急性呼吸窘迫综合征2003 - 副本

null急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS)背景（Historical background）背景（Historical background）第一次世界大战以来，人们就发现某些非胸部损伤、重症胰腺炎、大量输液、脓毒症和其他疾病的患者，会出现呼吸困难、肺部弥漫性浸润性改变，有时会发展到呼吸功能衰竭。 1967年， Ashbaugh et al 将其定义为 “Adult Respiratory Distress Syndrome” 1994年， AECC将其定义为 “Acute Respiratory Distress Syndrome 曾用名（Other Names for ARDS）曾用名（Other Names for ARDS）进行性弥漫性肺水肿 （Increased-permeability pulmonary edema） 非心源性肺水肿 （Noncardiac pulmonary edema） 僵直肺（Stiff lung） 休克肺（Shock lung） 湿 肺（Wet lung）定义（Definition）定义（Definition）ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭； 以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征； 临床上现为进行性低氧血症和呼吸窘迫； 肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。The AECC definitionThe AECC definitionALI与ARDSALI与ARDS同一综合征的不同发展阶段 早期表现为ALI ARDS是最为严重的阶段发病率（Incidence）发病率（Incidence）根据1994年欧美联席会议提出的ALI/ARDS诊断，ALI发病率为每年18/10万，ARDS为每年13-23/10万。 2005年的研究显示，ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万。病死率(Mortality)病死率(Mortality)不同研究对ARDS病死率的报道差异较大; 对1967-1994年国际正式发表的ARDS临床研究进行荟萃分析，3264例ARDS患者的病死率在50%左右; 中国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高达68.5%; 不同研究中ARDS的病因构成、疾病状态和治疗条件的不同可能是导致ARDS病死率不同的主要原因。病因与危险因素（Etiology）病因与危险因素（Etiology）病理生理改变（Pathophysiology）病理生理改变（Pathophysiology）肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿; 肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症; 大量细胞因子和炎性介质，如TNF-ɑ、白介素、氧自由基、血栓素 等，参与了肺损伤过程。 病理生理改变（Pathophysiology）病理生理改变（Pathophysiology） 各种致病因素↗↘肺毛细血管内皮细胞损伤 血管壁通透性增加肺泡上皮细胞损伤 表面活性物质缺失肺间质水肿肺泡水肿 肺泡透明膜形成肺泡萎缩氧弥漫障碍肺内分流 增加 肺顺应性 降低→→→→↘↗低氧血症（呼吸窘迫）↘null临床表现(Performance)临床表现(Performance)一、症状与体征 有导致ALI和ARDS的病因或诱因； 在原发病后12～72小时内，突然出现进行性呼吸困难，呼吸频率增快，重者可达60次/分以上；常规吸氧难以纠正的顽固性低氧血症； 肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低；临床表现(Performance)临床表现(Performance)二、影像学检查 X线胸片： 早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高影，即弥漫性肺浸润影。胸部X线胸部X线2011-04-22 正常2011-05-07 ARDSnull三、临床分期诊断标准（Diagnosis）诊断标准（Diagnosis）1994年，AECC关于ALI的诊断标准： 有发病的高危因素； 急性发作性呼吸衰竭； 氧合指数（PaO2/FiO2）≤300mmHg（无论PaCO2是否正常或是否使用PEEP）； 肺部X线片示双肺弥漫性浸润； 肺动脉楔压（PAOP）≤18mmHg或无心源性肺水肿的临床证据。 ARDS的诊断标准：ARDS的诊断标准：符合ALI的诊断标准； PaO2/FiO2≤200mmHg（无论PaCO2是否正常或是否使用PEEP）； 反映肺损伤的程度更为严重。治疗(Treatment)治疗(Treatment)原 则 消除和治疗原发病因； 尽早呼吸支持； 改善循环和组织氧供； 维护肺和其它器官功能，预防MODS。ALI/ARDS诊断治疗指南ALI/ARDS诊断治疗指南2006年，中华医学会重症医学分会 推荐级别分级： A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持 B 仅有1项Ⅰ级研究结果支持 C 仅有Ⅱ级研究结果支持 D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持 E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持一、 原发病的治疗一、 原发病的治疗积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施（推荐级别：E级）。 尤其是对全身感染的控制和纠正低血容量导致的组织灌注不足，对预防和治疗ARDS是十分重要的。二、呼吸支持治疗二、呼吸支持治疗1、氧疗： 氧疗是纠正ALI/ARDS患者低氧血症的基本手段。 （推荐级别：E级） 2、无创机械通气 (1)预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者可考虑应用无创机械通气（推荐级别：C级） (2)合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先试用无创机械通气（推荐级别：C级） (3)应用无创机械通气治疗ALI/ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS患者不宜应用无创机械通气（推荐级别：C级） 3、有创机械通气3、有创机械通气(1)时机选择： ARDS患者应积极进行机械通气治疗（推荐级别：E级） (2)肺保护性通气： 对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30-35cmH2O （推荐级别：B级） (3)肺复张： 可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合（推荐级别：E级） (4)PEEP的选择： 应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应 根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP （推荐级别：C级） 3、有创机械通气3、有创机械通气（5）自主呼吸： ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸（推荐级别：C级） （6）半卧位： 若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用30-45度半卧 位（推荐级别：B级） （7）俯卧位通气： 常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，考虑采用俯卧位通气（推荐级别：D级） （8）镇静镇痛与肌松： 对机械通气的ARDS患者，应制定镇静方案（镇静目标和评估）（推荐级别：B级） 对机械通气的ARDS患者，不推荐常规使用肌松剂 （推荐级别：E级）二、呼吸支持治疗二、呼吸支持治疗4、液体通气 5、体 外膜氧合技术（ECMO）三、ALI/ARDS的药物治疗三、ALI/ARDS的药物治疗1、液体管理 （1）在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤。 （推荐级别：B级） （2）存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。 （推荐级别：C级） 三、ALI/ARDS的药物治疗三、ALI/ARDS的药物治疗2、糖皮质激素 不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS （推荐级别：B级） 3、NO吸入 不推荐吸入NO作为ARDS的常规治疗 (推荐级别：A级） 4、肺泡表面活性物质 5、前列腺素E1 6、N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸 7、其他药物谢谢观看谢谢观看 2011/6/18