社区康复护理2

社区康复护理 第一章 概论 第一节 康复医学概述 1. WHO对康复的定义： 综合协调地应用各种措施，最大限度地恢复和发展病、伤、残者的身体、心理、社会、职业、娱乐、教育和周围环境相适应方面的潜能，以减少病、伤、残者的身、心、社会功能障碍，使其重返社会，以提高生活质量。 2. 康复的四个工作领域：医学、教育、职业社会康复 3. 教育康复：指通过教育和培训以促进康复。 4. 职业康复的内容：①职业评定；②职业训练；③选择、介绍职业；④就业后的随访。 5.康复医学的基本：功能康复、全面康复、重返社会 6.康复医学的目标：预防性康复、矫正或治疗、教育和再训练 预防性康复：是指对一般无病或单纯病痛的患者最大可能的避免身体残疾的发生。 7.康复医学的内容：康复医学的基础理论、康复功能评定、康复治疗 8.康复功能评定：是客观地、准确地评定功能障碍的性质、部位、范围、程度并估计其发展、预后和转归，为制定康复治疗打下科学基础。 9.康复医学的对象 ①急性病后的患者 ②手术后的患者 ③各类残疾者 ④慢性病患者 ⑤老年人 10.康复医学的服务方式（WHO) ① 康复机构康复 ② 上门康复服务 ③ 社区康复 11.康复医学的重要性： 1)社会和患者的迫切需要 社会的进步和经济的发展，人们的健康观发生改变；医学的进步使各种传染病得到有效控制，疾病谱发生改变；威胁人类健康的慢性病，需要长时间的康复治疗。　　 2)经济发展的必然结果 人口的平均期望寿命延长，老年人口增加，60%的老人患有多种慢性病；工业、交通、文体活动等导致残疾者比例增加，需要长期康复治疗的人数增加。 3)应对严重自然灾害和战争 各种自然灾害和战争都有导致人类许多残疾的发生。 4)医学愈进步康复需求愈大 科技进步使得医学技能的提升，使许多疾病得到有效控制，死亡率降低，存活率提高，对康复治疗和护理的需求增加。 综上所述，这就是康复医学近年来得到迅速发展和日益为社会重视的主要原因。 第二节 社区康复 1.社区康复是指病、伤、残者经过临床治疗阶段后，为减少他们的身心功能障碍，由社区提供有效、可行、经济的全面康复服务，使病、伤、残者能重返社会。 2.社区康复发展 ①社区康复思想产生于20世纪40年代 ② WHO倡导社区康复，得到许多国家和地区响应是1967年 3.社区康复的内容 残疾的预防: 依靠社区力量，积极开展预防病损工作； 残疾普查: 依靠社区力量，普查社区残疾人的基本情况，为制定残疾预防和康复计划提供资料； 康复训练: 依靠社区力量，在家庭或社区康复站对需要进行功能训练的残疾者，开展必要的、可行的功能训练，以改善他们的生活自理能力； 健康教育: 依靠社区力量，帮助残疾儿童获得特殊教育； 职业康复: 依靠社区力量，对有一定劳动能力和有就业潜能的青壮年残疾人，提供就业咨询和辅导； 社会康复: 依靠社区力量，帮助残疾人参与社会各种活动，为残疾人重返社会创造各种条件； 独立生活指导: 依靠社区力量，帮助残疾人提供独立生活的咨询、服务和指导。 4.社区康复的服务方式 社区服务保障模式、社区卫生服务模式、家庭病床模式、社会化综合康复服务模式。 5.社区康复的目的：是尽量减少因病、伤、残带来的后果，最大限度地恢复病、伤、残者的功能和能力。 第三节 社区康复护理学 1.康复护理是以提高病、伤、残者生存质量，并最终回归社会为目标，紧密配合康复医师和康复治疗专业人员，针对病、伤、残者的功能障碍，护理人员在进行基础护理、心理护理的同时进行的功能康复护理。 2.康复护理的目标 ①维持患者健侧部分的身体功能 ②协助患者对伤残部分进行康复训练 ③使家属了解患者的需要 ④协助和促进患者完成独立自我照顾训练 3.社区康复护理：是指在社区康复过程中，根据总的康复医疗计划，围绕全面康复目标，针对病、伤、残者的整体进行生理、心理、社会诸方面的康复指导，使他们自觉的坚持康复锻炼，减少疾病的影响，预防继发性残疾，以达到最大限度的康复。 精髓：社区组织、参与、训练、依靠、受益。 4.社区康复护理的特点 ①面向社区，依靠社区的人力、物力、财力开展工作 ②对象主要是功能障碍者、伤残人员、老年人、慢性病者 ③提供全面的康复护理，利用康复护理技术，对康复护理对象进行躯体、精神、教育、职业、社会生活等方面的康复护理。 ④注重功能训练 ⑤可建立良好的支持系统 ⑥具有康复对象积极主动参与、康复费用少、社会收益面大、康复技术通俗易懂等特点。 5.社区康复护理的实施原则 ①由全科医师领导配合康复专业人员从事康复医疗工作 ②遵守医务人员守则，尊重患者 ③各项康复技术操作，对患者负责 ④将护理对象看作是一个完整的功能个体 ⑤充分发挥康复对象的主动性 ⑥定期进行业务活动，研讨康复，交流康复技巧，总结经验 6.社区康复护士角色：照顾者、健康教育者、合作者、咨询者、研究者、康复对象的代言人 7.社区康复护师（士）应具备的条件 ①具备全面的护理知识和熟练的护理技术 ②了解相关知识和技术 ③具有现代康复的思想和理念 ④具备较强的人际沟通能力 ⑤具备较强的敬业精神 8. 社区康复护士的工作流程：①建立社区被护人员的档案；②进行首次评估；③制定护理措施；④执行康复计划；⑤进行阶段性评估和总结。 9. 社区康复转介服务的重要环节工作： 确定社区康复的转介服务中心 掌握康复对象的需求 掌握转介服务的资源与信息 转介人员应具备有关知识 进行转介登记随访转介效果 第四节 残疾的基本概念 1.残疾是指因外伤、疾病、发育缺陷或精神因素造成的明显、长期、持续或永久性的身心功能障碍，以致不同程度地丧失正常生活、工作和学习能力的一种状态。 2. 国际残疾分类（WHO,1980)：病损、失能和残障：是由于病损或失能，限制或阻碍一个人完成正常的社会作用，是社会水平的残疾 。 3. 我国将残疾分为六类：视力残疾、听力残疾、语言残疾、智力残疾、肢体残疾和精神残疾。 4. 视力残疾：指由于各种原因导致双眼视力障碍或视野缩小，不能进行一般人所能从事的工作、学习或其他活动。 视力残疾分为盲及低视力。 标准： 盲：一级盲：最佳矫正视力＜0.02，或视野半径＜5° 二级盲：最佳矫正视力≥0.02；或视野半径＜10° 低视力：一级低视力：最佳矫正视力≥0.05,而＜0.1 二级低视力：最佳矫正视力≥0.1,而＜0.3 5. 听力残疾：是指由于各种原因导致双耳不同程度的永久性听力障碍，听不到或听不清周围环境声及言语声，以至影响日常生活和社会参与。 听力残疾的分级 听力残疾一级：患者听力损失在≥91dBHLdB 听力残疾二级：患者听力损失在81-90dBHL之间 听力残疾三级：患者听力损失在61-80dBHL之间 听力残疾四级：患者听力损失在41-60dBHL之间 6.言语残疾：指由于各种原因导致的言语障碍（经治疗一年以上者），而不能进行正常的言语交往活动（3岁以下不定残）。 言语残疾的分级 一级：只能简单发音，言语能力完全丧失者，语音清晰度≤10%。 二级: 具有一定的发声及语言能力，语音清晰度在11%-25%之间的。 三级：可进行部分言语交流，语言清晰度在 26％-45％，言语能力等级测试未达三级测试水平。 四级：能简单会话，但用长句表达困难。语言清晰度在46％-65％，言语能力等级未达四级测试水平。 7. 残疾的预防 一级预防：是采取一切措施预防各种病损的发生。它最为有效，可以降低残疾发生率70%。这些措施包括；预防接种、避免各种交通事故、注意精神卫生等。 二级预防：是指通过积极有效的临床治疗和康复治疗，限制或逆转由病损造成的残疾。它可以降低残疾发生率10-20%。这些措施包括：早期发现、早期治疗。 三级预防：是指通过康复措施防止残疾转化为残障。措施包括：康复治疗的常用方法，如(作业疗法)、心理治疗等。 第二章 康复护理评定 第一节 康复护理评定概述 1.康复护理评定：是收集康复护理对象的功能形态、能力和社会环境等资料，并与正常标准进行比较和分析，确定康复护理问题，为制定康复护理措施提供参考依据。 2.明确患者功能障碍的原因、部位、性质、程度及变化趋势所采用方法称康复评定 3. 康复护理评定的方法 ：①交谈 ②观察 ③调查 ④量表 ⑤体格检查 4. 社区康复护理评定的步骤 ①收集资料 ②分析资料 ③确定康复护理诊断、目标和措施 ④记录 5. 社区康复护理的评定分期：初级评定、中期评定、末期评定和随访 6. 康复评定的注意事项 ①根据疾病、功能、能力和障碍诊断的不同特点，以及社区实际情况选择正确的、恰当的评定方法和评定内容。 ②进行评定时应先从筛查开始，然后再进行深入的检查。 ③首次评定时应对患者进行心理、生理和社会等全面评定。 ④应根据患者的病情、康复目标和要求选择操作简单、易于推广和普及的评定方法，尽量避免不必要的评定，以免浪费人力、物力和财力。 ⑤尽量选择信度、效度和灵敏度高的评定工具，以及国际通用的标准化的评定方法。 第二节 运动功能评定 1. 心功能评定：纽约心脏病协会的心功能分级评定；6分钟步行试验常用于(心功能评定) ；心电图和运动负荷试验。 2. 肺功能评定 (呼吸功能评定)：呼吸功能徒手评定（0~5级）；肺功能评定包括肺容量 male/female:5000/3500ml、和肺通气功能评定。 3. 肌力评定 肌肉收缩时所能产生的最大力量称为肌力 MMT肌力评级标准将肌力分为6级 4. 关节活动度评定 关节活动度或关节活动范围（ROM）：是指一个关节运动时所通过的运动弧，是衡量关节运动量的尺度，常以度数表示。 5.步行周期：指一侧下肢完成从足跟着地到再次足跟着地所经过的时间。根据下肢在步行时的位置分为支撑相（站立相）和摆动相（迈步相）。 常见异常步态：疼痛步态、肌无力步态和断腿、关节挛缩强直步态以及中枢神经损伤所致异常步态。 6. 平衡功能评定的目的是了解被评定对象有无平衡功能障。人的平衡可分为：①静态平衡 ②动态平衡 ③反应性平衡 7. 协调功能评定 协调功能障碍包括：共济失调、不随意运动、运动徐缓和僵直等。 第三节 言语、语言和吞咽功能评定 1.失语症：是由于脑部损伤使原来已经获的语言能力受损或丧失的一种语言障碍综合症。 2. 构音障碍表现为发音不准、吐字不清、语调、语速和节奏异常。 3.言语失用症表现为说话费力、不灵活，语音拖长、脱落、置换或不清晰。 4.吞咽功能评定：吞咽反射、口腔反射活动、吞咽评定、饮水试验 第四节 日常生活活动能力的评定 1.基础性日常生活活动是人们为了维持生活及适应生存环境最基本的、共性的、每天必须反复进行的基本活动，用以照料自己的衣、食、住、行、保持个人卫生整洁和进行交流。用Bathel指数评定。低于20分为极重度功能障碍；20-40分为重度功能障碍；40-60分为中度功能障碍；60分以上为轻度功能障碍。 2.工具性日常生活活动是指通过提供物质与服务，能够对社会、家庭做出贡献或对自己有益的活动，是体现个人价值的活动，包括工作、操持家务、照顾他人和学习等。用功能活动问卷（FAQ）评定。 3.生存质量：是个体生存的水平和体验，反映了病、伤、残患者在不同程度的伤残情况下，维持自身躯体、精神以及社会活动能够处于一种良好状态的能力和素质。其评定方法有：访谈法、自我、观察法和标准化量表法。 第五节 心理评定 1.意识评定：Glasgow昏迷量表，包括睁眼、言语和运动三项 2.认知筛查量表：简易精神状态检查量表(MMSE)和认知能力筛查(CCSE) 3.焦虑自评量表(SAS)和抑郁状态问卷(DSI) 第六节 营养和压疮的评定 1.营养素：能被活的有机体消耗以维持生命的化学物质。 当一种或多种营养素的摄入不能满足机体代谢需要称营养不良，摄入过多时称营养过剩。某些营养素摄入过多而另外一些营养素摄入过少时称营养不平衡。 2.营养素摄入评定：膳食日记和回忆；食物可得性评定。 3.标准体重=身长cm-（100或105或110） BMI=体重kg÷身高m2 BMI大于30为肥胖，BMI小雨18为消瘦。 4. 压疮评定：用Braden评分法，小于16为参考值；用压疮等级评定。 第七节 疼痛评定 1. 常用的疼痛强度评定的方法有 ①视觉模拟评分法 ②口述描绘评分法 ③数字评分法 2. 癌痛最有效、最常用的治疗方法是三阶梯药物治疗 第三章 社区康复治疗与护理 第一节 物理治疗与护理 1. 物理疗法：是应用自然界及人工制造的各种物理因素（如力、电、光、声、磁、热及冷等）预防和治疗伤病的一种治疗方法。 2.运动疗法：是根据疾病特点和患者的功能情况，选用合适的功能活动和运动方法对患者进行训练，以防治疾病、促进身心功能恢复的一种治疗方法。包括肌力训练、关节活动度的训练、耐力训练、平衡训练、协调训练、步行训练、呼吸训练。 3.运动疗法的特点：患者积极参与、主动治疗；局部治疗和全身治疗结合；防治结合；简便易行。 4.运动疗法的作用：提高神经系统的调节能力、改善情趣；提高代谢能力、增强心肺功能；维持和恢复运动器官的形态和功能；发展代偿功能。 5.运动疗法基本类型：被动运动和主动运动（助力运动、主动运动和抗阻运动） 6.运动疗法的禁忌症：①发热 ②严重衰弱 ③有大出血倾向。 7.肌力训练的常用方法：助力运动、主动运动和抗阻运动 8.进行肌力训练时的注意事项 遵循超量恢复的规律，宜每天进行：间隔时间过长，易导致无效果或效果不明显。 应注意心血管反应，心血管疾病患者，禁忌在做等长抗阻练习时过分用力或憋气。 掌握好训练量 阻力的施加和调整对肌力练习的效果有影响：通常情况下，负荷应加在受训肌远端附着部位，方向总是与关节运动或可能运动方向相反，且应具有平稳性，非跳动性。 9.关节活动范围的基本原则是牵伸和松解挛缩与粘连的纤维组织。分为主动运动、助力运动和被动运动。 主动运动常用方法有各种体操、器械练习、下垂摆动练习、悬挂练习等。 助力运动有器械练习和悬吊练习。 被动运动包括关节松动术和关节牵引术。 10.运动处方：由治疗人员根据患者的病情、心血管和运动器官的功能状态、年龄、性别及运动史等，选择合适的运动种类，确定运动量、注意事项等。 靶心率=180或170-年龄 制定运动处方的程序：确定运动总量；确定每周活动次数；分解每次锻炼的运动量；确定活动强度；选择活动项目；确定各项活动的代谢当量分配值。 11.平衡训练：静态平衡、自动动态平衡和他动动态平衡。平衡练习的基本原则是从最稳定的体位逐步进展为最不稳定的体位，从静态平衡至动态平衡。 12.协调训练：从简到繁，由单个肢体到多个肢体的联合协调，从对称性协调到不对称性协调训练，从慢速协调到快速协调，从睁眼练习到闭眼练习；强调动作正确，以免形成错误的动作模式，并要反复练习，达到动作的自动化；练习时切忌过分用力，以免兴奋扩散而加重不协调。 13.呼吸训练：呼吸运动是指通过各种控制性技术来纠正患者的异常呼吸模式，降低呼吸做功，提高肺泡通气量，从而改善呼吸功能的治疗方法。常用的呼吸运动有：腹式呼吸、缩唇呼吸和深呼吸。 腹式呼吸的注意事项：吸气时避免背部过伸；避免单纯活动腹部；放松上胸部；避免过度换气；鼓励患者常用膈肌做呼吸；知道患者在任何呼吸困难时，应用膈肌呼吸进行自我调整；严重慢性阻塞性肺气肿患者，膈肌呼吸方式应慎用。 缩唇呼吸的注意事项：吸气与呼气比为1：2；避免用力呼气，使胸腔内压增高，从而导致气道过早闭合。 14.物理因子治疗：是指借助电、声、光、磁、水、蜡、压力等物理因子的治疗，多属于被动治疗。 15.电疗法：利用电能作用于人体，以防治疾病的方法。主要包括调制中频电疗法和超短波疗法。调制中频电疗法主要治疗作用：止痛作用；促进炎症消散作用；有助于预防和减轻肌萎缩和骨质疏松；调节自主神经功能；提高平滑肌张力。 调制中频电疗法禁忌症：恶性肿瘤、急性炎症、出血倾向、局部金属异物、植有心脏起搏器、心区、孕妇下腹腰骶部、对电流不能耐受者。 16.超短波治疗量以主观热感觉作为主要判别。 17.光疗法：是应用人工光源或日光辐射能量防治疾病的方法。根据波长不同，可分为红外线疗法（最常用）、可见光疗法和紫外线疗法。 18. 红外线治疗注意事项： 患者要戴防护眼镜或以浸水棉花敷于患者眼部； 对于急性创伤，须待24-48H局部渗出和出血停止后方可做小剂量红外线照射； 肢体循环障碍和陈旧性瘢痕植皮术后，要注意有无循环不良，感觉障碍区照射时应特别注意，以免发生烫伤； 急性瘢痕不宜用红外线疗法； 红外线可加重某些皮肤病，应慎用。 19.磁疗法分为静磁疗和动磁疗法。 20.热传导疗法利用各种热源作为介体，接触体表将热直接传输给机体以治疗疾病的方法。热源常用：热水、泥、地蜡、砂、蒸气等。 石蜡疗法：一般50～60℃的石蜡。有蜡饼法、浸蜡法和刷蜡法。 21.冷疗法注意：保护非冷疗区皮肤，防治冻伤；严格掌握冷疗的时间和温度；皮肤出现瘙痒、潮红、荨麻疹等对冷过敏现象时应立即终止治疗；创伤早期应用冷疗，24H后可改为热疗。 第二节 作业疗法与护理 1.作业治疗是一门指导患者参与选择性作业活动的治疗科学技术，目的是消除病态、保持健康，增强患者参与社会、适应环境、创造生活的能力。作业疗法主要适应于日常生活活动功能障碍、上肢精细功能障碍和认知功能障碍的患者。 作业治疗的原则是循序渐进, 从轻到重、从简到繁, 而且根据患者的不同情况，对作业活动及时进行调整，以适应患者需要。 2.作业治疗技术按作业的功能分为：日常生活活动能力训练：穿脱衣、吃饭、移动、个人卫生等；工作和职业技能训练：木工、粘土工训练；手工艺疗法：编绳、绘画、剪纸、智力拼图等。 3.自助具：是利用患者残存功能，在不需要借助外界能源的情况下，考患者自身力量就可以独立完成日常生活活动而设计的一类器械。 第三节 语言治疗与护理 1.失语症的治疗原则 要有针对性；综合训练，注重口语；因人施治，循序渐进；配合心理治疗，方式灵活多样；创造适宜的语言环境，重视家庭训练；对有多种语言障碍的患者，要区别轻重缓急，分别进行处理。 2.失语症的治疗方法：基本训练包括呼吸训练、唇舌控制训练、面部表情肌训练；循序教学法；刺激促进法。 3.构音障碍的治疗方法：放松训练、呼吸训练、舌唇运动训练、发音训练、言语速度控制训练、语调训练和音辨。 第四节 心理治疗与护理 1.心理治疗：是应用心理学的原则和方法，通过治疗者和被治疗者相互作用关系，医治患者的心理、情绪、认知行为等问题。 2.康复心理治疗原则 充分尊重患者，建立平等、和睦、协作的关系； 充分了解病情、注意其病态心理，注意发掘患者自身的积极因素，并尽可能地采取措施加以增强和扩展；了解患者与家庭、社会相处中存在的问题，对他们失去平衡的状态做客观的分析，并给予正确的指导； 引导患者积极介入心理康复的全过程，而不是被动地接受。 3.社区心理康复的目的：减轻心理创伤；重新适应；功能重建、重新塑造。 4.康复心理治疗的主要方法： 精神分析法：包括自由联系法和梦的解析法 支持心理治疗：是医务人员用治疗性语言，如劝导、启发、鼓励、积极暗示等方法，帮助患者表述情感和自己的认知问题，消除疑虑，增强康复信心。 认知疗法 行为治疗：系统脱敏法、厌恶疗法、行为塑造法、代币制疗法、暴露疗法和松弛反应训练 询问中心疗法。 第四章 社区康复护理基本技术 社区康复护理基本技术主要包括社区康复护理环境，基础护理技术，社区康复护理专业技术。 一、社区康复护理环境 1.为方便使用轮椅的患者出入，出入口的斜坡形、倾斜角度为5度左右。 2.供助性行器出入的门不应有门槛，有效宽度至少为85cm 。 3.社区康复类型：专科型、综合型、联合型、松散型。 4.社区康复环境包括社区设施环境、心理环境、社会环境。 5．心理康复环境是由社区康复医护人员和心理医生针对康复的需要，对康复对象采取一系列的心理相关措施而必须的环境。 二、日常生活能力的护理 1. 日常生活能力的护理包括：营养与饮食的护理、排泄的护理、个人卫生的护理、衣物的穿脱、体位的保持与转换及身体的转移 2.尿潴留的护理：1）调整姿势和体位；2）进行排尿训练；3）残余尿量的测定；4）间歇导尿；5）留置导尿 3.尿失禁的护理： 1）心理护理 2）排尿习惯护理 3）盆底肌肉放松 4）设法接尿 5）留置导尿 6）皮肤护理 4.在促进排便的护理中，使用手法按摩腹部的顺序为：右下腹→右上腹→左上腹→左下腹。 5. 个人卫生护理，患者应具备的基本条件： 1​ 患者血压、脉搏、体温等基本生命体征稳定 2​ 患者具有坐位平衡和转移的能力，如在轮椅上坐位能坚持30min以上。 3​ 健侧肢体肌力能恢复到可独立洗澡 4​ 环境适宜，并有安全措施。 6. 穿衣训练属于日常生活活动能力训练。 7.根据体位转换中主动用力的程度，可分为①自动体位转换②助动体位转换③被动体位转换 8.助动体位转换：指患者在外力协助下，通过主动的努力而完成体位变换的动作，并保持身体的姿势和位置。 9.主动转移是指患者根据医疗护理及日常生活的需要，通过自己的能力转换移动，促使身体达到并保持一定的姿势。 10.在无人帮助的情况下，患者独立完成转移动作称为主动转移技术。 11.体位是指人的身体位置，根据医疗、护理需要，采取能保持身体姿势的位置。 12.被动体位转换：是指在外力协助下或直接搬动摆放，使患者身体达到或保持一定的姿势。 13.主动转移技术：是指在无人帮助的情况下，患者独立完成转移动作，要求患者至少应具备一定的伸肘功能以完成支撑动作。 三、助行器使用的护理 1.手杖为一只手助行走的工具，有 单足手杖、多足手杖 两种。 2.常用的腋杖步行包括三点步行；四点步行；摆至步和摆过步 。 3.在普通轮椅选择时要考虑的内容是①座位宽度 ②座位深度 ③座位高度④靠背高度 ⑤扶手高度。 4.站立轮椅适用于截肢残疾人。 5. 轮椅治疗的适应证①脊髓损伤 ②下肢伤残 ③颅脑疾病④老年 ⑤体弱多病者 6.矫形器是用于人体四肢、躯干等部位，通过力的作用以预防、矫正畸形，增强其正常支持能力，治疗骨关节及其神经肌肉疾患，补偿其功能的支具、支架、夹板等器械的总称。 7. 矫形器的基本功能：稳定和支持、固定和保持、预防和矫正畸形、减轻轴向承重、改善生活独立功能。 8.矫形器的种类：上肢矫形器、下肢矫形器和脊柱矫形器。 9.(膝关节离断假肢)可适用于大腿高位截肢患者。 10使用假肢的护理： .截肢前的社区康复： 1）心理护理 2）消除患肢肿胀 3）增强残肢的耐受性 4）增强残肢近端肌力 5）防止残肢近端关节痉挛 6）改善全身营养状况 7）加强健肢的活动 截肢后的社区康复护理： 1）评估患者 2）防止残肢肿胀 3）保持正确的残肢位置 4）早期进行运动康复 装配假肢后的护理 1)假肢的穿戴 2）功能训练 3）使用训练 4）残端的保护 5）假肢的维修与保养 6）心理护理 11.早期使用临时性假肢的优点： 1）早期训练站立 2）减少残肢肿胀，加速残肢定型； 3）在临时假肢使用过程中，可以了解个人的装配特点，选择假肢装配的最佳方案，以保证永久性假肢的装配质量； 4）早期开始假肢使用训练，为永久性假肢的使用奠定基础。 12.助行器：辅助人体稳定站立和行走的工具和设备。 13.假肢处方是患者截肢后，经过一系列假肢装配前的准备性训练、临时性假肢安装残肢定型后，为了给患者安装上理想的永久性假肢而制定的要求规则。 第五章 常见伤病的社区康复护理 第一节 脑卒中的社区康复护理 1 . 脑卒中（stroke）：又称脑血管意外（CVA），是指脑血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的肢体功能障碍。 2. 脑卒中类型包括：脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血。 3.脑卒中运动功能评定方法有：Brunnstrom法、上田敏法、Fugl-Meyer法。 4.对脑卒中患者的社区康复护理主要包括脑卒中急性期、恢复期和其后遗症的社区康复护理措施。 5.脑卒中患者预防压疮和肺部感染的主要护理方法是体位变换。 6．脑卒中患者的社区康复护理 （1）脑卒中急性期的康复护理措施： 1）床上正确体位的摆放：患侧卧位、健侧卧位、仰卧位。 2）被动活动关节。 3）床上活动：上肢自助被动运动、桥式运动。 4）按摩。 5）感染的预防及护理。 6）压疮的预防及护理。 （2）脑卒中恢复期的康复护理措施： 1）床上活动：牵伸患者的躯干肌、髋控制能力的训练、仰卧及俯卧位屈膝运动、起立床训练。 2）翻身和起坐训练。 3）平衡训练：坐位平衡训练、站立的平衡训练。 4）坐-站立平衡训练：患肢负重训练、坐-站起训练。 5）步行训练：手杖和扶持下的步行、上下楼梯的训练、实施针对性的训练。 6）ADL训练：穿衣、进食、个人卫生、活动。 7）作业治疗：肩肘腕的训练、前臂旋前或旋后的训练、手指精细活动、改善协调平衡训练、认知功能的作业训练。 8）言语治疗：言语刺激疗法、构音障碍的训练、语句表达训练、书写阅读理解训练。 9）排泄障碍的社区康复护理：尿失禁、腹泻、便秘。 10）吞咽障碍的康复护理：进食的体位、食物的调整。 （3）脑卒中后遗症期的康复护理措施： 1）在社区护士及康复治疗师的指导下，继续进行维持性的康复训练。 2）适时使用必要的辅助器具。 3）对家庭环境作必要和可能的改造，以适应此期患者完成日常生活活动的需要。 4）要有意识地运用患肢完成各种日常生活，提高患肢实际操作能力。 5）对患侧功能不可恢复或恢复很差者，应充分发挥健侧的代偿作用，必要时可加用自助器具。 （4）脑卒中的预防： 1）对35岁以上人群每半年至1年进行1次健康体检。 2）对已确诊为高血压的患者，必须进行规范的抗高血压治疗，避免不规则用药和血压高低波动。 3）对临界高血压者，参照其年龄、家族史及有无其他危险因素，加强随访，定期复查后再定治疗方案。 4）对已有短暂性脑缺血发作史、糖尿病、冠心病、高血压性心脏病的患者重点干预，并积极进行有关专科治疗： 5）对有烟酒嗜好或喜好偏咸、过腻饮食的人，应规劝其戒除不良嗜好，改变饮食结构。 6）平时注意保持情绪稳定、心情舒畅，切忌激动、发怒。 7）避免发生便秘。 8）不从事重体力劳动。 9）注意保暖，预防感冒咳嗽等诱因。 7．ADL训练的主要内容 ADL训练包括床椅转移、穿衣、进食、上厕所、洗澡、行走、上下楼梯、个人卫生等。 （1）穿衣：穿上衣时，一般先穿患肢的衣袖，将患肢放人袖中并穿过衣袖，将袖子拉到肩的位置，再将健手穿进袖中，扣好纽扣。脱衣时，先脱健肢的衣袖。患者应穿宽松、开胸式的上衣，扣子用拉链或尼龙搭扣。穿裤子先将患腿置于健腿上，先穿患腿，再穿健腿，然后将裤子上提至腰部，再系裤带或拉上拉链。 （2）进食：非利手侧偏瘫患者，可在饭碗下用防滑垫加以固定，利手用筷子将饭送到嘴里。利手侧偏瘫的患者可使用改进的筷子，如用1根小弹簧把2根筷子的顶端处连接起来，使患者便于操纵筷子。 （3）个人卫生：洗脸：固定脸盆，用健手往毛巾上擦香皂，完成洗脸动作。然后，患手贴脸盆边放置，擦过香皂后，健手在患手上擦洗，最后用清水冲洗干净。拧毛巾时，可借助水龙头或特制的钩子来钩毛巾，再用健手拧干。洗澡：开始几次洗澡应由家人协助，逐步练习独立洗澡，注意洗澡时的水温不宜过高，家中留人，浴室门不要反锁，以防意外的发生。洗澡的方法可用长把松毛刷，刷健侧上肢时，可将刷子夹在两腿之间，变换上肢方向来进行擦洗。如果患侧上肢肘关节以上有一定控制能力，可将毛巾一侧缝上布套，套在患臂上协助擦洗。 （4）活动：包括家务活动、户外活动、社交活动等。如整理房间、铺床叠洗菜，亲属应为患者提供有利条件，及时鼓励，增加患者对家务活动的兴趣，促进功能的恢复。户外活动应每天坚持，如外出散步，到老年人活动站参加娱乐活动，不仅有利于肢体功能的恢复，而且能大大提高患者的生活质量。 第二节 帕金森病的社区康复护理 1.帕金森病临床表现：震颤、肌强直、运动障碍等，无偏瘫。 2.前冲或慌张步态常见于帕金森病。运动障碍包括写字过小征、慌张步态。 3．帕金森病的康复评定方法 （1）肌张力测定和肌肉硬度的定量测定。 （2）关节活动范围和运动执行能力评定。 （3）手臂稳定度评估。 （4）平衡性和协调性评估。 （5）视空间缺损评定。 （6）言语评定。 （7）步态分析。 （8）综合评定量表。 （9）日常生活活动能力评定。 4.“应用立方体临摹测验”，常用于评估帕金森病患者的视空间觉残损。 第三节 小儿脑性瘫痪的社区康复护理 1.脑瘫：是指小儿出生前至出生后1个月内因各种原因所致的一种非进行性的脑损伤综合征，其主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，同时常伴有智力、语言、视听觉等多种障碍，是严重影响儿童生长发育及功能活动的疾患。 2.根据运动障碍的性质，小儿脑性瘫痪可分为痉挛型、共济失调型、手足徐动型和混合型；最常见的类型是痉挛性脑瘫。 3.小儿脑性瘫痪的患儿有语言障碍占70%~75%。 4.小儿脑性瘫痪的肌张力评定方法主要有：观察姿势、触摸四肢、抱起婴儿、被动运动。 5．脑瘫患儿的主要社区康复护理措施 （1）康复训练。 （2）早期教育。 （3）培养自理能力。 （4）心理护理。 （5）重视家庭作用。 （6）加强营养供给。 6．小儿脑性瘫痪的社区康复训练方法 （1）上肢训练。 （2）翻身训练。 （3）下肢训练。 （4）爬行训练。 （5）站立训练。 （6）坐姿训练。 第四节 心血管疾病 1．冠心病：指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死二引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病。 2.冠心病临床表现为心绞痛和心肌梗死；心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现。 3．冠心病康复治疗第Ⅰ期：是指急性心肌梗死或急性冠状动脉综合征住院期康复。冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉内支架置入术后早期康复也属于此列。 冠心病康复治疗第Ⅱ期：指患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止，时间5-6周。 冠心病康复治疗第Ⅲ期：指病情处于较长期稳定状态，或Ⅱ期过程结束的冠心病患者，包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛及隐性冠心病。冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉内支架置入术后的康复也属于此期。 4．靶强度：运动训练所必须达到的基本训练强度。 5.确定运动量的基本要素包括： ①强度 ②时间 ③频率 6．冠心病患者康复第Ⅲ期的注意事项 （1）选择适当的运动，避免竞技性运动。 （2）只在感觉良好时运动，注意周围环境因素对运动反应的影响。 （3）患者需要理解个人能力的限制。 （4）警惕症状。 （5）训练必须持之以恒。 7．冠心痛的社区康复护理 （1）康复第Ⅰ期方案：床上活动、呼吸训练、坐位训练、步行训练、大便、上楼、心理康复与常识宣教、康复方案调整与监护、出院前评估及治疗策略。 （2）康复第Ⅱ期方案：主要措施有室内外散步、医疗体操（如降压舒心操、太极拳），气功、家庭卫生、厨房活动、愿意活动或在邻近区域购物，作业治疗。活动强度为40%-50%最大心率，一般活动无需医护人员监测。 （3）康复第Ⅲ期的方案：①运动方式；②训练形式；③运动量；④训练实施；⑤注意事项；⑥性功能障碍及康复。 （4）调整饮食结构：指导患者进行合理膳食，宜摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食、多食蔬菜、水果和粗纤维食物，如芹菜、糙米等，避免暴饮暴食，注意少量多餐。肥胖尤其是伴有冠心病危险因素。 要考虑减肥，但热量负平衡不超过500～1 000 kcal／d。但每周体重降低不要立0.5-l kg。 （5）心理护理：心理护理主要办法有说理疏导法、认知疗法、暗示法、自我控制疗法、松弛疗法、音乐疗法和生物反馈治疗等。 8．慢性心力衰竭患者的社区康复护理 （1）日常生活活动的安排。 （2）运动训练。 （3）呼吸肌训练。包括主动过度呼吸、吸气阻力负荷和吸气阈负荷。 （4）饮食调护。 （5）提高对治疗的依从性。 第五节 阻塞性肺疾病 1.慢性阻塞性肺疾病：是指肺部疾病引起的下呼吸道阻塞性通气障碍的一组疾病的总称。 2．慢性阻塞性肺疾病的康复治疗原则 （1）积极控制感染。 （2）通畅气道，改善呼吸功能。 （3）纠正缺氧和二氧化碳潴留。 （4）纠正心力衰竭。 （5）防止并发症。 3．慢性阻塞性肺疾病的康复护理内容 （1）重建有效的呼吸模式。 （2）减轻呼吸道阻塞及控制感染。 （3）改善心功能、提高日常生活活动能力。 （4）心理行为矫正与教育。 （5）知道患者提高肌体的免疫力。 （6）日常生活指导。 4．慢性阻塞性肺疾病重建有效呼吸模式的方法 （1）放松。 （2）缩唇呼吸法。 （3）暗示呼吸法。 （4）缓慢呼吸。 （5）膈肌体外反搏呼吸法。 5.对于慢性阻塞性肺疾病患者，为减轻呼吸道阻塞及控制感染采用的排痰训练法有：体位引流、胸部叩击、震颤、直接咳嗽。 6.呼气训练方法有：腹肌训练、吹蜡烛法、吹瓶法。不包括颈部肌肉训练、胸肌训练。 第6节​ 腰椎间盘突出症 1．腰椎间盘突出症：又称腰椎间盘纤维破裂症，主要是腰椎，尤其是L4-L5，L5-S1，L3-L4的纤维环劈裂和髓核组织突出压迫和刺激相应水平的一侧/双侧坐骨神经所引起的一系列症状和体征。 2．腰椎间盘突出症多表现为下腰痛。腰痛是腰椎间盘突出症最先出现的、最常见的症状。 3．腰椎间盘突出症患者应如何进行运动锻炼： （1）急性期应卧床休息2-7天，为减轻脊柱的压力可垫高小腿。 （2）症状初步减退宜尽早开始卧位腰腹肌运动，避免腰椎明显屈曲／过伸动作。 （3）症状好转作进一步的腰腹肌训练。 （4）注意：①腰腹肌同时训练以求平衡增强；②每天1次，至少坚持3个月。 第七节 颈椎病 1.颈椎病是一种进展缓慢的颈椎退行性疾病多见于中老年人 。 2. 颈椎病可分为神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型和混合型。发病率最高的是神经根型。 3．颈椎病患者应该如何保持正确的工作体位 （1）定期改变头颈部的体位。 （2）定期远眺，消除眼睛疲劳。 （3）调整工作台面的高度与倾斜度，以保持头、颈、胸正常的生理曲线。 （4）开展工间活动应避免长时间固定于一种姿势，至少每2小时全身活动5分钟。 第八节 恶性肿瘤的社区康复护理 1.恶性肿瘤患者在患病过程中需要治疗的癌症相关性疼痛的占70%。 2.疼痛是癌症患者最常见的症状。 3．癌痛种类的主要表现特征： 癌痛主要分为急性和慢性疼痛两类，急性疼痛多见于癌肿早期、进展期或手术切除后，主要表现为心跳呼吸加快和血压上升；慢性疼痛见于肿瘤侵犯骨髓、神经、脑和脊髓，或各种治疗引起的疼痛，主要表现为睡眠障碍、食欲不振、恶心、抑郁等。 4．对待社区内一名58岁的女性肝癌患者的护理 （1）做好心理护理：①建立良好的护患关系，耐心倾听患者诉说，表示理解，并予以鼓励，使其树立信心。同时协调好患者与家人的关系，让患者感到亲人的关爱，家庭的温暖；②指导患者进行放松训练：在安静舒适的房间，取舒适的坐或卧位，闭上双眼，深呼吸三次，按要求完成握拳→放松、皱眉咬牙→放松、抬腿→放松、拉紧全身肌肉→放松，以享受全身完全放松的乐趣；③按医嘱指导患者适当服用精神类药物。 （2）指导并督促家人做好生活护理，预防并发症的发生（口腔、皮肤、饮食等）。 （3）病情允许指导患者开展康复运动，以尽早恢复自主生活活动能力。 （4）如出现癌痛，做好三阶梯药物治疗及护理。 5．癌痛三阶梯药物治疗及护理 第一阶梯：口服非甾体类抗炎镇痛药用于可忍受，睡眠基本不受扰的轻度癌痛，此类药无依赖性，仅有反酸恶心等消化系统的症状，可适当指导患者用药。 第二阶梯：在应用非甾体类抗炎镇痛药同时加用弱阿片类镇痛药，用于引起食欲减退，睡眠已受干扰的持续性中度癌痛。 第三阶梯：使用阿片类镇痛药，用于饮食和睡眠受到严重干扰或难以忍受的剧烈癌痛者。 护理中要注意：①及时评价止痛效果；②定时给药，应避免疼痛出现再给药；③随时发现药物的不良反应减轻患者因耐药出现的疼痛。 第九节 肩关节周围炎 1. 肩关节周围炎：由于肩关节的关节囊、肩周肌、肌腱和滑囊有慢性、损伤型无菌性炎症，导致关节周围软组织发生退行性变和粘连，引起活动时疼痛和活动障碍。因好发于五十岁左右的老年人，又称为“五十肩”。 2. 肩关节周围炎的临床表现以疼痛与功能障碍为主要特征。 3.早期肩周炎的主要功能障碍是因肩关节疼痛而致活动范围受限，最终致冻肩。 4.ROM（关节活动度评定）测定是肩关节周围炎功能评定的首要方法。 5.良姿位：为防止或对抗痉挛姿势的出现、保护肩关节及早期又发分离运动而设计的一种治疗体位。 6．左侧肩关节周围炎患者的功能锻炼及康复指导 （1）功能锻炼：爬墙练习每天3次，每次增加高度2-5 cm。 （2）康复指导： 1）良肢位：①选择10～12 cm高，40～60 cm长的软枕；②尽量保持仰卧位或健侧卧位；③仰卧时患肩下垫一软枕，使肩关节成水平位，头部自然颈伸位，胸腰自然屈曲，双髋双膝略成屈曲状；④健侧卧位时，患肢放于胸前，肩部垫一软枕。 2）保持良好心态坚持功能锻炼。 3）药物理疗治疗：疼痛厉害时可行封闭治疗。 4）预防指导：①可进择太极拳长期坚持练习，以增强肩部肌肉肌腱的强度；②避免肩关节劳损；③注意肩关节保暖。 第十节 骨折的社区康复护理 1. 骨折：骨的完整性和连续性中断。 2.骨折的愈合分为血肿机化期、原始骨痂形成期、骨痂改造所塑型期三个阶段。 3.骨折患者的功能锻炼护理： （1）尽早进行功能锻炼，尽可能缩小肢体制动范围和缩短制动时间。 （2）循序渐进，做到活动范围从小到大、活动时间从短到长、活动强度由弱到强。 （3）以恢复肢体生理功能为中心，上肢功能训练主要恢复手的功能，下肢功能训练主要恢复负重行走能力。 （4）功能锻炼不能妨碍骨折固定和愈合，活动强度应不引起骨折处疼痛和患者疲劳。 （5）关节活动应先恢复关节活动范围和幅度，在关节活动没有阻碍时进行关节协调性、灵敏性和速度等训练。 （6）因骨折疼痛影响功能锻炼者应及时给予镇痛药物，或在理疗后进行功能锻炼。 第十一节 截肢的社区康复护理 1.截肢是指将没有生命和功能或因局部疾病严重威胁生命的肢体截除的手术。 2.包括截骨（将肢体截除）和关节离断（经关节的截肢）两种。 3.创伤、肿瘤、周围血管疾患和感染是截肢的最常见的原因。 4.截肢术后社区康复护理的目的 ①促使残端组织的充分愈合 ②尽早成熟定型 ③为穿戴假肢创造条件 5．残肢护理的目的 （1）消除残端肿胀，争取早日定型。 （2）保持残端关节的活动范围和肌力。 （3）预防各种残肢并发症。 （4）为装配假肢创造良好条件，主要包括弹性绷带包扎和功能训练。 6．残肢痛：假肢接受腔的力量分布不均，导致肢体的保留部分由于软组织的过度受压引起的疼痛称残肢痛。 7．患者为一年轻女性，有一个很好的职业，进行了右下肢膝关节离断术。为此右下肢膝关节离断术后患者制定社区康复护理计划。 该患者为一年轻女性，有一个很好的职业，失去右腿对其打击很大，因此心理护理摆在首位，要尽快将她从困境中走出来。 （1）心理护理：帮助患者面对现实，树立生活信心；并对其进行健康教育，使其了解可能出现的并发症，假肢的选择，康复计划，训练方法，时间的安排及费用。 （2）残肢护理：正确使用弹性绷带包扎，预防残肢肿胀，脂肪沉积，以促使残肢早日定型。 （3）功能训练：①尽早安装假肢和进行功能训练，防止关节挛缩，残肢肌肉萎缩，残肢、骨盆和脊柱的畸形；②保持合理残肢体位；③功能训练：股四头肌的肌力训练、健侧腿的训练（镜前站立、连续单腿跳，站立位的膝关节屈伸运动）。 （4）假肢的安装放训练（假肢的穿脱训练、站立平衡训练、重心转移训练、迈步、步行、过障碍物，地上拾物及跌倒爬起的训练等）。 （5）并发症的护理（重点为皮肤护理和残肢痛的护理）。 第十二节 脊髓损伤的社区康复护理 1.脊髓损伤：是指由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，引起的脊髓或马尾神经结构和功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉和自主神经功能障碍。 2. 脊髓损伤抢救的黄金时期是在伤后6小时内。 3．脊髓损伤水平评估的注意事项 （1）脊髓损伤水平主要以运动损伤平面为依据。 （2）T2～L1节段运动损伤平面难以确定，故通过感觉损伤平面来确定。 （3）该平面关键肌肉的肌力必须≥3级，该平面以上关键肌肉的肌力必须≥4级。 （4）需同时对身体两侧的运动、感觉损伤平面进行评估，并分别记录。 4．脊髓休克是否结束的指征之一是阴茎球海绵体反射，反射消失为休克期，反射的再出现表示脊髓休克结束。 5.脊髓损伤的心理分期主要分为：否认沮丧期、冷静再认期、形象重塑期。 6.脊髓损伤的床边训练目的是防止废用综合症。 7.不完全性脊髓损伤患者肌力训练方法是 （1）肌力1级时，肌肉进行功能性电刺激训练 （2）肌力2级时，肌肉进行助力运动和主动运动训练 （3）肌力3级时，肌肉主要是主动运动训练。