椎管外软组织劳损性腰痛或腰腿痛鉴别诊断的探讨

撇�麟澎粼豁粼专 著 纂 二。、、潺 椎管外软组织劳损性腰痛或腰腿痛 鉴 别 诊 断 的 探 讨 卜 � � 司� 门, 门卜 � 口 ‘� 司 巨 � � , � � , 月� � , � � 门, 门� � � , 月� 口 � 月, 司� � � 巨 ‘ � , ‘ � 月� 月 � , 月� ‘, ‘ , 司 � , 司, 月 , 、 口、目口, ‘ 口, 叼口、曰, 、曰护、 明 卜口, 司� 卜 月� 门 � 门, 门 � 门卜 ‘� � � 叫� , ‘ � 门� 月 � 门 � 门� , � 卜 , � � 上 海 市 静 安 区 中 心 医 院 骨 科 宣人蛰 腰痛或腰腿痛系一症候群 , 涉及内科 、神 经内科 、神经外科、 腹部外科 、骨科 、泌尿外科 女性患者还涉及妇科等疾病 , 应该细致地作 出鉴别诊断。有疑问者 , 应请专科医师会诊 。 只有完全排除了有关科室的疾病以后 , 方能 考虑椎管外软组织劳损性腰痛或腰腿痛 。 长期以来 , 由于人们对椎管外软组织劳 损性腰痛或腰腿痛的本质没有认识 , 因此在 临床上造成许多不同的诊断名称 。 为了提高 诊断质量 , 在做出本病的诊断之前 , 尽可能 地对这些诊断名称进行探讨 , 去伪存真 , 求 得比较统一的认识 , 是十分必要的 。 下面谈 是的 � 一 、 我们对 目前流行的腰痛或腰腿痛许 多诊断名称的不同看法 � � 一 � 以症象作为诊断的 “ 坐 骨 神 经 痛 ” 在临床上没有诊断价值 , 应该抛弃 。 �二�� � 横突综合症 , 棘上韧带劳损 、棘间 韧带劳损、 腰背筋膜劳损、 腰背筋膜纤维织 炎 、纤凝闪腰 、骼腰韧带劳损 、臀筋膜劳损 、臀 肌纤维织炎、 臀上皮神经症候群 、 骼胫束劳 损 、 梨状肌症候群 、臀部脂肪小结节 、股内收 肌群劳损等等 , 是惯用的诊断名称 。它们除掉 发病部位不同或发病软组织不 同以外 , 这些 病痛的病因 、病理 、临床现以及治疗原‘则和 治疗方法又基本上完全一致 , 因此均可归属 子要臀部和大腿根部软组织劳损的 范 围 之 内 , 不应该作为独立的疾病来看待 。 而且这 些不同部位或不同软组织的劳损性病变作为 诊断名称的病例 , 绝大多数伴有范围更广的 腰部 、 臀部和大腿根部软组织劳损性病变 , 通过腰臀部和大腿根部有系统的和全面的压 痛点检查 ’ , 是完全可以明确的 , 其差异仅在 于这些软组织病变的症象、 体症和无菌性炎 症程度较轻 , 没有被检查者认为而 已。 正因 为在前面介绍的许多惯用诊断名称 的病 例 中, 其不同部位或不同软组织的局部劳损性 症象和体征比较显著突出 � 就在这些单一的 发痛部位或发痛软组织上进行局 限性非手术 疗法或简单的手术疗法 , 多可不同程度地缓 解症象和收到 比较满意的近期疗效 , 因此有 人就把这些发痛的不同部位或不同软组织作 为诊断名称 来考虑 � 可是它们所并 发 的 腰 部 、 臀部和大腿根部及其它部位软组织劳损 的象症和体征较轻 , 易被人们所疏忽 , 特别是 以往对压痛点在椎管外软组织劳损性腰痛或 腰腿痛诊断上的重要性认识不足 , 临床止又 缺乏这种有效的检查手段 , 而常把其它部位 与其它软组织的病痛遗漏 , 这是造成治疗无 效 、 残余痛或后期症象复发的主要原因 。 过 去文献上所报导的治疗腰痛或腰腿痛的 � � · � � � � 手术 � 、 � � � �手术 � 、 梨状肌 切 断 手 术 名 、 臀上皮神经切断手术 “等以及我们早期 施行的股内收肌群切痕剥离手术“或腰 椎 横 突切痕剥离手术“等之所以远期疗效 不 够满 意 , 原因可能就在于此。 对上述手术后疗效 一 � 一 差的病例 , 我们再通过定型的腰部 、 臀部软 组织松解术 �和股内收肌群切痕剥离术 �等 , 由 ��松解范围的扩大 , 基本上符合彻底消灭 肚孵部和大腿根部等所有压痛点的要求 , 又 收到非常理想的治疗效果 , 从而进一步提高 厂我们的认识 。 �三 � 过去均认为先天性骨骼畸形会引 赵疼痛 , 因此把移行性腰能 �腰椎既化或骸 柑�腰化 � 、 隐性脊柱裂合并 � 。 棘突肥大 、腰 傲部关节突畸形 、 付能骼关节 、 棘突间关节 形成、 腰椎棘突偏歪等等作为腰痛或腰腿痛 的原发因素来考虑 , 现在看来并非如此 。 我 们 认为 � � 先天性畸形是生而固有的畸形 , 它 一与多数正常人骨骼相比较确属异常 � 但对 其本人来讲 , 这种骨骼畸形还是从胚胎逐渐 发育而来 , 并非后天形成 , 是否属于疼痛的 原发因素 � 恐需进一步探讨。 � 有 此 畸 形 者 , 当在青壮年身体活动能力最强旺时期多 无疼痛症象 � 相反 , 畸形常在中年时期因腰 病或腰腿痛作临床检查与� 线摄片中附带 地 发现 。 假使这些畸形确是疼痛原 发 因 素 的 话 , 那末为什么青壮年时期多没有出现疼痛 的因果关系呢 � � 对具有上述先天性骨骼畸 形的椎管外软组织劳损性腰痛或腰腿痛的病 例 , 我们不治疗骨骼畸形仅针对局部所有压 痛点施行不同的定型的软组织松解 术 � , 也 可以消除疼痛 , 说 明这些先天性骨骼,畸形与 疼痛并无因果关系 。 � 以先天性髓关节脱位 的治疗为例 , 可以说明间题 � 如 身体 站 立 时 , 当离开舰臼正常解剖组成的股骨头、 处 于骼骨部并向上滑动之际 , 会产生臀小肌机 能不全 , 就会继发臀小肌包括整个臀部和大 艘根部 、 还涉及腰部等软组织劳损 , 引起疼 痛 。 成人的先天性髓关节脱位的常规治疗是 股骨粗隆间叉状截骨术 压 , 其目的在于 重建 股骨对骨盆的力学支点 , 以及期求缓解疼痛 的 目的。 但术后仍有不少病例后遗臀痛、 大 腿根部痛、 腰痛或腰腿痛 , 有些病例甚至未 有丝毫改善症象 , 临床上也经常遇到。 我们 一 � 一 对这些残余痛病例根据麟部、 臀部和大腿根 部的压痛点分布区域施行不同的定型的软组 织松解术 � , 术后却使疼痛消失。 说明 这 种 改正力学关系的矫形手术仍无法消除继发性 无菌性炎症的软组织疼痛。 以后我们对有些 软组织劳损性压痛点敏感的病例 , 在股骨粗 隆间又状截骨术 � 前先行不同的定型的 软 组 织松解术 , , 尽管这种先天性艘关节 脱 位依 然存在不变 , 而疼痛却明显缓解 。 如此又得 出先天性畸形不是疼痛原发因素的另一个重 要的例证 。 � 四 � 对后天性骨骼畸形如腰椎压缩性 骨折畸形愈合 、 陈旧性腰椎横突撕裂骨折 、 椎弓峡不连接或腰椎滑脱 、 � 。一� , 椎 体 间 隙变窄、 腰骸椎后关节紊乱 、 腰椎体前上角 骨不连接 � 多认为髓核边缘性脱出所致 � , 许说氏结节 、 扁平骸 、 股骨头缺 血 性 坏 死 � 包括股骨颈骨折三刃钉内固定术后遗症在 内 � 、 股骨颈 骨折不连接等 , 以及发生原因 不明的髓骼关节致密性骨炎等 , 在传统理论 上公认为腰痛或腰腿病因果相连 的 发 痛 原 因 。 现在 , 临床实践证明, 这种后天性骨骼 畸形包括殡骨软骨软化症和股骨散软骨软化 症 、 股骨跺骨折畸形愈合 、 踩关节脱位骨折 畸形愈合 、 跟骨骨折畸形愈合 、 第二坏骨头 缺血性坏死等等在内 , 与先天性骨骼畸形一 样 , 也不是疼痛的原发因素。 因为我们对上 述病例不处理骨骼畸形 , 仅根据软组织劳损 性压痛点分布区域施行不同的定型的软组织 松解术 � , 出人意外地完全消除或显著改善 了疼痛。 以 � 度腰椎滑脱来讲 , 临床上发现 有这种骨骼畸形存在而无症象出现者 , 大有 人在。 为什么未引起疼痛 , 应该发人深思 � 其次 , 我们对某些病例不处理腰 椎 滑 脱 畸 形 , 仅通过针对软组织劳损的非手术疗法完 全消除了疼痛 , 临床上也时有遇到。 为什么 有些病例长期没有疼痛复发 , 应该正视这个 间题 。 这些事例可以说明有这种 骨 性紊 乱 者 , 并非人人会引起疼痛 。 此外 , 我们还对 � 度腰椎滑脱者不处理骨骼畸形 , 仅根据腰 臀部和大腿根部敏感的压痛点 ‘ 施行 不 同 的定型的软组织松解术 , , 不但 同 样地可 使腰痛或腰腿痛消失 , 而且下肢麻木 、 麻刺 感也消除 , 长期恢复原工作未复发 , 远期疗 效良好 。 。 再 以跟骨骨折畸形愈合为例 , 不论骨骼畸形程度何等严重 , 但根据压痛点 施行跺部软组织松解术 , 也消除了疼痛。 这 种腰推滑脱与跟骨骨折的畸形包括其它后天 性骨骼畸形在内 , 从人体力学观点来看是一 个于·分重要和想象中必然会后遗疼痛的发病 因素 , 可是临床上通过软组织松解术确实消 除了疼痛 。 这也是通过长期观察和大 鼠实践 检验的客观事物 , 无法否定 。 因此我们明确 了上述的后天性骨骼畸形也是不会 引起疼痛 的论据 。 至于它们的疼痛发病因素仍在其周 围的软组织 。 如在骨折病例中 , 外伤时周围 软组织也同时受到破坏和出血 , 这种坏死组 织的分解所产生的创伤性无菌性炎症病变 , 是引起疼痛的原发因素 , 其它病例 �无外伤 史者 � 的疼痛仅可能是周围软组织因骨骼畸 形而引起无菌性炎症病变的继发因素 , 这样 豹考虑似乎比较合适。 � 五 � 把全身骨骼的骨质增生或肥大性 改变作为疼痛的发病因素来认识 是不 正 确 的 。 这种骨性表现纯属骨骼的生理性退变 , 也就是骨骼的 “老化” 现象 , 决不能当作病 理性变化来看待。 因此 , 把它作为疼痛的发 病因素 , 是不符合客观实际的 。 我们在临床 上遇到不少的� 线片上具有这种严重的骨 性 表现者 。 可是自觉生平从无腰痛或腰腿痛的 感觉 � 其次 , 对� 线片上具有严重骨性表 现 的许多腰痛或腰腿痛 , 有些且被外院诊断为 “增生性脊椎炎” 或 ,’� 巴大性脊椎炎” 的 , 我们只施行定型的腰部或腰臀部等软组织松 解术 ’ , 却同样地解除了疼痛。 这 些 客观 事实 , 完全可以说明骨质增生或肥大性改变 与原发性疼痛没有因果关系 。 当然对椎管内 骨质增生者 , 我们并不完全排除硬脊膜外与 神经根鞘膜外脂肪结缔组织 、 因机械性压迫 弓�起继发性无菌性炎症病变导致疼痛的可能 性 , 以及这种机械性刺激惹起脊髓神经 、 马 尾神经或神经根的压迫症象 �麻木 、 麻刺感 或瘫痪 � 的可能性 。 但是 , 只要腰椎椎管内 病变的三种检查方法 �—脊柱侧弯试验 、俯卧腰脊柱伸屈位加压试验与胫神经弹拔试验 阴性 , 即使� ‘一。 、 � 。 � � � 椎体后缘的骨质 增生最为严重 , 我们从未把它当作疼痛与麻 木 、 麻痹的发病因素来考虑 。 为什么有严重 的椎管 内骨质增生者多无 � �述的神经刺激症 象� 可能因骨质增生的形成过程十分缓慢 , 慢性压迫刺激对神经组织不易引起症象 , 与 小儿胸脊柱结核病例成长后造成严重的驼背 畸形一样 , 神经组织的生长发育 已完全适应 于狭窄的椎管之中 , 故无症象出现 。 临床实 践证明上述情况不但适用于颈脊 柱 与胸 脊 柱 , 而且 同样适用于骨盆与四肢各个关节 , 它们的骨质增生或肥大性改变也均不是疼痛 的原发因素 。 以舰关节骨关节病伴有臀部或 腰臀痛的不少病例 , 我们根据压痛点分布区 域施行定型的臀部或腰臀部软组织松解术和 股内收肌群切痕剥离术 � , 可使疼痛完全消除 但对其因骨性变化引起的髓关节功能障碍 , 仍需后期通过不同的骨性矫形手术以重建肚 体功能 。 再如外院施行人工股骨头换置术后 疼痛严重的镜关节病病例 , 以及我们先施行 骨性矫形手术后仍有残余痛的这种病例 , 再 施行定型的臀部或腰臀部软组织松解和股内 收肌群切痕剥离术 , 又可完全消除这种疼痛。 如此 , 又进一步证明徽关节骨关节病的退行 性变化不会引起疼痛 � 疼痛来源于腰臀部和 大腿根部的软组织劳损。 � 六 � 虽则腰能椎后关节滑膜嵌顿与徽 铭关节半脱位也作为腰痛或腰腿痛的发病因 素来认识 , 并以其病理变化作为诊断名称。 但是这些诊断是否正确, 有待进一步探讨。 因为摧此症者 , 在治疗上均施行非手术疗法 可获得缓解 , 从未有人试用过手术治疗 , 因 一 � 一 此它们的真正的病理变化仍然是个迷。 我们 认为 , 很可能由于疼痛部刚位于腰髓椎后关 ,节或能骼关节处 , 也就是腰散部软组织劳损 的好发位 � 再因过去对这两处软组织劳损会 ’ 引起腰痛或腰腿疼的认识不足 , 因而误诊 。因 ’为我们对这两种典型病例 , 均不作任何手法 、整复来促使嵌顿的滑膜或半脱位的髓骼关节 复位 , 仅在骼后上棘内缘与腰髓椎后关节或 弧骼关节的软组织中作 银 质 针 针 刺 疗 法 ’ 。 , 多可收到立竿见影的疗效 。 从而明确 这两种病痛仍多是腰低部软组织劳损 , 恐非 腰髓椎后关节滑膜嵌顿与髓骼关节半脱位 。 � 七 � 神经官能症或疮症可以 引起腰腿 痛并发下肢瘫痪或腰腹痛等 , 是客观存在的 事物。 此症均是功能性病变 , 不属器质性病 变 , 发作时往往与神精状态有连系 , 通过暗 示疗法有一定疗效 。 但是 , 要作出这种功能 性病变的诊断之前 , 首先必须完全排除有关 ‘的器质性病变 , 方能诊断为神经官能症或痣 症 。 如今有不少医师忽视了腰臀部软组织劳 损性压痛点的存在 , 也没有经过暗示疗法的 证实单凭临床检查中发现疼痛与麻木的分布 情况同神经解剖不相符合的结果 , 而做出神 经官能症或疮症的诊断 , 恐怕是 不 够慎 重 的 , 因为这种诊断标准我们在软组织劳损性 腰痛或腰腿痛病例中经常遇到。 而且对不少 被诊断为神经官能症或疮症引起腰腿痛或并 发下肢完荃瘫痪的病例 , 通过针对软组织劳 损性压痛点分布区域进行定型的腰臀部软组 织松解术与股内收肌群切痕剥离术 , 也消除 了症象。 更 由于对某些软组织劳损性腰腹痛 病例 , 经外院误诊腹部肿瘤作剖 腹 探 查 阴 性 , 术后诊断为神经官能症或痣症者 , 我们 施行了上述的软组织松解术 � , 也消除了症 象。 因此 , 这种腰腹痛的消除不能说成是第 二次耿组织松解术暗示疗法的结果 , 否则难 以解释第一次剖腹探查术为什么不能达到暗 示疗法成功的道理 。 我们认为 , 这种软组织 松解术不可能治愈真正的功能性病变 , 是众 所周知的常识 。 为什么现在这些手术恰能有 效地治愈过去诊断为神经官能症或慰症引起 的腰腿痛并发下肢瘫痪或腰腹痛的病例� 归 根结底 , 主要是诊断上出现了阴差阳错和张 冠李戴的间题 。 由于临床上有不少腰腿痛病 例因长期受严重病痛的折磨 , 常会继发某些 神经官能症或所谓植物神经功能紊乱症象 , 有 可能造成诊断上的错觉 , 再因腰部软组织 劳损可以引起严重腹痛 , 以及腰臀部挛缩变 性的软组织可以压迫病变区域中所有的周围 神经引起下肢完全瘫痪等症象 , 正因为对这 些发病机理不认识就不可能作出 正 确 的 诊 断 � 更因以往对软组织劳损性压痛点没有认 识与掌握 , 疏忽了诊断这种器质性病变的重 要客观依据等等原因 , 于是就把软组织劳损 性腰腿痛并发下肢瘫痪或腰腹痛错误地当作 神经官能症或疮症来诊断犷是可以理解的 。为 此我们建议有关医师在作出神经官能症或疮 症引起腰腿痛 , 并发下肢瘫痪或腰腹姗的诊 断以前 , 最好常规地进行有系统的软组织劳 损性压痛点的检查 , 把这种器质性病变的可 能因素也考虑进去 , 对提高诊断质量是有帮 助的 。否则 , 对这种软组织劳损的病例轻率地 作出神经官能症或疮症等似是而非的诊断 , 给病人带上 “难愈之症” 的帽子 , 造成病人 很大的精神负担和身体痛苦 , 应该避免 。 二、 软组织劳损性腰痛或腰腿痛应该与 下例疾病作出鉴别诊断 � � 一 � 腰椎结核或骼骼关节结核。 发病 比较慢性 , 为持续性腰痛 , 有的也可以并发 坐骨神经痛 。 下午有低热 , 夜间有盗汗 , 可 能有肺结核 , 常并发腹部 、 腰髓部或舰部冷 性脓疡。 红细胞沉降率加速。 腰椎 � 线 摄片 显示病变的骨骼出现骨质疏松 、 关节间隙变 窄或骨质破坏 , 有时可出现死骨形成 , 腰椎 结核无赓管形成者在 � 线片上多可见 到椎旁 脓疡的阴影。 �二 � 强直性脊椎炎 � 过去认为是类风 湿性关节炎的一种类型 , 但近年来有人认为 一 � 一 它是有别于类风湿 的另一种慢性骨关节病 , 但病因不详 。 发病慢性 , 病程发展缓慢 , 多 见于 青年 男性病人 , 好侵犯脊柱与抵馆等微 动关节 。 病变 活动期时 , 血色素减少 , 红细 胞沉降率加速 , 而血清类风湿因子反应常罕 见阳性 , 这是与类风湿关节炎外围型的不同 点 。 腰痛� 线常规摄片 “ 显示双髓骼关节常 受侵犯 , 多在低骼关节下昌处起痛 。 早 期 表 现为关节边缘模糊 , 以馆骨边缘较为明显 。 随后轮廊不规则 , 出现多数虫蚀祥骨质破坏 缺损 , 局部关节间隙增宽 , 提示为关节软骨 下骨质破坏 。 以后破坏区边缘出现骨质增生 硬化 , 最后形成骨性强直 。 病变有明显向上 蔓延的倾向 , 常累及腰椎和胸椎 , 累及颈惟 者较少见 , 脊椎后关节模糊以至消失 , 关节 周围软组织钙化 , 推间隙可见线条样致密 阴 影相连 , 脊椎显示显著的骨质疏松 , 脊柱呈 “竹节” 样骨性连接 , 以致活动功能完全丧 失 。 � 三 � 腰椎化脓性骨髓炎 � 起病急剧 , 如有外伤 , 则症象常出现于 伤 后 �� � � 小 时 。病变部位处于腰部深层 , 故不易发现红 、 肿 , 但局部疼痛和 功能障碍等主诉和体征极 为明显 , 还伴有高热 、 寒战 、 血液白细胞增 多等全身中毒性症象 。 腰椎 � 线摄片所 示 , 起病两周之内, 腰椎骨骼无异常发现 � 一般 两周后可显示病变处骨质疏松 、 多数分散的 不规则虫蚀样小破坏区 、 骨小梁消失 、 密度 减低 、 边缘模糊不清、 死骨形成等骨髓炎表 现 。 � 四 � 脊椎柱骨质疏松症 � 多发生于停 经后的老 二笼扣女 。发病慢性 , 有广泛性腰痛 。 � 线摄片显示整个脊椎柱的骨质疏松 、 骨小 梁减少 、 典型病例 的椎体中间凹陷并呈鱼尾 状 。 � 五 � 泌尿系统结石 � 肾结石或输尿管 结石引起梗阻或继发感染时可发 生 同 侧 腰 痛 。 疼痛性质多属钝痛或隐痛 � 结石移动引 起梗阻 , 则出现肾绞痛 , 病人呻吟 , 面色苍 白, 出汁 , 呈虚脱状态疼痛从腰部开始 , 沿 输尿管向下放射 , 可至股部 , 罩丸或 阴唇 , 属阵发性 , 一般特续数分钟至数十分钟, 也 可长达数小时 , 常伴有恶心 , 呕吐现象。 血 尿是本病的第二个重要症象 , 故对尿常规检 查血尿阳性体征者 , 应请泌尿外 科 医 师 会 诊。 此外 , 腰痛� 线常规摄片中还 可显示肾 结石 、 输尿怜结石包括膀恍结石在内的阴影 来明确诊断。 �六 � 转移癌肿 � 本病侵犯腰椎或骨盆 的骨骼引起骨质破坏者 , 通过腰椎� 线常规 摄片检查是容易识别的 。 但对早期转移性癌 肿在 � 线片 上还未显示 出 骨 性 改变 , 或转 移性癌肿不在骨骼而在腹内脏器者 , 诊断十 分困难 。 这种病例均常合并软组织劳损性压 痛点 , 故与软组织劳损性腰痛或腰腿痛难以 鉴别 。 在最早的十年 � � � !一 �� ! � 中我们 曾遇到五例作为软组织劳损性腰痛进行软纵 织松解术 , 直至后期才 明确转移癌肿的诊断 。 它与软组织劳损性腰痛或腰腿痛 的 唯 一 区 别 , 就是患者有难 以忍受的疼痛, 日夜不能 入眠 。 有一病例腰部剧痛四个月 , 每晚长期 下蹲 。 两例为外院病例 , 因有腰部剧痛 , 我 们参加会诊时曾经怀疑转移性癌肿 , 但经专 科 医院会诊作多种检查均属阴性而被排除 , 故在软组织松解术前也未 明确诊断 。 因此对 有难 以忍受的剧烈腰痛或 腰 腿 痛 患者 , 必 须多考虑转移性癌肿的可能性 , 以免遗漏或 误症 。 � 一 � �七 �马尾肿瘤 � 发病缓慢 , 为进行性疹 痛 。 夜间卧床则疼痛加剧 , 起床活动后症象可 减轻 , 因之有许多病例常通宵行走 , 不熊卧 床 , 这是可供参考的诊断要点之一 。 多数瘫 例合并软组织劳损压痛点 , 因此与椎管外软 组织劳损性腰痛或腰腿痛难以鉴别 。 还有我 们的临床实践证明 , 高位的脊髓肿瘤会发生 双下肢皮肤感觉减退 , 双下肢肌力变肠, 今 进行性加重 , 于是行走时形成两脚如岭棉舞 状的少力和感觉迟钱 但无下肚麻木州麻触 一 � 一 感出现 。 此外还会并发大小便功能紊乱 , 膝 键与跟键反射消失或减弱 , 踩阵挛等 。 可是 马尾肿瘤多无上述的神经压迫症象 , 更易误 症为单纯的椎竹外软组织劳损性腰痛或腰腿 痛。 我们早期曾遇到三例经软组织松解术无 效被专科医院明确为神经官能症的病例 , 最 后均经椎管造影证实与手术切除肿瘤获得痊 愈 , 就是例证 。 但是可以明确 , 通过椎管外 软组织松解术筛选得来的马尾肿瘤的固有症 象也不是典型 的坐骨神经放射痛 , 而是不典 吧的腰腿痛 , 如疼痛多变 , 忽轻忽重 , 痛轻 时谈笑风生 , 忽而疼痛增重 , 就嚎陶大哭 , 甚至跪地求治 , 有的站立少痛 , 平卧剧痛� 有的快走无痛 , 慢走生痛等等 , 椎管造影显 示在正 、 侧位� 片上均有杯口 样阻塞 阴影 。 腰椎穿刺检查发现脑脊液的蛋 白增高。 此两 者是马尾肿瘤最为有效的侦查手段和可靠的 阳性体征 , 对本病可疑病例均应该作这两种 常规检查 , 不可遗漏 。 马尾肿瘤病例同样会 出现腰椎椎管内病变 引起腰腿痛三种方法的 阳性体征 , 故在椎管内、 外病变引起腰痛或 腰腿痛的鉴别诊断中可起重要作用 。 �八 � 腰椎间盘突出症与椎管狭窄症 � 笔者早 已提出椎管内神经根或椎管外周围神 经未稍等受不同性质刺激的临床表现 , 如下 � � � �单纯的机械性压迫刺激正常神经根不 可能引起疼痛 , 它对神经根的刺激可产生的 机能障碍只是从麻木到麻痹 , 依压迫的不同 程度而有区别 。 � � � 神经根鞘膜外脂肪结 缔组织因无菌性炎症病变所产生 的化学性刺 激是引起疼痛的发病原因 。 � � � 只有在神 经根鞘膜外或硬脊膜外存在着无菌性炎症的 条件 , 当机械性压迫的刺激引起麻 感 的 同 时 , 必然也引起疼痛 。 其疼痛的发病原因仍 然是无菌性炎症病变的化学性刺激 , 而机械 性压迫的刺激仅不过对这种化学因素起到一 激惹疼痛的作用。 因因, 不论腰椎间盘突出 症或腰椎管狭窄症的发病原因 , 也 大 致 一 样 , 其差异前者在于突出的椎间盘对马尾神 经与神经根的机械性压迫产生机能障碍 , 弓� 起麻木 、 麻刺感或麻痹 , 以及硬脊膜外与神 经根鞘膜外脂肪结缔组织因受压过久产生继 发性无菌性炎症病变的化学性刺激 , 引起不 典型的腰腿痛 � 后者在于外伤后遗或慢性劳 损等引起原发性硬脊膜外 一与神经根悄膜外脂 肪结缔组织无菌性炎症病变的化学性 刺激 , 继发黄 韧带增厚 , 对马尾神经与神经根形成 机械性压迫 , 产生不典型的腰腿痛与下肢麻 木 、 刺激感或麻痹 。此外 , 现在作为腰椎间盘 突出症的传统诊断标准来认识的主观症象 与 客观体征 , 是椎管内发病因素与椎管外发病 因素的腰腿痛之共有症象 一与共有体征 , 因此 在 确 定 腰 椎间盘突出症的证断上难以作为 主要依据 , 这一结论我们也早作报导 “ 。 所以腰椎间盘突出症 � 包括腰椎管狭窄症等 在内 � 与椎管外软组织劳损性腰痛的鉴别证 断须作重新探讨 。 在临床 检查中 , 我们提出了腰椎椎管 内病引起腰软 痛的三种检查方法是鉴别椎管内、 外病引起 腰腿痛主要的和颇为 可靠的方法 � 椎管造影 和肌 电图检查只是可作参考的辅助诊断的侦 查手段。 至于间歇性跋行 , 在腰椎管狭窄症 中或腰椎间盘突出症中均可出现 , 但前者远 较后者更为多见 。 这种主观症象在椎管外 组织劳损性腰腿痛中极为少见 , 因此也可作 鉴别诊断的参考 。 有关这方面的资料以后另、 外报导 。 参考资料 � � 宣玺人等� 压痛点强刺激推拿治疗椎 管外软组织劳损性颈肩腰腿痛 , 颈腰痛防治 资料选编 , 第�� 页 , 南京军区后勤部卫生部� 编印, � � � � 。 � � � � � � � � � , � 。 � � � � � � � � � � � � �� �� � � � � � � , � � � � � � , � � � 。 , �� � 。 � � � � � � � , � 。 � � � � � � 。 � � � 。 , �� � � � � � � 。 � � � � 。 � � � � � � �� � � 。 � 。� � � � 。 � � � � � � � �� �� � 一 � 一 � � � � � , � � , � � � 。 � � � ��, � � � 。 � � � � � � � � � , � � � � � � � �� � �且 � � � � � �� 人丁� � 。 � � � � � � � � , � � � � , � � � , � � � 。 � � 软组织松解术治疗腰腿痛的 初 步 探 讨 , 第 � � � � 。 � � 与 � � 页 , 上海市静安区院心医院外 �骨 � 科编 印, � � � � 。 � � � 宣玺人 � 软组织外科学 , 第 � � 一 �� 爽 一与第 � � 页 , 铁进部 《 软组织外科及创伤 外科学习班 》编印 , � � � � 。 � � � � � �� � � , � � � � � � � � � � � � � � 士� � �� 一� �� � � ��� � , � � �� � � � � 一 � � � , � � � �二� � �� � � �� � � � � � � � �� � 。 � � � � , �‘� � � , � � � 宣玺人等 � 椎管外软组织松解术治疗 腰椎滑脱症合并腰腿痛 , 上海市 � � � �年度 颈肩腰腿痛防治交流会论文汇编 , 第� �� 页 、 上海市腰背痛协作组编 印, �� � � 。 � �� � 宣玺人等 � 压痛点银质针针刺治疗旅 管外劳损性颈肩腰腿痛 , 软组织劳损性颈肩 腰腿痛学习班讲义 , 第 � � 一 � � 页 , 昆明 铁路局 , 云南卫生局 � 联合举办 � 编 印 。 � � � � 。 � � � � 宣蜚人 � 对腰椎间盘突出症传统诊断 标准的重新认识 , 中华医学杂志 , � � � �� , � � � � 。 腰椎间盘突出症的直腿抬高试验再探讨 解放军 ��� 医院 陆一农 把直腿抬高试验作为证断腰椎间盘突出 症的依据之一 , 己是由来已久 � 但我们在临 床实验 中体会 , 直腿抬高试验作为腰椎间盘 突症的诊断 , 及相应提出的有关病理生理的 解释 , 还有值得商榷之处 , 今特提出临床资 料和有关讨论 , 愿共 �司研究 。 � 一 � 验床资料 � 我们在 � �� 例腰椎间盘突症作髓核切除的病 例中 , 有 � � � 例是侧傍型腰椎间突出症 , 在术前有直腿抬高试验阳性者只 1 8 0 例 , 占80% , 在另65 例特殊类型的腰椎 间盘突出 症病例中 , 有24 例 中央型腰椎间盘突出症 , 其 中只有15 例有直腿抬高试验阳性 , 占62 .5监 在经手术验证的腰椎间盘突 出症 病 人 中 , 有四分之一病人的直腿抬高试验有时为 阳性 , 有时为阴性 , 在阳性病例中其直腿抬 高角度也得现时高时低的现象 。 在经手术验证的病例中其突出物的位置 和大小 , 与直腿抬高度数间统计如 下 。表一为 突出物的位置与直腿抬高试验度数(167 例 ) 经方差分析 , F 值分别为 2 .6 7 和 4 . 3 , P < 0 . 05 故无统计学意义 。 表二为突出物的大小与直腿抬高试验的度数 ( 170例 ) 一 7 一