(强生)肺癌手术

null肺癌的手术治疗肺癌的手术治疗复旦大学附属肿瘤医院胸外科 肺的实用解剖（气管及血管）肺的实用解剖（气管及血管）前段 尖段 后段 外侧段 内侧段 背段 前基底段 后基底段 内基底段 外基底段尖后段 前段 上舌段 下舌段 背段 前内基底段 外基底段 后基底段肺的实用解剖（肺门）肺的实用解剖（肺门）肺的实用解剖（淋巴结及淋巴引流）肺的实用解剖（淋巴结及淋巴引流）肺癌的临床分期肺癌的临床分期 分期 T N M O期 Tis 0 0 IA期 1 0 0 IB期 2 0 0 IIA期 1 1 0 IIB期 2 1 0 3 0 0 IIIA期 1-2 2 0 3 1-2 0 IIIB期 任何 3 0 4 任何 0 IV期 任何 任何 1手术的目的与原则手术的目的与原则目的 临床治愈 减轻肿瘤负荷 减轻症状基本原则 L－Lmitied diease 主要针对局限期病例 U－Uncomplicated 不导致严重并发症 N－NSCLC 非小细胞肺癌 G－Gauging operation 的手术方法肺癌的手术适应证肺癌的手术适应证I、II期NSCLC 病变局限于一侧胸腔，能完全切除的IIIa期及个别IIIb期NSCLC 临床高度怀疑或不能排出肺癌，经各种方法均不能确定，估计病变可完全切除手术方式的选择手术方式的选择楔形切除及肺段切除 单纯肺叶切除 肺叶切除（单一、联合、袖式） 全肺切除 扩大切除楔形切除术楔形切除术麻醉 静脉复合麻醉、气管插管辅助通气 体位 90o健侧卧 切口 前/后外侧第5肋间或相应调整 操作 距离肿瘤1cm 血管钳钳夹肿瘤周围肺组织 切除标本后紧贴血管钳交叉褥式缝合 相邻缝针间应有交叉 楔形切除术楔形切除术AB肺段切除术肺段切除术麻醉 静脉复合麻醉、气管插管辅助通气 体位 90o健侧卧 切口 前/后外侧第5肋间或相应调整 操作 游离肺段血管、分别结扎 挤出肺内气体 游离肺段支气管、结扎 恢复肺通气 切除未复张的肺组织肺叶切除术肺叶切除术麻醉 静脉复合麻醉、气管插管辅助通气 体位 90o健侧卧 切口 前/后外侧第5肋间或相应调整 操作 部分病例行先楔形切除活检 静脉－动脉－支气管，顺序结扎 必要时可行（单/双）袖式切除 必要时心包内结扎血管全肺切除术全肺切除术麻醉 静脉复合麻醉、气管插管辅助通气 体位 90o健侧卧 切口 前/后外侧第5肋间或相应调整 操作 部分病例先行楔形切除活检 静脉－动脉－支气管，顺序结扎 必要时可行隆凸切除 必要时心包内结扎血管肺癌手术的基本程序肺癌手术的基本程序术前核对 胸内探查 切除程序（静脉－动脉－支气管） 淋巴结清扫 处理外侵手术切口的选择手术切口的选择后外侧切口 前外侧切口 侧方肌肉非损伤性小切口 正中劈开胸骨切口 胸骨劈开切口 胸骨横断双侧开胸切口手术切口选择（后外侧切口）手术切口选择（后外侧切口）手术切口选择（前外侧切口）手术切口选择（前外侧切口）手术切口选择（侧方肌肉非损伤性切口）手术切口选择（侧方肌肉非损伤性切口）手术切口选择（正中劈开胸骨切口）手术切口选择（正中劈开胸骨切口）手术切口选择（胸骨部分劈开切口）手术切口选择（胸骨部分劈开切口）手术切口选择（胸骨横断双侧开胸切口）手术切口选择（胸骨横断双侧开胸切口）开胸操作开胸操作皮肤切口 皮下组织分离 肌肉分离 进胸 切断(或不肋)肋骨 分离胸腔粘连 撑开胸腔电刀 甲状腺/阑尾拉钩、鼠齿镊 肩胛骨拉钩 湿纱布 咬骨钳、7＃线膈肌缝针 Allis钳2-3把、电刀长柄 撑开器肺静脉的处理肺静脉的处理游离显露 结扎 远端切断 加固常规器械、小直角钳 小直角钳、7＃线 无损伤血管钳两把（弯、直） Satinsky钳保护近心端 远端 8＃针4/7＃线缝扎 近端 4＃远端、7＃近端 4-0血管线、Allis钳 专用关闭器肺动脉的处理肺动脉的处理游离显露 结扎 切断 加固常规器械、小直角钳 小直角钳、7＃线带线 无损伤血管钳两把（弯、直） Satinsky钳保护近心端 远端 8＃针4＃线缝扎 近端 4＃线远端 4-0血管线、Allis钳 钛夹心包内结扎肺血管心包内结扎肺血管切开心包 游离血管 结扎 切断 加固利多卡因浸润、常规器械 小直角钳 7＃线带线 无损伤血管钳两把（弯、直） Satinsky保护近心端 远端 8＃针4＃线缝扎 近端 无损伤Allis钳 4-0专用血管缝线 专用关闭器 心包内结扎肺血管心包内结扎肺血管支气管的处理支气管的处理游离显露 切断及缝合 标本、切缘送检常规器械 1＃线小针2针固定 大直角钳、直角剪刀、Allis钳、4-0专用支气管缝线 专用关闭器(TLH,ATG) 支气管的处理支气管的处理支气管的处理支气管的处理支气管的处理支气管的处理支气管的处理支气管的处理支气管袖式切除支气管袖式切除游离支气管 切断 修剪吻合口两侧气管组织 吻合常规器械、小直角钳 1＃线小针2针固定 常规器械 专用支气管缝线 4-0专用血管缝线 常用袖式切除方法常用袖式切除方法淋巴结清扫淋巴结清扫游离纵隔胸膜 淋巴结清扫 残留淋巴结标记关胸前操作关胸前操作冲洗并检查支气管漏气情况 止血 置胸管关胸操作关胸操作肋骨拉拢 缝合肌肉 缝合皮下 缝合皮肤打洞器、拉拢器 双7＃线(或PDS)膈肌缝针 1-0可吸收线2根 单7＃线大圆针 皮肤钉 4-0可吸收线皮内缝合VATS在肺癌中的应用VATS在肺癌中的应用概念 手术创伤较常规手术小 手术切口较常规手术小 微创手术 包括单纯VATS、小切口辅助VATS种手术方式VATS适应证VATS适应证性质来源不明的结节性病灶诊断 T1、T2期周围型肺癌，肺功能差的患者行楔形切除 IA、IB、IIA期周围型肺癌的肺叶切除术 低度恶性肿瘤如类癌的诊断及切除 晚期肿瘤合并胸腔、心包积液的引流术 晚期肺癌活检VATS手术操作要点VATS手术操作要点选择合适病例 按照常规开胸手术进行各项准备 正确的体位 选择恰当的手术切口 叶间裂—动脉—静脉—支气管操作顺序或相应调整 特殊器械的适当应用VATS手术切口的选择VATS手术切口的选择设计 第1切口不可太低，以免伤及腹部器官 切口间不可相距太近，以免器械相互碰撞 内窥镜切口与器械切口要求能够平行操作 三个切口与病灶形成倒三角型VATS手术切口VATS手术切口第1切口 1-2cm 腋中线7-8肋间 术中放置观察镜 术后放置下胸管第2切口 1-2cm 锁骨中线6肋间 术中放置操作器械 术后可放置下胸管第3切口 1-2cm，可适当延长至6-8cm 依据实际情况靠近肿瘤或肺门 术中放置操作器械或直视VATS手术切口及体位VATS手术切口及体位VATS手术切口及体位VATS手术切口及体位VATS手术切口及体位VATS手术切口及体位VATS手术血管处理VATS手术血管处理VATS手术支气管处理VATS手术支气管处理