现有很密切的关系，故而高血压脑出血的研究，影像学表现是重点和热点之一。 1、​ 数字减影血管造影—DSA技术 血管造影的影像通过数字化处理，把不需要的组织影像删除掉，只保留血管影像，这种技术其特点是图像清晰，分辨率高，对观察血管病变，血管狭窄的定位测量，诊断及介入治疗提供了真实的立体图像，为各种介入治疗提供了必备条件。主要适用于全身血管性疾病及肿瘤的检查及治疗。应用DSA进行介入治疗为脑出血疾病的诊断和治疗开辟了一个新的领域。神经系统常用动脉DSA，以时间减影法在高血压脑出血诊断中可准确定位出血灶，对高血压脑动脉瘤的诊断和治疗可起到指导作用，在不明原因脑出血的定性诊断和多发性动脉瘤防止再出血中有应用价值。 2、​ CT技术 自从1972年4月，亨斯费尔德在英国放射学年会上首次公布了其研究结果，正式宣告了CT的诞生。这CT已广泛运用于医疗诊断上。 CT有高的密度分辨力，因此人体软组织的密度差别虽小，吸收系数虽多接近于水，也能形成对比而成像。目前CT所发展的技术主要有CT平扫、CT血管造影—CTA、超高速CT扫描、CT脑灌注成像 2·1 平扫 CT平扫，皮层下动脉硬化性脑病表现为脑室周围白质衰减降低和基底核腔隙性梗死。【2】注意部分颅内肿瘤，上矢状窦静脉血栓形成可有类似于脑出血的表现。此时须作磁共振检查。【3】 2·2 CT增强 2·3血管造影 CTA三维重建图像后处理方式主要有两种：表面遮盖显示法(Shaded surface display;SSD)和最大强度投影法(Maximum intensity projection;MIP)。 在诊断中，充分利用和仔细分析CTA原始图像对诊断极为重要。因为CTA重建图像是基于CTA原始图像基础之上的，重建三维图像后再回顾性分析CTA原始图像，可提供许多细微且有价值的诊断信息，如动脉瘤内与造影剂相衬托的部分血栓等。另外，CTA平扫图像可以了解血管之外的脑内结构及局部病灶的情况，尤其是伴有脑出血等并发症时，对临床治疗至关重要。此外，平扫CT图像对CTA成像范围的选择及确定起关键作用。而三维彩色图像给人以新的视觉，能从三维立体解剖方面对病变进行定位；三维重建电影(Cine)能作动态观察；应用CT仿真血管内窥镜图像可观察血管内部形态。此外，在计算机上对病变进行模拟手术(Cut)则可以在术前制定手术入路。然而，3D-CTA目前尚存在不足之处：(1)对细小血管的空间分辨率不及DSA，对于小于3mm的动脉瘤可能不显示。(2)与DSA相比，不能显示脑循环由动脉至静脉的血液动力学改变【4】，目前主要用于动脉性病变的诊断。(3)CTA重建图像的质量与扫描参数及阈值的选择相关，若选择不当，会使信息丢失，造成血管显示失真。(4)进行三维重建后处理时，需操作者具备良好的影像学、血管解剖学和一定的神经病理学知识。(5)与MRA相比，仍具有放射性，且需静脉注射碘造影剂。(6)图像后处理时间较长(约30分钟)。 2·4脑灌注成像 CT灌注成像，是经静脉注入对比剂，同时对某一选定层面进行动态CT扫描，获得的数据经过计算机处理，就可以得到被检查组织的血液灌注状况，即微循环的正常与否。其表示的术语有可获得感兴趣区的时间-密度曲线（time-density curve），平均通过时间（MTT）、局部灌注达峰时间（TTP）、脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）等血液动力学参数。 3、磁共振成像 MRI采用多种不同的扫描序列和成像参数，T1加权像、T2加权像、质子加权像、自旋回波序列、梯度回波序列、平面回波序列从磁共振图像中我们可以得到物质的多种物理特性参数，如质子密度，自旋－晶格驰豫时间T1，自旋－自旋驰豫时间T2，扩散系数，磁化系数，化学位移等。磁共振检查技术相应有，平扫、增强、动态增强、磁共振血管造影、脂肪抑制成像、水抑制成像、水成像、灌注成像、弥散成像、弥散张量成像、质谱成像、功能成像、磁共振血氧水平依赖性成像。在脑出血的治疗中常用技术有，平扫、增强、灌注、水抑制成像、弥散成像、弥散张量成像、质谱成像、血氧水平依赖成像。磁共振对各种病变的显示均优于CT检查【5】尤其当出血量小于2ml者，由于CT有伪影，病灶显示不清可以进行磁共振检查【6】。而且对于陈旧的小出血灶，CT检查无法与陈旧性梗死相区别，但磁共振却可以阐述整个脑出血的历史【7】。 3·1 平扫 3·2 增强 3·3 灌注 3·4 水抑制成像 当病变位于邻近脑沟、脑室旁、脑室内等部位时，T2 像由于邻近脑脊液 的影响，呈高信号的病变组织易被脑脊液高信号遮盖不易显示清楚。而F L A I R序列可以抑制脑脊液信号 ，消除其容积效应及运动伪迹 的影响，被抑制的脑脊液呈低或无信号，使病变与脑脊液呈高对比，突出显示病灶 范围和信号”。因而 ， F L A I R序列 已广泛应用于中枢神经系统许多疾病的 诊断。【8】 3·5 电影磁共振成像 这是目前MRI最高速的成像技术。EPI高速成像的主要方法是利用单个的自旋回波或梯度回波，收集成像所需要的各部分的扫描数据。目前，EPI技术的成像扫描速度为每个切层图像所需时间20-100ms(毫秒)，每秒钟得10-50幅图像，心脏大血管的形态和功能检查或实时MRI电影检查；EPI所需扫描时间很短，以毫秒计算，所以也用于小儿的MPI检查或不能很好配合病人的检查。 3·6 弥散成像 磁共振弥散成像技术是目前在活体上测量水分子弥散运动与成像的惟一方法，最常用的MRI弥散成像技术主要包括弥散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)和弥散张量成像(diffusion tensor imaging ,DTI)，可用于大脑半球白质纤维束、脑白质疏松、脑缺血性病变、颅内肿瘤等。 3·7 功能磁共振成像 功能磁共振成像(functional magnetic resconance imaging,fMRI)：是近年来关注的开发课题之一，理论上讲，以反映器官功能状态为成像目标的磁共振成像技术都应称之为功能磁共振成像。目前，临床上已较为普遍使用的功能磁共振成像技术有：灌注加权磁共振成像技术(perfusion weighted imaging,PWI)、弥散加权磁共振成像技术(diffusion-weighed imaging,DWI)、磁共振波谱和波谱成像技术(MRS)以及血氧水平依赖磁共振成像技术(BOLD)。而就脑功能成像技术而言，包括脑血流测定技术，如：注射造影剂、灌注加权和血氧水平依赖(blood oxygenation level dependent,BOLD)成像；脑代谢测定技术，如：1H和31P的位移成像；神经纤维示踪技术，如：弥散张量和磁化转移成像。 4、​ 脑出血各期的影像学表现 脑出血病理生理有脑动脉破裂、血肿形成与扩大、血肿周边水肿这三个阶段【9】。血肿形成后对正常脑组织的机械压迫引起相应的神经功能缺损，同时颅内容积增加，如果超过代偿能力，则颅内压增高，进一步导致远隔部位的神经功能受损，血肿周边的水肿形成，并引起脑组织的继发性损害。脑水肿、颅内压增高和脑疝是脑出血死亡的主要原因，内科保守治疗恢复慢，不能短期内消除脑水肿及颅内高压，但外科血肿清除术若手术时机选择不当，可导致再出血增加死亡率。【10】大量研究与临床实践证实，高血压脑出血多于出血20-30min内形成血肿，超急性期患 者的 血肿 各层结构M R I 表现不典型， 血肿呈等信号； 急性期患者中， T 。 WI 呈等信 号， T ： WI 呈低信号。早期 出血周围可见水 肿， T 。 W显示为高信号周围的略低信号； T ： W和 F L A I R图像显示水肿亦呈高信号在出血与水肿之间可见一明显相对低信号环。一般在出血后 3 h后可出现4 8 h达高峰， 4 d后 开始渗透消退。脑室出血患者的 T ． WI 呈略高于脑脊液信号， T ： WI 与脑脊液信号无 明显差别F L A I R像由于脑脊液信号被抑制而使出血呈明显高信号。 MR I 的成像主要取决于组织 内质子质量及其在磁场中运动情况， 随着MR I 硬件技术的提高及计算机相关软件的升级， MR I 在诊断急性脑出血 中也发挥着越来越重要的作用。我们发现 MR I 常规扫描序列在急性脑出血诊断中， 可以清晰地显示出血后血肿 内部经历的复杂病理变化及血红蛋 白的演变过程： 氧合血红蛋 白一脱 氧血红蛋白一 正 铁 血红 蛋 白一 含铁 血 黄素 J 。血肿在 MR I 上可分为 四层， 即核心层、 核外层 、 边缘层和周围组织反应带。MR I的图像显示， 超急性期患者的血肿各层结构表现不典 型， 此时血块中主要为氧合血红蛋 白， 具有透磁性 ， 因此不影响 T ， 和 T ， 血肿呈等信号。早期阶段无灶 周水肿 ， 数小时后可出现， 占位效应较轻 ， 除了少数血肿很大的患者。在超早期血肿的后期 ， 由于脱氧血红 蛋白造成 T 1 缩短 ， 可能抵消了蛋白溶液所致的 T ， 延长 ，因此在 T WI 可呈等信号、 不均信号或高信号灶。急性期患者中， 脱氧血红蛋白具有很强的顺磁作用， 不能缩短T 。 ， T 。 WI 在细胞内、 外都呈等信号； 而它对T 的作用非常明显 ， 能显著缩短T 2 ， T 2 WI 呈低信号 【11】 。 在血肿破入脑室者占 ，并于 小时内可见血肿扩大，血肿对周围组织的压迫使周边组织缺血，与 小时出现脑水肿，并持续 天，6-7小时开始出现血肿周围脑组织学改变，6-12小时后周围组织出现海绵状变性、坏死，出血等继发损害。 4·1 潜伏期 4·2 超急性期 4·3 急性期 4·4 亚急性期 4·5 慢性期 4·6 残腔期 综 上所 述 ， CT扫描和 MRI 技术 具有各 自不 同的优势和特点。C T特异性高， 对高血压性脑出血的检查方便迅速 、 准确， 目前仍是临床检查的首选方案。MI L l 敏感性高， 在显示 出血 、 判断出血原因及估计出血时间方面有其独特作用。在必要时 2项检查结合可以提高诊断准确率 ， 并有利于评估临床预后。随着新的扫描序列 的出现如 F L A I R， 脑出血不会再仅仅依靠 C诊断。MR I 的 F L AI R序列显示急性蛛网膜下腔或脑室出血明显优于常规序列， 具有可靠的诊断价值。 参考文献 【1】​ Fisher CM Pathological observations in hypertensive cerebral hamorrhage.J Neuropathol Exp Neurol 30;536-550 【2】​ Ringelstein EB, Zeumer H, Schneider R (1985) Der Beitrag der zerebralen Computertomographie zur Differentialtypolo-gie und Differentialtherapie des isch~imischen Grof3hirninfark- tes. 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