髋关节撞击综合征的诊断和治疗

　　作者单位 : 100035　北京积水潭医院矫形骨科 (张洪、蒋毅、吕明 ) ,放射科 (张晶 ) ·新技术与新方法 · 髋关节撞击综合征的诊断和治疗 张洪 　蒋毅 　吕明 　张晶 　　张洪 ,北京积水潭医院矫形骨科主任医师 ,教授。1982年毕业于北京医学 院医学专业。分别于 1989～1991年在加拿大多伦多大学、1995～1996年在美 国路易斯安纳州立大学医学中心进修人工关节专业。目前为北京骨科学会关 节组组长 ,中华微创学组委员 ,并担任《中华外科杂志 》,美国《O rthopedics》和美 国《Journal of A rthrop lasty》的特约编委。 　　【摘要】　目的　探讨髋关节撞击综合征 ( FA I)的临床诊断和治疗的体会。方法 　通过总结 2002年以来 29 例门诊患者和 5例手术患者的临床资料 ,该综合征的临床现 ,骨科检查的特点以及放射学检查的特征性改 变。结果　29例门诊患者中大部分患者起病隐袭 ,发展缓慢 ,髋关节的骨科检查可见特征性撞击试验阳性。X线 片发现 11例股骨头有“枪柄样畸形”, 20例 CE角大于 40°, 4例髋臼后倾。核磁共振造影检查能够提供准确的盂 唇损伤的诊断依据。其中 5例患者接受了手术治疗。结论　FA I能够引起髋关节疼痛并导致髋骨关节炎 ,早期发 现是治疗的关键。 　　【关键词】　髋关节撞击综合征 ; 　髋关节 ; 　骨关节炎 Fem oroacetabular im p ingem en t: d iagnosis and trea tm en t　ZHAN G Hong, J IANG Yi, LV M ing, ZHAN G J ing. D epartm en t of A du lt Join t R econstructive Surgery, B eijing J ishu itan Hospita l, B eijing 100035, Ch ina 　　【Abstract】　O bjective　To investigate the clinical characters and treatment op tions of femoroacetabular imp ingement syndrome. M ethods　W e reviewed clinical data of 29 out2patient clinic cases and 5 operative cases to analyze the symp tom characters, physical exam ination findings and the radiological changes. Results　The onsets of the symp tom s in most cases were insidious with slow p rogression. Imp ingement sign was positive for all patients. “Pistol”like deform ities of femoral head could be seen in 11 cases, while 20 cases showed that the CE angle was more than 40 degrees in AP pelvis X2rays. 4 cases had acetabular retroversion. MR Iwith arthrography would give clear diagnose of labrum tear. 5 cases received operation treatments. Conclusion s　Femoroacetabular imp ingement syndrome could cause hip pain and osteoarthritis. Recognition of this syndrome would help patients to release their symp tom s. 　　【Key words】　Femoroacetabular imp ingement syndrome; H ip joint; O steoarthritis ·253· 中华关节外科杂志 (电子版 ) 2009年 6月第 3卷第 3期 　Chin J Joint Surg ( Electronic Edition) , June 2009, Vol. 3, No. 3 　　因髋关节疼痛就诊的青壮年患者在骨科门诊中很常见。在我国 ,这些患者中最常见的病 因为股骨头缺血坏死 ,髋关节发育不良 ,髋关节炎性疾病如强直性脊柱炎 ,等等。但是其中有 部分患者的髋关节疼痛症状隐袭 ,病程缓慢 ,髋关节畸形不重 ,因而难于明确诊断为某种疾病。 髋关节撞击综合征 ,又称为股骨髋臼撞击综合征 ( femoroacetabular imp ingement syndrome, FA I) ,是近年来国际上关节外科临床研究的热门话题。这一综合征被认为是导致髋关节骨关 节炎的致病机制之一 ,它有明确的临床特征 ,影像学表现以及诊断方法 [ 1 ]。自 2002年以来 ,笔 者在门诊中共诊断这类患者 29例 ,其中部分患者接受了手术治疗。现将笔者诊治这类患者的 初步体会作如下介绍。 临床资料 一、门诊患者资料 自 2002年 5月以来 ,笔者共在北京积水潭医院矫形骨科门诊中诊治了 29例 FA I患者 ,其 中男 20例 ,女 9例 ,平均年龄 33岁 (15～50岁 )。 临床症状 :患者的平均髋关节疼痛史约 115年 (012～5年 )。24例患者为单侧发病 , 5例 患者为双侧疼痛。大部分患者主诉腹股沟处疼痛或臀部深处疼痛 , 2例患者以大腿前方和膝 关节疼痛为首发症状。疼痛性质多为隐痛 ,酸胀感明显。常常起步时疼痛 ,长距离行走后疼痛 和不适感明显 ,但是平路行走距离多无明显受限。部分患者下蹲时或盘腿时疼痛。5例患者 有明显的关节闪痛和关节交锁症状 ,部分患者有不同程度的关节弹响 , 4例患者有髋关节扭伤 史。 骨科检查 :大部分患者髋关节活动度基本正常 , 5例患者有不同程度的髋关节旋转受限 , 其中内旋受限明显 , 1例患者髋关节旋转活动度为 0°。所有患者在髋关节极度屈曲内旋位或 外旋位时可引发髋关节的疼痛 , 80%患者的髋关节 4字试验阳性 (疼痛或髋关节外展外旋活动 受限 ) , 3例患者在屈伸髋关节活动中可触及髋关节的弹响。 影像学检查 :全部患者均进行了双髋关节前后位和侧位 X线片检查。11例患者前后位 X 线片表现为股骨头不同程度的手枪柄样畸形 ,侧位片可见股骨头颈交界处骨性隆起 (图 1) , 4 例患者有股骨头颈交界处外侧的小囊性改变。20例患者髋关节 CE角大于 40°, 4例患者髋关 节交叉征阳性 ,提示有髋臼后倾畸形 (图 2)。CT片冠状位可见髋臼后倾的表现 ,股骨颈轴位 片可见股骨头颈交界处的骨性隆起 ,α角明显增大 ,股骨颈偏心距异常。MR I造影可见大部分 患者有不同程度的盂唇撕裂 (图 3)。 图 1　凸轮样撞击征 ·353·中华关节外科杂志 (电子版 ) 2009年 6月第 3卷第 3期 　Chin J Joint Surg( Electronic Edition) , June 2009, Vol. 3, No. 3 图 2　左髋臼后倾 ,交叉征阳性 图 3　患者的 MR I造影可见关节盂唇损伤 　　治疗 :大部分患者因髋关节疼痛对日常生活和工作的影响不显著 ,因此选择保守治疗。保 守治疗包括避免重体力劳动、过量运动以及长距离行走 ,避免做引起疼痛的髋关节活动 ,必要 时服用 NSA IDS类止痛药和软骨营养类药物 ,并进行定期复查。其中 5例患者接受了手术治 疗。 复查情况 :保守治疗组的患者中 , 10例有 1～3年的门诊随访结果。所有接受随访的患者 症状均无明显加重 , X线片显示髋关节骨关节炎的进展不明显。 二、手术患者资料 29例患者中共有 5例接受了手术治疗。其中 2例因髋关节疼痛和交锁症状而接受了手 术 ,另 3例皆因难以忍受的髋关节疼痛而接受手术。该 5例患者中 4例为凸轮畸形 ,所有患者 MR I造影片均显示关节盂唇的损伤。其中 1例做关节镜下关节盂唇修整 ,股骨头颈交界处骨 性隆起磨削成形术。另 4例患经股骨大粗隆截骨 ,髋关节前脱位 ,关节盂唇修整 ,股骨头颈骨 性隆起切除成形术。手术中 5例患者均证实有关节盂唇的损伤 ,损伤部位位于髋臼的前缘 ,均 予以修整。未发现关节盂唇广泛撕脱的患者 ,因此无患者采用锚钉固定盂唇。对于股骨头颈 交界处的骨性隆起 ,按照 Ganz方法使用骨刀予以修平至活动髋关节时无任何阻碍。平均 1年 的随访结果 (6个月至 2年 )显示 2例有关节交锁症状的患者手术后症状消失 ,全部患者术后 髋关节活动度无明显受限 ,但是 3例患者手术后疼痛缓解不甚满意 ,仍残留部分疼痛。 讨 　　论 FA I被认为是以髋关节解剖结构异常而引发股骨近端和髋臼间发生撞击 ,导致髋关节盂 唇和关节软骨的退行性变化 ,引起髋关节慢性疼痛 ,髋关节活动范围特别是屈曲和内旋受限 , 最终发展为髋关节骨关节炎 [ 1, 2 ]。早在 1935年 Sm ith2Peterson发现 1例髋臼凹陷患者的髋关 节疼痛是由于髋臼对股骨头的覆盖过度 ,髋关节活动时股骨颈与髋臼撞击而引发 ,并对该患者 和另外 10名类似患者行髋臼前缘切除成形术 ,手术获得了较为满意的效果 [ 3 ]。之后陆续有股 骨头骺滑脱引起髋关节撞击的临床报道。然而 ,直到 20世纪 90年代 Ganz和其他研究者 [ 4 - 7 ] 才真正系统、全面地研究和总结了这一综合征的临床表现、诊断方法以及手术治疗的效果 ,并 明确指出 FA I是造成髋关节骨关节炎的重要原因。 ·453· 中华关节外科杂志 (电子版 ) 2009年 6月第 3卷第 3期 　Chin J Joint Surg ( Electronic Edition) , June 2009, Vol. 3, No. 3 髋关节骨关节炎被分类为原发性和继发性两类。所谓原发性 ,即找不到致病原因 ;所谓继 发性 ,是指有明确的致病原因 [ 8 ]。常见的能够引发髋关节骨关节炎的病变包括股骨头坏死后 塌陷变形 ,髋关节发育不良 ,关节软骨发育不良 ,等等。传统的髋关节骨关节炎的致病过程主 要通过髋关节结构的变化引起关节面负重应力的改变来解释 ,属于静力学的发病原理。然而 , 很多原发性髋骨关节炎的患者其髋关节畸形并不明显 ,负重应力的变化不大 ,因此很难用静力 学的原理解释发病机理。Ganz等人 [ 1, 3 ]通过动力学的角度分析髋关节轻度畸形能够导致在活 动过程中股骨颈和髋臼之间发生撞击 ,继而引发关节软骨的退变而导致髋关节骨关节炎。因 此 , FA I从动力学角度全面深入地诠释了原发性髋骨关节炎的发病机理 ,大大推动了髋骨关节 炎的病因学研究的进展。 FA I在广义上说是引发髋关节骨关节炎的病理过程。任何由于股骨头畸形或髋臼畸形而 引起股骨颈与髋臼之间发生撞击 ,继而发展为髋关节骨关节炎晚期病变均可以被归类为 FA I。 例如 :髋臼发育不良患者的髋关节盂唇常常因过度发育而肥大 ,由于在负重时被关节面挤压而 发生撕裂和翻转 ,造成其下方的关节软骨退化 ,引发髋关节疼痛、弹响和退行性变 [ 9 ]。股骨头 骺滑脱或扁平髋的患者由于股骨头的畸形也能引起髋臼的退行性变 ;股骨头缺血坏死后股骨 头塌陷变形 ,亦能够撞击髋臼盂唇而致骨关节炎。类似的例子有很多。然而 ,从狭义的角度 讲 , FA I特指一组以髋关节解剖结构轻度异常为特征的疾病 ,这种异常导致股骨近端和髋臼间 的撞击 ,引起髋关节慢性疼痛 ,髋关节活动范围特别是屈曲和内旋受限 ,最终导致髋关节骨关 节炎。 Siebenrock等 [ 10 ]将能够引起 FA I的髋关节畸形分为两种类型 ,即股骨头呈凸轮样畸形撞 击髋臼盂唇 (凸轮样撞击征 )和髋臼对股骨头的过度覆盖造成髋臼缘对股骨颈的撞击 (钳样撞 击征 )。凸轮样撞击征的患者由于股骨颈的偏心距变小而呈现“枪柄样畸形 ”,过小的股骨颈 偏心距造成髋关节屈伸活动中股骨颈与髋臼边缘之间的撞击。X线片上除股骨头的“枪柄 样 ”畸形外 ,还表现为股骨头颈之间的骨性隆起 ,尤其在髋关节侧位片 ( cross table位或 Dunn 氏位 )最为明显。钳样撞击征患者的髋臼较深 ,髋臼对股骨头呈过度覆盖状 ,当髋关节屈伸过 程中髋臼前外缘撞击股骨颈而引发髋关节的疼痛和退变。这类患者的 X线片表现为 CE角偏 大 ,髋臼呈内陷状 ( coxa p rofunda)或髋臼出现后倾 ,表现为髋臼前后缘的“交叉征 ”或“8字 征 ”[ 11 ]。由于髋臼的撞击 ,股骨头颈交界处还能出现骨性凹陷或囊性改变。 由于 FA I的病理改变为渐进性 ,患者的发病隐袭 ,症状变化不快 ,病程进展多缓慢。对于 大运动量或重体力劳动的患者来说病情进展可能会明显加速。体检中典型的阳性体征为髋关 节极度屈曲内旋或外旋时出现疼痛 , 4字试验多为阳性。骨关节炎发展到一定程度后会出现 髋关节的旋转受限 ,主要以内旋受限为主。除上述普通 X线特征性改变之外 , CT检查能够发 现髋臼后倾、股骨颈骨性隆起 ,股骨颈的囊性改变以及股骨颈偏心距的变化。核磁共振造影对 诊断髋臼盂唇的损伤或撕裂具有重要意义 [ 12 ]。 髋关节盂唇是髋臼边缘的重要纤维软骨结构 ,有髋关节密封圈的作用 ,它的损伤或撕裂在 FA I中非常普遍 [ 2 ]。髋关节盂唇的损伤可以继发于髋关节的撞击 ,亦能够作为始动因素而引 发髋关节撞击过程 ,后者见于髋关节发育不良伴发的关节盂唇肥厚和畸形 ,或运动时引起关节 盂唇的损伤等。由于关节盂唇的损伤或撕裂 ,髋关节的密封结构受到破坏 ,关节液的润滑作用 不佳而加重了骨关节炎发展的恶性循环。 在欧美等西方国家 ,原发性骨关节炎是造成髋关节晚期病变和接受人工全髋关节置换术 ·553·中华关节外科杂志 (电子版 ) 2009年 6月第 3卷第 3期 　Chin J Joint Surg( Electronic Edition) , June 2009, Vol. 3, No. 3 的主要原因。在我国 ,引发髋关节晚期骨关节炎的致病因素很明确 ,在对北京积水潭医院矫形 骨科非创伤人工全髋关节置换术的病因统计中 ,股骨头坏死占 49% ,髋关节发育不良占 29% , 原因不明的骨关节炎仅占 6% [ 13 ]。这一现象可以解释 FA I在我国的发病率偏低的现象。另一 方面 , FA I在一些常见髋关节畸形的患者中很常见 ,这部分患者的关节形态异常明确 ,在治疗 过程中 ,笔者常常在纠正关节畸形的过程中撞击现象也能够得到缓解 ,例如髋关节发育不良的 患者在接受髋臼周围截骨术后髋臼盂唇被移出关节的负重区 ,手术后患者的症状能够得到明 确的改善。因此 ,在类似患者的诊断和治疗过程中 FA I被忽略 ,也是该病发病率偏低的原因。 FA I的治疗方法较多。发病早期可以保守治疗 ,告诫患者避免重体力劳动或大运动量的 体育活动。症状明显可以选用非甾体抗炎药治疗。对于关节畸形明确 ,骨关节炎早期的患者 可以采用相应的手术方法。髋关节镜下的盂唇修复、骨凸磨削和关节清理能够取得良好的手 术效果 ,但是手术技术要求高 ,学习曲线长 ,需要达到相应的手术量才能够取得较好的手术效 果。对于凸轮样撞击的患者来说 ,通过股骨大粗隆截骨 ,髋关节前脱位后修整髋臼盂唇和切除 股骨颈骨突 ,消除撞击因素 ,手术效果良好。钳样撞击征的患者可以通过切除部分髋臼前缘 , 修整盂唇并重新固定到髋臼缘上。股骨大粗隆截骨 ,髋关节前脱位 ( surgical dislocation)这一 手术入路能够充分保护髋关节的血液循环 ,避免出现股骨头坏死 ,并能够充分显露髋关节的结 构 ,是手术成功的保证。文献上已有大量的成功报道 ,也是笔者临床手术中经常选择的手术入 路之一。对于髋臼后倾的患者还可以采用髋臼周围截骨术纠正髋臼的后倾畸形。本文中的手 术患者数量较少 ,手术效果不甚满意 ,分析原因 ,考虑与手术技术不熟练 ,手术适应证不当有 关。在今后的治疗中应该做好充分的术前检查 ,严格掌握手术指征 ,认真总结手术的经验 ,提 高手术的成功率和患者的满意率。 总之 , FA I是引发髋关节疼痛的原因之一。随着对该病认识的加强 ,笔者会发现更多的患 者。对该病的早期发现和正确的诊断与治疗是获得良好治疗效果的关键。 参 　考 　文 　献 [ 1 ]　Ganz R, Parvizi J , Beck M , et al. 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