急性肺栓塞的护理医学课件

急性肺栓塞的护理 病例回顾： 患者xxx，男，65岁，于2015年10月19日9时48分入院，来时T35℃,P105次/分，R25次/分，BP142/69mmHg.由平车推入病室，口唇发绀，全身皮肤湿冷，左下肢肿胀疼痛，活动受限，左腿伤口包扎完好，末梢皮肤冰凉，左足背动脉触不清，感觉迟钝。家属代诉于入院前约1小时患者因左髌骨骨折1月,需到医院复查拍片,遂将患者背于楼下后，突然出现呼吸困难、活动时加重，伴心慌、头晕、抽搐并短暂意识障碍、胸背部疼痛，速给予速效救心丸口服治疗，上述症状无缓解。遂向我120求救接入我院.急查血气分析：PH6.97、PCO2 32mmHg、PO2 59mmHg、Na+138mmol/L、K+3.0mmol/L、Ca++0.99mmol/L、Glu16.3mmol/L、Lac15.0mmol/L、Hct51%；心梗三项：KMB1.6ng/ml,MYO396ng/ml,TNI0.07ng/ml;D-Drmer139.5ug/ml.为进一步治疗，以“急性呼吸衰竭；肺栓塞”收住我科。 肺栓塞（PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支，引起肺循环障碍的临床病理生理综合征.由于肺栓塞早期缺乏特异性症状及体征，临床误诊率高，严重威胁着患者的生命。 肺栓塞（PE）易误诊为冠心病；急性心肌梗塞；心绞痛；心力衰竭；胸膜炎等。呼吸困难表现为在数周内进行性加重，无其他原因解释的进行性呼吸困难，低氧血症，晕厥，低血压。 一、诊断要点： 1、较长时间的卧床，突发的呼吸困难，低氧血症，晕厥，低血压，休克，胸痛。 2、急查心电图提示急性右心负荷改变（心前导联T波倒置） 3、急查动脉血气提示低氧血症。 4、D-二聚体增高。 5、肺部螺旋CT扫描和腔静脉及下肢扫描提示血栓表现。 6、肺扫描提示肺动脉栓塞区有充盈缺损,休克时应想到肺栓塞（PE）的可能。 二、根据病人临床表现和病理生理基础，肺栓塞（PE）可分为三种类型：大块肺栓塞（PE），栓塞2个肺叶或以上者，临床上有休克或低血压（收缩压〈90mmHg,或血压下降〉40mmHg,持续15分钟以上）者，须及时抢救；次大块肺栓塞（PE），有右室功能不全，无血流动力学紊乱；非大块肺栓塞（PE），无血流动力学紊乱和右心功能不全，预后较好。 三、临床表现 1、呼吸困难及急促:是肺栓塞最常见的症状，约84%～90%患者出现呼吸困难症状。可以有紫绀表现。紫绀与缺氧、低血压和体循环淤血有关。呼吸困难程度与栓塞的大小范围有关。其成因与V/Q比值失调，气道痉挛有关。 2、胸痛:胸痛是肺栓塞的常见表现，75%为胸膜样疼痛，与呼吸有关，其成因是局部胸膜水肿和炎症渗出。一般认为小栓子累积部位靠近周边，易出现胸膜受累。胸膜样疼痛的出现可能代表着肺栓塞的存在。部分患者在发病早期即出现类似心肌梗死样的疼痛。约占4%与冠状动脉痉挛，心肌缺血有关。 3、咯血:当有肺栓塞或充血性肺不张时，可有咯血。发生率约30%，多发生于栓塞24h内，量少，约30ml左右，大咯血少见。栓塞性肺动脉高压时咯血可能与支气管动脉代偿扩张有关。 4、晕厥:由于心输出量突然下降造成的一过性脑供血不足引起。神经体液因素引起的肺动脉痉挛在其发生中起重要作用。晕厥常常是慢性栓塞性肺动脉高压的唯一或首发症状。其发生率约14%。虽然小栓子可引起晕厥症状，但目前仍认为晕厥的最主要原因是大块栓子栓塞。 5、休克:其休克类型属心外梗阻性休克，大块栓子阻塞肺血管床，加之强烈的肺血管痉挛引起心输出量急剧下降，血压下降，患者常大汗淋漓，焦虑，严重者出现猝死。其发生率约为10%，此类患者检查时常可见肘静脉压力明显升高，但无心源性休克的体征，故在临床上可借此与其它类型的休克相鉴别。 6、发热:约43%患者出现发热，常为低热。个别患者体温可达39℃以上。可持续1周左右。其原因可能与肺梗死、肺出血、血管炎、肺不张有关。 四、治疗 1、急救：肺栓塞发病后头二天最危险，患者应收入ICU病房，连续监测血压、心率、呼吸、心电图、中心静脉压和血气等。 （1）一般处理：使患者安静、保暖，吸氧；为镇静、止痛，必要时可给予吗啡、哌替啶、可待因；为预防肺内感染和治疗静脉炎应用抗生素。 （2）缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛，静脉注射阿托品0.5～1.0mg，如不缓解可每1～4小时重复1次，也可给罂粟碱30mg皮下、肌内或静脉注射，1次/h，该药也有镇静和减少血小板聚集的作用。 （3）抗休克：合并休克者给予多巴胺5-10μg/(kg/min)、多巴酚丁胺3.5～10μg/(kg/min)或去甲肾上腺素0.2～2.0μg(kg/min)，迅速纠正引起低血压的心律失常，如心房扑动、心房颤动等。维持平均动脉血压＞80mmHg，心脏指数＞2.5L/(min/m2)及尿量＞50ml/h。同时积极进行溶栓、抗凝治疗，争取病情迅速缓解。需指出，急性肺栓塞80%死亡者，死于发病后2h以内，因此，治疗抢救须抓紧进行。 （4）改善呼吸：合并有支气管痉挛可应用氨茶碱、二羟丙茶碱(喘定)等支气管扩张剂和黏液溶解剂。也可用酚妥拉明10～20mg溶于5%～10%葡萄糖100～200ml内静脉滴注，既可解除支气管痉挛，又可扩张肺血管。呼吸衰竭严重低氧血症患者可短时应用机械通气治疗。 2、溶栓治疗： 溶栓疗法是药物直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋白，溶解血块；同时通过清除和灭活凝血因子Ⅱ、V和Ⅷ，干扰血液凝血作用，增强纤维蛋白和纤维蛋白原的降解，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变及干扰纤维蛋白的聚合，发挥抗凝效应。 常用的溶栓药有： （1）链激酶(SK)：是从丙组β-溶血性链球菌分离纯化的细菌蛋白，与纤溶酶结合形成激活型复合物，使其他纤溶酶原转变成纤溶酶。链激酶具有抗原性，至少6个月内不能再应用，作为循环抗体可灭活药物和引起严重的过敏反应。 （2）尿激酶(VK)：是从人尿或培养的人胚肾细胞分离所得，无抗原性，直接将纤溶酶原转变成纤溶酶发挥溶栓作用。 （3）阿替普酶(重组组织型纤溶酶原激活剂,rt-PA)：是新型溶栓剂，用各种细胞系重组DNA技术生产，阿替普酶(rt-PA)亦无抗原性，直接将纤溶酶原转变成纤溶酶，对纤维蛋白比SK或UK更具有特异性(较少激活全身纤溶酶原)。 急性肺栓塞溶栓治疗的适应证是： （1）大块肺栓塞(超过两个肺叶血管)； （2）不管肺栓塞的解剖学血管大小，伴有血流动力学改变者； （3）并发休克和体动脉低灌注[即低血压、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降]者； （4）原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者； （5）有症状的肺栓塞。 肺栓塞溶栓治疗的禁忌证： （1）近期活动性胃肠道大出血； （2）两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术； （3）活动性颅内病变(动脉瘤、血管畸形、肿瘤)。 相对禁忌证有： （1）未控制的高血压(收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg)； （2）出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者；（3）近期(10天内)外科大手术、不能被挤压止血血管的穿刺、器官活检或分娩； （4）近期大小创伤、包括心肺复苏； （5）感染性心内膜炎； （6）妊娠； （7）出血性视网膜病； （8）心包炎； （9）动脉瘤； （10）左房血栓； （11）潜在的出血性疾病。 溶栓疗法最重要的并发症是出血，一般小量出血者可不予处理，严重出血时即刻停药，输冷沉淀和(或)新鲜冷冻血浆及对氨基苄胺或氨基己酸等。颅内出血请神经外科医师紧急会诊。溶栓药其他副作用还可能有发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等。过敏反应多见于用链激酶患者。 3、抗凝治疗： 肺栓塞抗凝治疗是有效的，重要的。抗凝治疗1～4周，肺动脉血块完全溶解者为25%，4个月后为50%。常用的抗凝药物有肝素和华法林。 肝素是治疗急性肺栓塞的基础，治疗前应考虑出血的危险因素，如既往应用抗凝剂的出血史，最常忽视的检查是大便潜血阳性的直肠检查。为达到快速、有效和安全肝素化，应用肝素开始几天为达到充分的抗凝作用，肝素滴注常需达1500～2000U/h，继之700～1000U/h维持，有报道肺栓塞患者肝素半衰期缩短，约为正常人的50%，治疗剂量宜适当增加。 五、护理： 1、立即给予高流量吸氧，（4—6L/分）保持呼吸道通畅，密切观察并随时病情变化，缺氧状态是否改善，并监测血氧饱和度。合并严重呼吸衰竭时，可采用鼻(面)罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。应用机械通气中需注意减少正压通气时对循环的不利影响。尽量避免行气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。 2、定时血气监测，PaO2、PaCO2是反映肺动脉栓塞程度的重要指标。PaO:、PaCO2有明显好转，表明治疗后肺栓塞程度减轻。 3、急性期绝对卧床休息2周，血栓部位要止动，减少不必要的搬动和翻身。严禁热敷、针灸、按摩，防止栓子脱落造成新的肺栓塞。预防便秘，以免因腹腔压力突然增高使深静脉血栓脱落，必要时可给予缓泻剂。 4、建立2条以上静脉通道，保证抗凝药物和抗生素的按时输入。注意观察四肢皮肤温度和末梢循环改善情况。留置导尿，准确记录每小时尿量 (30ml/h)。伴低血压、休克者用升压药时最好使用微量泵，以保证剂量的准确性。根据血压情况合理调节升压药的浓度和滴速，警惕急性肺水肿发生。 5、抗凝溶栓治疗的护理：药物应现配现用，溶栓过程中，限制患者下床活动，避免碰撞或跌倒，以免栓子松动脱落，再次肺栓塞;口腔护理时，动作要轻柔，仔细观察口腔黏膜、齿龈有无出血征象;指导患者不要用力咳嗽，以免引起咯血;饮食要清淡、软质、易消化，以免粗糙食物损伤消化道黏膜，造成出血;对腹部疼痛，尤其是使用尿激酶进行溶栓治疗时，腹部绞痛患者，要观察脉搏、血压变化，注意有无腹腔内出血发生;指导患者不要挖鼻，不要用坚硬的牙刷及锋利的剃须刀，以免损伤皮肤黏膜;穿刺操作时，力求一次成功，尽量避免不必要的穿刺，穿刺操作后，局部按压至少5分钟以上，减少局部出血机会，避免皮下淤血。 用品配备 6、肢体肿胀的护理：70%-90%急性肺栓塞的栓子来源于深静脉血栓，特别是下肢深静脉。下肢深静脉血栓(DVT)的护理: (1)经双下肢彩超确定有DVT者应卧床1-2周，不宜行下肢主动、被动按摩等一切活动，以免血栓脱落引起肺梗塞。 (2)伴水肿的患者注意保持皮肤清洁，适当抬高患肢15—20度，可减轻肿胀，也有利于静脉回流。 (3)严禁冷、热敷，一方面避免烫伤加重组织缺氧，另一方面解除肢体痉挛。 7、饮食护理：肺栓塞病人在病情得到一定控制时，需给予肠内营养支持，根据病情给予鼻饲或进食易消化、富含营养的流质饮食，并注意水果、蔬菜、粗纤维的合理膳食搭配，保持大便通畅，防止诱发急性肺栓塞的发生。大便干燥可给予口服通便药物，必要时给予开塞露。 8、心理护理：肺栓塞发病急，来势凶猛，故护理人员需持续守护。有时出现意识改变及病情变化，应及时配合医生对症处理，耐心解释和安抚病人。 谢谢大家! 2015年11月10日