面瘫的误区

面瘫的误区 面瘫的误区 发时间：2008-03-16 发表者：李健东 (访问人次：16302) 什么事儿一到中国就有特色，无论您是褒是贬，中国历史就是这么走过来的。 中国人治面瘫是最具特色的。现在有很多民间的高士愿意和我合作，提供的疗法五花八门，似乎条条大路通罗马，都能治愈面瘫。应该说他们中大多数初衷是好的，但有些与现代医学行为有很大冲突，这里不作过多评价，只想介绍一下国内在面瘫治疗方面常见的误区，纯属一言堂，有不同意见可以来信赐教。北京世纪坛医院耳鼻喉科李健东 误区1：治愈率 很多医生没有治愈率的概念，什么叫治愈？我们研究室有国际通用的严格的评分标准。没有这种概念的即是空谈疗效，就是误导患者，这就是当国家迈入法制进程后，为什么开始整顿医疗（广告）市场的原因。到我这里来的患者，有相当一部分是被他原来的医生宣布治愈的人。 误区2：自愈率 根据国外的大宗病例报道，面瘫的自愈率在80％左右，我估计中国稍低，但也在70％上下。在发病3周以内完全恢复正常的都属自愈。 我们的门诊病人有一天就好的，有4－5天好的，也有10天左右恢复正常的，不是我医术神奇，而是他们都是能自愈的幸运儿，让我们当大夫的拣了个便宜，浪得了虚名。 可惜的是，国内的大夫能勇于承认面瘫存在自愈的太少了。经常听他们说：“看那个病人，在我这儿只做了两次治疗就好成这样了” 您能读出他们说话时的表情吗？ 误区3：千人同方，隔山买牛 面瘫有100多种病因，应该专病专治。有的人用同一个药方去治疗所有的面瘫病人，您想他能行吗？干脆扎鸡血去得了，还要我们医生干什么？ 误区4：面瘫早期在患者面部的固定穴位进行重复针灸或相关有创治疗 这句话定语很多，说明我对针灸学的尊重，不是否定一切，但也是一种无奈。 因为在老少边穷地区，仍然需要人人都能负担得起的疗法，这也是我在不断探求新治疗手段的动力所在。 但是这个误区还是要提出来，因为近来的电生理研究证实这些手段可以导致患者面神经末梢不可逆的损伤，在面肌内产生瘢痕，影响最终的疗效。 还有一个招致西医反感的是，有的针灸师对颅底骨折、肿瘤造成的面瘫仍然不放过，是沉迷于本专业？还是愚钝？ 针刀、火针、电针对大块病损也许有益，但对细小的面肌，您还是高抬贵手吧！ 误区5：完全性面瘫1个月以上仍然保守治疗 研究表明发病3－4周后，面肌仍无真正运动者不可能通过保守疗法治愈。应考虑手术减压为主的综合治疗，才能获得最佳疗效。 误区6：创伤性面瘫、颅底骨折保守等待3个月 现代医学迅猛发展，各种先进技术的出现，使得早期诊疗创伤性面瘫成为可能，保守等待3个月的观点已落伍了。神经病变应该用急诊的思路去处理，盲目等待就意味着遗憾。 误区7：面瘫6个月以上仍然不好转 应该马上到正规大医院检查，看看是否得了肿瘤，一味地活血化淤和舒经通络反而会促进肿瘤生长。2006年，我们治疗了22例肿瘤性面瘫的患者，令我也感到意外的是，病程最短的一个小伙子面瘫只有50天，而隐藏在他颅底的软骨瘤已有接近5厘米大。 面瘫的中医治疗（建设中）050309     经常有人说：“你们西医就是瞧不起中医！中医也瞧不起西医！”    我总要立刻更正：我除外！     中国本来就多灾多难，医生地位之低，世之罕有，自己还互相掐，多没档次！     再者，边远地区/不太富裕的地区还很多，一时半会儿不可能“全是高科技”，在国家大幅提高卫生投入之前，中国有中医也是老百姓一件好事。 对中医的观点     我个人的意见是：中医曾是国粹，现在鱼龙混杂，需要发展。 　　我的一名患者曾经就诊于某国字号著名中医院，住院２０天，作了头颅ＣＴ／磁共振甚至同位素检查，也大瓶小瓶地输液治疗，针灸也成了可有可无的辅助，并没有出现我们想象中的每天号脉／看舌苔，最后花了８０００圆出了院，但面瘫一点儿未好转。这样的中医未免让人看不懂了，我私下想，这个大夫是不是学西医的跑过去的。     我以为：中医大夫第一不要和西医拼科技，为什么？因为中医属朴素的哲学范畴，与其配套的方法论自然不同于西医，中西医结合不能搞偏了，否则中医的场子就会越来越小。第二不要争危重急诊，20年前，有不少中医药治疗心肌梗塞的报道，现在怎么样呢？现代介入医学可以让患者通过电视监视器看见自己阻塞的血管在支架放入后轰然而开，剧烈的心绞痛在瞬间消失得无影无踪。在面瘫患者群里，有20%左右的患者也属于急诊，常规中医药疗法可能略显缓了一些，但还是有80%以上的轻症患者是可以采取中医治疗的。     什么叫粹？商务印书馆出版的《新华字典》里粹字的解释为 1.纯/不杂 2.精华。中医要想发扬光大，不要遍地开花，什么病都治，要选择适当的病种，挑选人之精华，去搞纯而不杂的中医理论和实践。     过些日子，我要把一个真正“粹”的老中医对面瘫的认识搬上网，与大家分享。敬请关注。 　 对针灸的观点 　　我个人的意见是：针灸是一种特殊的辅助治疗方法，值得深入研究和规范。 　　有一个现象常常让患者无所适从：针灸科大夫往往要求面瘫患者早扎早好，在针灸科，您也确实能看到有的患者只扎那么一两次就神奇地好转了；但在北京各大医院，耳鼻喉科大夫和神经内科大夫都有一个共识，那就是反对面瘫患者扎针灸，认为会加重面神经炎症，加重面部肿胀。有的医院，两方面各持己见，闹得很不愉快。     和好多人的猜测不同，我个人并不反对针灸，只是不建议在患者面部使用针刺。因为面部面神经末梢实在太密集了，而且就像人的指纹一样，每个人面神经走行的部位不恒定，当重复几十次的针灸穿刺时，很难保证神经末梢不被针灸针碰上。我们确实有证据表明多次针灸后，面肌和面神经末梢会出现损伤，反而延误了面瘫康复，相关论文也已发表。所以我建议针灸师远侧取穴，在人的四肢/躯干有很多穴位都可用于面瘫，合谷、列缺、足三里等等等等，数不胜数，何必非趟这片儿混水呢？     针灸在我眼里，是一门神奇的大学问，也曾摸索尝试。我理解它是中医朴素辩证思维在治疗手段方面的一种体现，必须由参悟出病理的医师来使用，根据每个患者的病情发展，依照辩证归经、君臣佐使、子午流注的原则，辅以出众的手技，才能取得超人的疗效。     可惜的是，现在的针灸使用者中，有相当一部分人的中医理论还在我之下，您怎么能光大中医？有的地方，针灸还只是对着橡皮模型在人身上找穴位；有的地方，医生像在流水线上工作一样，每个患者都取同样的穴位；有的医生甚至不再捻转提拉，而是把所有的银针全都通上电，殊不知，局部的无谓的强刺激正是面瘫晚期挛缩、倒错的主要诱因，您不单没有治好病，反而还给患者恢复添加了麻烦……     这些不尽人意的现象有其内部原因，针灸在国内被日益边缘化，与管理者有直接的关系。目前，针灸收费偏低，优秀针灸人才自然不安于现状；有的针灸师为了创收而增加穴位数，增加了患者的痛苦；另外没有严格的技术准入，从业人员良莠不齐。至今仍有很多人对针灸学有外国留学生而津津乐道，您试想一下，一群没有中医基础的留学生，经过短期培训就结业回国，能成为针灸人才吗？最后一个死穴是，没有西医那样明确的、统一的诊断标准，导致针灸疗效常被有意无意地夸大，给人一种包治百病的印象，好像现代医学无法下手的绝症、顽症，全被针灸攻克了，当满怀希望的患者针灸失败后，会对整个针灸行业行为产生恨之入骨的感觉。其实，针灸无罪，作为一个辅助治疗手段，它怎么能承受这么大的寄托呢？上述情况都导致了针灸在临床医学地位的下滑，要纠正此现象，恐怕也须下猛药才行。     现在面瘫领域，针灸师作为一种临床医师，必须遵守国际通用的面瘫评价标准，也必须实事求是地对待面瘫患者的自愈现象，即70％－80％的患者并不是您扎好的，而是恰巧到了该好的时候，又恰巧被你碰上了，您承认这两点，主流医学界才会接纳您，才有沟通和合作的可能。对于病程超过25天尚无实际好转的面瘫患者（请注意：闭眼好转、人中规正并不是治疗的功劳），请不要再继续尝试针灸，及时转诊，不是无能的表现，反因实事求是而获得患者和同道们的尊重。 面瘫常识与诊疗原则（991012） 什么是面瘫？面瘫是怎么引起的？为什么有那么多“神医”在治疗面瘫？得了面瘫怎么办？？？ 在健东网上咨询您的问题将陆续得到解答。 什么是面瘫？        面瘫是指面部表情肌因失去了神经支配而丧失了运动功能，患者两侧面部不对称，口眼歪斜，十分痛苦。在影响人们交往的疾病中，面瘫排在第二位，仅次于精神病，在现代社会里，除了蜷缩在网络的一角外，还应有健康的社会生活，这已列入世界卫生组织最新的健康定义之中。从这个意义上讲，面瘫真可谓人类健康大敌。 有多少人得面瘫？     面瘫是临床常见病，各国文献报道发病率在30－70/10万人口/年。2004年英国的一篇报道称，每60个英国人在一生中要发生一次面瘫（比较夸张的一个数字，中国人好像没这么多）。     中国人中得过面瘫的患者愈千万，每年估计新发面瘫患者在40万人以上。     任何年龄都能患面瘫。不算新生儿产钳夹伤，我接诊的患者中最小的刚出生29天，最大的91岁。但是40岁左右发病多一些。在京津地区70岁左右的老人也易患此病。     男女发病比例约为1：1。     虽然很多患者有受风史，但我们尚未发现面瘫与天气有明显的关系。 面瘫是脑子里有事吗？       面瘫分周围性面瘫和中枢性面瘫两种，后者是管理面神经的上级机关--大脑病变所引起，常伴有脑中风的其他症状如头疼、头晕、呕吐、意识丧失、偏瘫、失语、半侧面部肢体麻木、大小便失禁等，患者病灶对侧下半面部肌肉失去运动（如左侧大脑出血，则出现右侧面颊、口角处肌肉瘫痪），如果您出现上述表现应该速到医院神经内外科诊治。周围性面瘫则是由面神经本身病变所引起，必有患侧前额肌肉瘫痪，表现为抬头纹变浅消失，抬眉动作减弱或消失等。 周围性面瘫有那些种类？     根据病因不同我把它们简单分为： ​ 病毒感染类：包括贝尔氏麻痹，HUNT氏综合症等 ​ 创伤类：包括车祸暴力致颞骨骨折、新生儿产钳伤、中耳手术、腮腺手术意外损伤等 ​ 炎症感染类：中耳炎、乳突炎（胆脂瘤型最多）、恶性外耳道炎、莱姆病等 ​ 肿瘤类：面神经鞘膜瘤，腮腺恶性肿瘤，婴幼儿白血病等 ​ 其他少见疾病：包括中毒、遗传、结缔组织病等     其中以贝尔氏麻痹最为常见，有人统计占总数的75%以上。 周围性面瘫临床表现（以贝尔氏麻痹为例）     患侧面肌运动减弱或消失，常于睡眠清醒后发现，很多人刷牙时口角漏水为首发体征。     面瘫前2-3天多有不被患者注意的耳后疼痛。     患侧舌味觉减退，吃饭时患侧颊部食物潴留，少数患者有听觉过敏。因闭眼困难造成流泪、干眼症。 什么是Hunt综合症 Hunt综合症是水痘-带状疱疹病毒感染导致的一组多发性颅神经炎疾病。发病率有逐渐增多趋势。老年人及其他身体抵抗力下降者好发。 面神经最易受累。临床典型表现为：一侧耳部剧痛，一般2-7天后耳廓，耳道，耳后沟区皮肤出现散发的小疱疹，同侧面瘫且进展很快，7天内达到高峰。 听神经是第二个易受累的神经，表现为眩晕，面瘫同侧耳鸣及听力突发性下降，可伴有呕吐及行走不稳感。 另外舌咽神经受累出现咽痛，同侧软腭，舌后部疱疹，软腭活动不良少见。 我在临床上还见到第4，5，6，10颅神经受累者，分别表现为复视，角膜炎及吞咽困难，多为一过性，但严重者可能出现失明及脑干脑炎症状，临床医师对此病要引起高度重视。 Hunt综合症患者面瘫的预后比Bell氏麻痹差，需早期大量激素及抗病毒药物治疗，电生理检查预后差者，需尽早手术减压。 面瘫自然病史 以BELL氏麻痹为例 发病前1周可能有轻微感冒病史,发病前3-4内可能有耳后疼痛感. 起病突然,面瘫症状24小时内逐渐加重,通常在1周后症状稍有缓解,但此时面神经管内,面神经水肿正加速发展,神经变性发生. 到第14天左右神经肿胀达到高峰,受损神经纤维崩解变性。 发病14天后,面神经水肿逐渐减轻,神经再生出现,向好的方向转变. 病史转归分三种： 75%以上的患者病变较轻，可以在4－6周内完全恢复正常且不遗留任何症状。 另有15%患者病情较重，可在2－3月后得到部分恢复。 最后约10%的患者恢复极差，且遗有较严重的并发症。 面瘫自愈现象 应当注意的是,即使不加任何治疗,患者面部的不对称感都会有所恢复.一般闭眼在1月内大部恢复,人中在2月内归正.面部不适感也在50天左右好转.　所以这些不足以表明治疗有效,真正的恢复是应该看到实在地运动. 　 严重面瘫患者常见并发症 鳄鱼泪：是支配泪腺的神经与运动神经错误吻合所致，表现为吃饭时患眼不自主的流泪。 联动：常发生在口眼之间，为支配眼肌和口角肌的面神经分支异常吻合所致，表现为闭眼时口角抽动或说话时眼睛不自主的闭合。 面肌痉挛或抽动：常见于口角、脸颊等处，为失神经后小股肌束的纤颤所致。 周围性面瘫的电生理诊断      判断一个面瘫患者将属于哪种转归是医生的责任。100年来，经过历代耳鼻咽喉科医师的不懈努力，电生理诊断走过了一个个发展阶段： 19世纪：直流电刺激 20世纪4、50年代：肌电图 20世纪60年代：神经兴奋性试验 20世纪70年代：最大刺激试验 20世纪80年代：诱发肌电图或称面神经电图、眨眼反射 20世纪90年代： F波     通过电生理诊断可以区分出哪些患者可以通过保守治疗得到恢复，哪些患者不能恢复。对后者（约占患者总数的10%）目前只有通过手术的方法才能获得满意疗效。     我认为对所有患者都采用某一种治疗方法的做法是不足取的。科学诊断是有效治疗的起点。 电生理检查预后判断标准： 发病21天内F波存在，预后好，可保守治疗。 发病14天内，面神经电图100%变性或F波消失，预后差，应紧急手术减压。 周围性面瘫的应被视为一种急症 在2000年夏天的随访工作中我发现： 1.在发病2天内就诊的患者无一例外的获得痊愈。发病21天内就诊的患者总治愈率96％，早期合适的药物治疗有可能取代手术。 2.在发病几月或几年后才来到耳鼻咽喉科保守治疗的患者疗效并不令人满意。而手术治疗的患者效果好于保守治疗。 3.患者和医生对激素的恐惧不是个别现象。尤其是有些医生，对激素的副作用信口开河，将其盲目夸大，这些人应尽早抛弃落后观念，积极更新知识结构。 4.目前，相当一部分患者面瘫后首先想到的是针灸，在屡治无效已错过治疗时机后才来到耳鼻咽喉科就诊，有的医生甚至不知道耳鼻咽喉科医师还治面瘫，这种现象与发达国家呈鲜明对比。反应出我们国家科普工作的不足之处，面瘫的诊疗过程亟待规范。 在对随访结果初步分析后，我认为：应把面瘫看作一种急症，早期正确用药，象抢救心肌梗塞那样抓紧治疗，会把此病控制在萌芽状态，还病人健康的笑容。 请大家不要忘了扁鹊的故事，少数情况下，面瘫是能达到“病入膏肓”的地步，我这里不是说面瘫可以致死，是指严重面瘫被担搁后是不可能完全治愈的，即使扁鹊再生。 请不要说、也不要相信那些昧良心的宣传！抓紧治疗。 周围性面瘫的保守治疗 经电生理检查判断为预后较好的患者可以采用保守治疗。一般常用激素、血管扩张药、神经营养药物等。可以适当服用某些中药及理疗。 我个人认为针灸属国粹之一，但不太适于面瘫，治半面痉挛就更无道理。因为面部与身体其它部分不同，面神经分支的终末端就位于面部皮下，而且解剖位置不恒定，无规律可循，银针之下难免损伤，故面部不宜使用针灸治疗。（有不同意见者欢迎来信探讨） 患者的信心很重要！大多数面瘫患者通过简单的保守治疗（甚至不加治疗）是完全能够康复的。 中医药为汉文化的一部分，但面瘫为世界性疾病，并非中国人的专利。我相信大多数老外患者并未接受过中医治疗，但他们中的75％左右也能自愈。我希望这一事实能让一些人深思！ 严禁面部点刺、放血、火针、小针刀“治疗”！！！ 激素治疗禁忌 好多患者一提到激素就会想到身体发胖变形而有抵触感。其实激素在很多疾病的治疗中起者无可替代的作用，实践证明短期正确的使用是安全的，但有的患者需特别注意： 怀孕期，溃疡病，严重感染，糖尿病，活动性结核，严重高血压，恶性肿瘤等等 周围性面瘫手术治疗 面神经减压术－急性重症面瘫的首选 兴起于上世纪30年代，从那时起，面神经疾病逐渐划归耳科医生治疗范围内。 神经减压术的原理：由于骨管的存在限制了面神经水肿反而对其造成铰窄压迫，导致神经变性崩解。减压术是及时钻开骨管，给神经一充分空间，以期炎症水肿消退后面神经功能恢复。 手术选择耳后切口，面部无疤痕。可局麻完成。根据不同疾病选择不同减压范围。手术者以金刚钻磨开面神经骨管，切开面神经鞘膜，这时往往看到水肿的神经一下子拥出来手术即告完成。约需时2小时。术后7天拆线。一般无明显并发症。 哪些周围性面瘫患者需要手术治疗 通过电生理检查，发病后F波持续消失或发病3周内面神经电图变性90%以上的患者预后不良。保守方法常不能完全恢复且有联动、面肌抽搐等。因此我建议这些患者及早（发病21天内）手术治疗。 不要相信社会上一些“名医”“包好”的承诺，以免延误时机。 手术治疗能100%包好吗？ 我们通过百名以上患者调查，手术者的恢复率高于非手术者，但仍有部分手术患者未能达到痊愈标准。原因尚不清楚。我估计可能与他们手术时机偏晚有关。 在这里我声明：因个体差异的原因，我不能保证每个患者都能100%痊愈，但我可以说，根据国内外目前的医疗水平，及时手术会对您有益。 面瘫诊疗原则 　 得了面瘫，先查F波，判断预后。 根据F波和其它电生理检查结果，患者被分为两大截然不同的群体。 如果您属于大多数（占全部面瘫患者的75％－90％左右）幸运儿，您可以接受西药、理疗、中药等保守治疗。 如果您非常遗憾的没有引出F波，请不要存侥幸心理，也不要轻信任何虚假的宣传，请您尽早接受手术减压治疗，才能把并发症、后遗症的发生机会控制在最低水平。而且越来越多的证据表明，在发病2周内手术的患者是有机会完全治愈的。 严重面瘫应该尽早手术治疗