保留脾脏的胰体尾切除术－姜洪池

null保留脾脏的胰体尾切除术保留脾脏的胰体尾切除术哈尔滨医科大学第一临床医学院 消化病医院 姜 洪 池鉴于对脾脏功能的认识鉴于对脾脏功能的认识1. 脾脏不再随意切除，如脾外伤、脾囊肿、脾血管瘤等。 2. 胰体尾部良性病变（局限性炎症、囊腺瘤、真性或假性囊肿、实性或囊性乳头状瘤等）也不再一并切除脾脏。 实为：顺手牵羊！是无辜的！ 3. 脾保留技术应运而生： 保留脾脏的胰体尾切除术 20世纪40 年代初法国外科医生Mallet-Gay对慢性胰腺炎患者施行远端胰腺切除时进行了保脾的尝试并获得成功。Mallet-Guy P , Vachon A. Pancreatites chroniques gauches [ M] .Paris : Masson , 1943.国外对此报道：国外对此报道：国内对此报道：国内对此报道：null一、脾脏已知的功能 为什么要保脾 二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证 什么情况下保脾 三、手术有关技术及注意事项 怎么样进行保脾 一、脾脏已知的功能一、脾脏已知的功能这是事实： 脾脏不像心脏、肝脏，须臾不离；脾脏功能也不像心、肝、肺等脏器那样触目惊心。 一、脾脏已知的功能一、脾脏已知的功能但是如下问，需要思考、回答： 1. 脾脏的转移瘤为何罕见？ 2. 中山医大附属医院报道了12例脾切除后感染 儿童 ，说明了什么？（首届脾外科学术会议，1985，武汉） 3. 1979年，美国第39届创伤外科年会上，将脾 脏功能的知悉，及保脾理念称之为现代脾脏 外科发展史上的里程碑。 一、脾脏已知的功能一、脾脏已知的功能1. 抗感染免疫功能 历史事件：1919年Morris和Bullock通过详细的临 床观察，认识到脾切除后病人对感染的易感 性增加，因而提出对脾切除需持谨慎态度。 结论：脾切除术后凶险感染（OPSI） 认识： 细胞免疫 体液免疫一、脾脏已知的功能一、脾脏已知的功能2. 抗肿瘤免疫功能 历史事件：有研究表明胃癌切脾组预后差于对照组 结论：免疫 肿瘤 时相性 双相性 认识：巨噬细胞 TuftsinNajjar, V.A., Nishioka, K.: "Tuftsin": a natural phagocytosis stimulating peptide.Nature, 1970.一、脾脏已知的功能一、脾脏已知的功能3. 产生第Ⅷ凝血因子 历史事件：1960年Woodurff开始利用脾移植治疗血液病。国内夏穗生教授报道的1例移植后存活时间已达13年。哈尔滨医科大学完成5例亲属活体供脾移植治疗血友病甲，并创制出两种新的移植术式，即脾部分移植和劈离式移植。 结论：肝、脾、肺 Ⅷ:C 认识：血友病甲是常染色体隐性遗传病 脾移植 Ⅷ:C一、脾脏已知的功能一、脾脏已知的功能4. 清除垃圾：畸变、衰老的细胞 历史事件：研究表明，脾切除病人豪-胶小体（Howell-Jolly） 结论： “清除异己” 认识：阻隔、吞噬、消灭一、脾脏已知的功能一、脾脏已知的功能5. 脾脏的造血功能 在胚胎时期脾脏具备造血功能，出生后，脾脏失去造血能力。但在应激状态或病理情况下，如大量失血，严重地中海贫血等，脾脏也能发挥代偿造血功能。 一、脾脏已知的功能一、脾脏已知的功能脾脏造血功能胎儿期出生后应激状态或病理情况下一、脾脏已知的功能一、脾脏已知的功能肿瘤化疗实验研究中的发现： 1. 化疗后第3天脾脏明显缩小 2. 第7天脾脏体积明显增大 null化疗后3天null化疗后7天What are they?一、脾脏已知的功能一、脾脏已知的功能脾脏在化疗致骨髓造血受到抑制的情况下，代偿性增加和恢复造血功能，有利于骨髓抑制恢复。对于相当一部分肿瘤病人手术中脾脏的保留提供理论依据。一、脾脏已知的功能一、脾脏已知的功能简而言之： 一、脾脏有重要功能 不涉及立即生存，但事关健康与质量 二、尚有诸多不了解 神秘的器官 “Spleen is a mysterious organ.” 近年来脾脏功能及提倡保脾的权威性文献近年来脾脏功能及提倡保脾的权威性文献 切脾后可发生诸多并发症 感染、血栓、肿瘤、免疫耐受 尤其对感染的易感性增加 Cadili A & Gara C . Complications of Splenectomy. Am J Med 2008;121（5）：371-375. 尽量保留脾脏，尤其在儿童 Diesen D, Zimmerman S, Thornburg C, et al. Partial splenectomy for children with congenital hemolytic anemia and massive splenomegaly. J Pedia Surg 2008;43:466–472.近年来脾脏功能及提倡保脾的权威性文献近年来脾脏功能及提倡保脾的权威性文献保脾的观念和策略尽量保脾，避免无辜脾切除二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证1. 外伤 2. 炎症: 间质性、肿块型 3. 囊肿: 真性、假性 4. 良性肿瘤: 腺瘤、囊腺瘤、实性假乳头状瘤二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证手术可行性： （一） 解剖学基础二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证手术可行性： （二） 微创外科原则 微创观念萌生绝非今日微创观念萌生绝非今日不要忘记一位世界最著名的外科大家之一 其杰出贡献今日仍在 沿用的三大贡献 谁？ Who is who?国际上最有影响最有贡献的Prof. Williams Halsted国际上最有影响最有贡献的住院医师培训与三级医生责任制 外科手术方式 (1)疝 (2)乳腺癌 微创理念的奠基人 Soft Surgery(轻柔外科)国际上最有影响最有贡献的Halsted 轻柔外科的基本原则 对组织轻柔操作 避免大块结扎 正确止血 手术野清晰干净 锐性解剖分离 采用好的缝合材料国际上最有影响最有贡献的微创观念更为重要微创观念更为重要“三W”原则 Whatever 无论何种手术 Whenever 无论何时 Wherever 无论哪个领域null“三W”原则的理论总结null二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证手术可行性： （三） 精准手术理念七月五日 发生了什么？精准 精准 阿迪力师徒，2009.7.5null军事上 精确打击 快速、变轨、多弹头 防拦截 S—500，5000m/s二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证 三步曲 切除病变—原始阶段 修复重建—发展阶段 保留置换—现代阶段 二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证几个争议问题： 1. 胰体尾恶性肿瘤 慎重 2. 尽量保留脾蒂血管 提倡 3. 离断血管是有条件的 重视二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证图4. 脾血管结扎后脾血运示意图三、手术有关技术及注意事项三、手术有关技术及注意事项一、切口 “L”形切口为宜 框架拉钩，充分轻松显露。三、手术有关技术及注意事项三、手术有关技术及注意事项二、游离 胃结肠韧带切开，胃脾韧带部分切开（保留胃脾韧带上部的胃短血管2-3支），脾膈韧带及脾结肠韧带松开（锐性）。 胰体尾上下缘切开，将胰体尾游离，用装满水的手套或纱垫托起脾脏。 三、手术有关技术及注意事项三、手术有关技术及注意事项三、胰腺体尾部切除 精细游离胰尾后，组织钳牵引之。 三、手术有关技术及注意事项三、手术有关技术及注意事项从胰尾向胰头方向将胰体尾从脾蒂主干血管游离下来，逐一结扎至或自胰腺的血管。在胰颈与胰体间用GIA闭合离断。 如血管无法剥下，可一并切除，争取端端吻合。三、手术有关技术及注意事项三、手术有关技术及注意事项保留脾血管保留脾脏的胰体尾切除术null游离胰体尾与脾脏nullnullnullnullnull