糖尿病皮肤病变研究进展

糖尿病皮肤病变研究进展 糖尿病皮肤病变研究进展 1　糖尿病皮肤病变的类型与临床特点 　　据国内外报道，一般可将糖尿病皮肤表现分为以下几类［6，9］。 　　1.1　糖尿病并皮肤感染　这是糖尿病患者最常见的皮肤表现，包括由真菌、细菌、病毒等 病原体的感染，其发病率较正常人显著增高。(1)真菌感染：据统计在病情控制不良的糖尿 病患者中并发真菌感染者高达40%［4］。糖尿病伴发的真菌感染不易治愈，即使治愈 也易复发。临床最常见的是白色念珠菌感染，表现为肥胖病人皮肤的褶烂、女性外阴炎、阴 道炎及口角炎等。其他尚有手足癣、股癣与指(趾)甲癣等。(2)化脓性感染：糖尿病并发皮 肤化脓性感染约为20%［4］，主要是金黄色葡萄球菌感染，临床上表现为疖、痈、毛 囊炎、汗腺炎、头部乳头状皮炎等。严重感染可使糖尿病病情加重，甚至诱发酮症酸中毒。 　　1.2　糠尿病神经病变所致皮肤改变　(1)皮肤瘙痒症：是糖尿病的起病症状之一，可以是全 身泛发性瘙痒，多见于高龄的糖尿病患者，发病部位不定，发病程度、时间也不一致，也可 以是局限性的瘙痒，主要见于外阴或肛门周围，特别是女性外阴瘙痒更为多见。故对顽固性 的皮肤瘙痒或女性外阴瘙痒均应常规查尿糖。(2)无汗症：糖尿病也可出现皮肤干燥，特别 是小腿伸侧有小皱褶状表浅性干燥破裂，同时伴无汗症。 　　1.3　糖尿病血管病变所引起的表现　(1)糖尿病性坏疽：患者下肢可因闭塞性动脉硬化而发 生溃疡或坏疽。初起时，下肢尤其是足趾发绀，静脉瘀血，患部皮肤有麻刺感，以后逐渐或 突然发生湿性坏疽。外生殖器偶也可发生此种坏疽。病情严重者，可达到骨骼，病人可因败 血症而死亡。(2)皮肤发红：糖尿病患者由于小血管的变化，四肢及面部长期可发生无痛性 水肿性红斑。多见于中年以上男性。糖尿病患者出现严重的酮症酸中毒时，颜面常潮红；无 酮症酸中毒的糖尿病患者可由于病情控制不良，在两颊及下颚出现持续性潮红，潮红区内伴 有毛细血管扩张。(3)紫癜：多见于高龄病人的下肢，紫癜一般为1～2mm大小的点状出血， 数目较多，集聚在足的外侧或内缘部，也可见于小腿其它部位，消退后即变为色素性、非萎 缩性小斑点。(4)神经血管性溃疡：糖尿病人由于血管病变、血液的高凝状态及自主神经的 损害，易发生皮肤溃疡，溃疡部位多见于循环较差的双下肢，如足底、胫部、足背，可为无 痛性溃疡，经久不愈。 　　1.4　与糖尿病代谢障碍有关的皮肤病变　(1)发疹性黄瘤：本病在糖尿病人中并不多见，其 发病率少于0.1%，可见于少数控制不良的严重糖尿病病人，多发生于中年以上男性患者。皮 疹主要是桔黄色丘疹或结节，大小不等，0.5～1.0cm，质较硬，分布于肘膝伸侧、臀部及其 他部位，也可发生于粘膜 。无自觉症状或仅有轻痒。皮损可突然发生，经过缓慢，也可自 然消失而不留痕迹。当糖尿病得到有效控制后皮损易消失，但糖尿病病情恶化时可再次出现 。(2)胡萝卜素沉着症：又称黄变症 ，多见于糖尿病伴高脂血症的患者，其血清胡萝卜素水 平增高。该症无自觉症状，皮肤变为桔黄色，常见于手心、足心及唇沟等部位，很似黄疸， 但巩膜无黄染，临床上易与黄疸鉴别。本症预后良好。(3)色素性紫癜性苔藓样皮炎(Gouger ot-Blum病)：皮损泛发，除头面部外，累及全身大部分皮肤，表现为对称性粟粒及高粱米 大小的扁平或半球状棕褐色苔藓样丘疹或瘀点，有的皮损融合或为境界不清的苔藓样变，其 表面覆盖少量细薄的鳞屑。本病罕见，国内赵德明等曾报道1例［10］。 　　1.5　与糖尿病慢性退行性变有关的皮肤病　(1)胫前色素斑：早期可发生胫前部位红斑、水 疱或紫癜、以后渐次形成不规则形褐色萎缩斑，数目不等，分布于两侧，故本病也称斑点腿 。本病以男性患者为主，无自觉症状。此种病变往往经1～2年可自愈，愈后表皮萎缩，遗留 色素沉着，但新的皮损可陆续发生，因而病程很长。(2)糖尿病性大疱病：多发生于患病时 间长、病情控制较差和全身营养状况不佳的糖尿病患者，尤其多见于有合并神经病变者。损 害多发生在肢端，尤其好发于小腿与足，为多发性水疱，边缘清楚，疱壁紧张，疱周围皮肤 正常，无明显自觉症状，易破溃，若无继发感染发生皮损多在几周内自愈。本病易反复发生 ，水疱消退后可遗留瘢痕。 　　1.6　伴发于糖尿病但与代谢障碍或退行性病无关的皮肤病　(1)糖尿病性类脂质渐进性坏死 ：这是一种多伴发于糖尿病，好发于妇女的皮肤病变。本病可发生于任何年龄组，最常见于 中青年。皮损好发在小腿前、外侧，初起为一较小隆起皮面的暗红色丘疹，边缘清楚，逐渐 扩大呈不规则型扁平斑。随着真皮组织的萎缩而皮损逐渐低陷，中部皮损变暗黄色，多片皮 损融合后形成覆盖整个胫前外侧的斑片，由于表皮的萎缩，皮损表面血管扩张明显。皮损处 一般无不适感觉，部分患者可在皮损局部形成溃疡，自觉疼痛。发生在头皮的损害可因头皮 萎缩等引起秃发。 　　1.7　其他　湿疹：本症在糖尿病中发生率可高达30%～40%，多发于外阴等摩擦处及皮脂分 布较多的部位，临床可按皮损表现分为急性、亚急性和慢性三种。表现同一般湿疹。 　　2　糖尿病皮肤病变的治疗 　　2.1　治疗原发病　关键是降低血糖浓度，控制好血糖，皮肤病变可望痊愈［ 11］。 　　2.2　一般治疗　注意个人卫生，勤洗澡和勤换洗衣服，在加强糠尿病治疗的同时，早期发 现皮损，早期治疗。注意足部的清洁，如有鸡眼、足癣等疾病，要谨慎地进行适当的治疗。 每天用35～45℃的温水洗脚，勤剪指(趾)甲，防止抓伤。穿宽松的鞋袜，防止过紧影响血液 循环［12］。避免各种外界刺激，如热水烫洗、暴力搔抓、过度洗拭等。宜避免食用 如鱼、虾、浓茶、咖啡和酒类等食物。 　　2.3　局部治疗 　　2.3.1真菌感染　可用制霉菌素、克霉唑或二性霉素B配成外用药治疗皮肤念珠菌病。用3%碳 酸氢钠溶液漱口，涂搽制霉菌素混悬液治口腔念珠菌病。可配制每公升温水含硼酸及碳酸氢 钠各5克的溶液供患者坐浴，用制霉菌素栓药塞入阴道内，qd，连用2周治霉菌性阴道炎 　　2.3.2　化脓性感染　对于疖和毛囊炎，在初起时可外用拔毒膏，或外用10%鱼石脂软膏，qd ，或抗生素软膏如百多邦。再配合全身抗生素治疗，必要时经外科切开排脓。 　　2.3.3　坏疽　(1)如有小创面及感染，应及时适当处理，避免发生坏疽：(2)应用抗生素， 及时外科治疗下肢动脉闭塞，以及坏疽病灶局部坏死组织的清除与排脓等。 　　2.3.4　瘙痒症　避免用手搔抓、摩擦及用刺激性药品来止痒；内服抗组胺药物，如苯海拉 明、扑尔敏及维生素等改善症状；可局部用止痒剂如炉甘石洗剂，煤焦油薄荷酚洗剂或含止 痒剂的霜剂进行治疗；对老年女性患者，必要时可予以性激素替代治疗。 　　2.3.5　湿疹　对小范围的亚急性、慢性湿疹用皮质类固醇激素霜剂，配合焦油类制剂外用 效果较好。具有显著苔藓化的慢性湿疹可用50%松瘤油软膏，或20%黑豆油瘤软膏。 　　2.3.6　水疱病　加强局部处理，保持局部不发生感染。较小的水疱，局部可涂龙胆紫，不 必弄破。较大的水疱，尤其张力较高者，可在消毒后用一消毒过的注射器抽去液体或用细手 术缝针线贯穿其中引出其浆液，再行局部包扎，定期更换敷料。 　　2.3.7　类脂质渐进性坏死　病变一般经久不愈，少部分自然消失。其治疗主要控制糖尿病 、低脂饮食，维生素E 250mg/d口服，局部可予类固醇激素类药膏涂拭，或皮损内注射糖皮 质类固醇激素。顽固复发性溃疡患者可以手术切除坏死组织并植皮。有报道可局部常规消毒 后，用消毒剪清除坏死组织，外敷生肌散纱布，2天换敷料1次，直至痊愈［13］。 　　2.3.8　神经血管性溃疡　可使用改善微循环药物和局部使用促进伤口愈合的药膜。但大多 数疗效不佳。 　　2.3.9　硬肿病　给予尿素软膏外涂。 　　2.3.10　紫癜、色素性胫前斑、胡萝卜素沉着症及皮肤发红　保持局部清洁，无须特殊处理 。对胡萝卜素沉着症者，限食含胡萝卜素较多的食品，症状可逐渐消失。 　　2.4　全身治疗［14，15］ 　　2.4.1　醛糖还原酶抑制剂　由醛糖还原酶(AR)及山梨醇脱氢酶(SDH)共同构成多元醇通路， AR是多元醇通路中的主要限速酶，因此有限的抑制AR，阻断或减弱多元醇途径对防治糖尿病 慢性并发症有益。如Sorbinil(250mg/d),Tolrestat(100～500mg/d)及Ponalrestat(400～60 0mg/d)等。 　　2.4.2　阻断蛋白质非酶糖化　蛋白质糖化后，参与糖尿病并发症的发生，所以采取措施， 抑制或阻断蛋白质糖基化，减少AGEs形成，可有效预防和减少糖尿病慢性并发症。药物有： (1)氨基胍：可选择性抑制早期糖化产物的羰基反应，防止AGEs的产生，从而降低蛋白质糖 化水平。现正在进行第二期和第三期临床实验。(2)Vit C：可与葡萄糖竞争而与蛋白质结 合，从而降低蛋白糖基化，每日口服VitC 1g，共3个月，可使糖基化蛋白降低33%，糖基化 血红蛋白降低18%。另外，有报道口服Vit E(0.6～1.2g/d)3～6个月亦可显著降低糖基化血 红蛋白水平，且糖基化降低程度呈剂量依赖性。(3)其它：芦丁亦有抑制蛋白质的非酶糖化 作用，减少AGEs形成，有效地防止血管胶原糖化，降低血管脆性及通透性。 　　2.4.3　自由基清除剂　近年来逐渐认识到自由基与许多疾病有关。糖尿病患者全身各组织 的老化加速或并发症的发生亦与自由基的产生有关。Vit E是一种天然脂溶性抗氧化剂，一 般每日300mg口服；Vit C可与Vit E协同抗氧化作用，每日1g口服；辅酶Q10(泛醌) 也是天然的脂溶性抗氧化剂，糖尿病时体内泛醌水平低，一般10mg，口服tid。 　　2.4.4　降脂药物　理想地控制高脂血症，特别是高胆固醇血症，对糖尿病患者十分重要。 　　2.4.5　抗血小板药物　糖尿病患者血小板功能亢进，其释放介质、粘附及聚集功能均明显 增强，促进血液高凝、微血栓形成和大小血管病变，因此使用抗血小板药可明显降低血小板 聚集和粘附功能，而起到活血化瘀作用。