吞咽训练

摄食吞咽障碍的训练 一、目的 吞咽障碍治疗目的是恢复或提高患者的吞咽功能，改善身体的营养状况，改善因不能经口进食所产生的心理恐惧与抑郁，增加进食的安全，减少因食物误咽所引起的各种并发症的发生，提高患者的生存质量。吞咽功能训鄊包括基础训练和治疗性进食训练。基础训练是针对那些与摄食—吞咽活动有关的器官进行功能训练；治疗进食训练则是使用食物同时并用体位、食物形态补偿手以进行的训练。 二、间接训练 （1）口腔周围肌肉的运动训练 1)口腔周围肌肉的运动障碍不仅阻碍咀嚼和吞送,对咽部期吞咽反射的开始也有很大影响。以下例举的粗大运动有助于在咀嚼吞送时增强与运动相关的口腔周围肌肉的肌力，改善控制能力。 i.口唇闭锁 ii.下颌开合 iii.舌部运动 2）颈部放松 前后左右放松颈部，或做颈部通过左右旋转运动以及做提肩、沉肩运动，，重复此运动。 3）寒冷刺激法 i.吞咽反射减弱或消失，此方法能有效提高软腭和咽部的敏感度，使吞咽反射容易发生。如出现呕吐反射，则应中止。 ii.流涎对策 4）构音训练 5）呼吸训练 i.通过提高呼吸控制能力来控制摄食—吞咽时的呼吸 ii.为排除气道侵入物而咳嗽：强化腹肌，学会快速随意的咳嗽 iii.通过学习腹式呼吸 来缓解颈部肌肉过度紧张 iiii.改善胸廓可动性 6)用力法 按住墙壁或桌子大声喊，或两手在胸前交叉用力推压，边用力做抬起坐椅的动作边发声。 7）咳嗽训练 8）门德尔松手法 对于喉部可以上反的患者，让其空吞咽并保持上抬位置。吞咽时让患者以舌部顶住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持数秒。同时让患者食指置于甲状软骨上方、中指置于环状软骨上，感受喉部上抬。对于喉部上抬无力的患者，治疗者可按摩其颈部、上推其喉部，来促进吞咽。即使喉部上抬无力，只要开始抬高，治疗者即可用置于环状软骨下方的手指推住喉部并固定。首先让患者感觉喉部上抬，上抬 渐变为可能之后，再让其有意识地保持抬位置。 10）吞咽模式训练 i.从鼻腔深吸一口气，然后完全屏住呼吸。 ii.空吞咽（空吞咽2~3次为极限，可在确认口腔内卫生后用少量水来进行）。 iii.吞咽后立即咳嗽。 11)促进吞咽反射的方法 用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继而引发吞咽。此方法可用于口中含有食物却不能产生吞咽运动的患者。 12）其他 低中频率通电疗法、肌电图生物反馈。 三、直接训练法 （1）直接训练的适应对象和安全管理 是否适应直接训练的判断基准是：不受刺激也处于清醒的意识状态，全身状态稳定，能产生吞咽反射，少量误咽能通过随意咳嗽咳出。如患者被判断为适应对象，可根据各障碍期来拟定训练计划。 实际进行训练时要使用食物，所以要经常进行安全管理，以观察症状和确认安全，注意有无误咽和肺炎。安全管理的最终判断责任在于医生，但训练过程中把握症状、交流信息，必须由跟患者相关的全体医务人员进行。只要密切接触患者，谁都能够觉察痰、咳嗽、嘶哑、呼吸等变化。如果条件与方法无误，直接训练将是摄食—吞咽训练的最后工程，而它的前提是准确进行安全管理。 （2）直接训练的实际操作 在决定食物形态及量、内容、摄食姿势、摄食方法后，逐渐增加直接训练难度。在进行训练时，对摄食—吞咽的某一期出现的某些问题进行，以此决定训练方法和对策，以下介绍的是训练方法和对策，实际操作时应针对各个患者的障碍状况，选择合适的方法来搭配进行。 5-3 摄食—吞咽过程各期的障碍和训练 临床症状 病态 训练方法 间接训练法 直接训练法 先 行 期 〈食物的认知〉 ·进食紧张 ·进食动作中断、开始障碍 ·对食物无反应 ·认知和行动异常 ·口腔清洁 ·口唇和舌部的冷刺激 ·生活规律化 ·对摄食定速 ·强制性笑，感情失禁 ·情绪控制障碍 ·环境调整 ·拒绝进食 ·口腔过敏 ·去除过敏、系统性脱敏·放松 ·进食动作不当 ·上肢功能障碍 ·姿势保持困难· ·身体运动功能训练 ·姿势调整 ·使用辅助工具 ·护理问题 ·缺乏经验 ·护理步骤指导 准 备 期 · 口 腔 期 〈摄食〉·开口不全 ·下颌运动障碍 ·下颌的运动训练 ·颈部放松 ·无法以口唇摄食 ·食物从口中漏出 ·口唇闭锁不全 ·口唇、下颌、面部的运动训练 ·帮助下颌上抬和口唇闭锁 ·体位 躯干后屈 颈部前屈 ·从正常一侧纳食 〈咀嚼〉·咀嚼障碍 ·舌部运动低下 ·舌部运动障碍 ·舌部口腔周围肌肉的运动训练 ·颈部放松 ·构音训练 ·在食物形态上想办法 ·体位 躯干后屈 颈部前屈 ·从正常一侧纳食 ·食物在口腔内滞留 ·吞咽开始困难 ·口腔感觉障碍 ·味道、量、温度的调整 ·舌运动训练 ·吞咽反射促进方法 〈吞咽〉 ·向舌根吞送不良 ·舌部运动障碍 ·舌部口腔周围肌肉的运动训练 ·把舌背部向腭部压 ·体位 躯干后屈 颈部前屈 ·把食物置于舌后部 ·在食物形态上想办法 咽 ·食物从鼻腔流出 ·鼻腔闭锁不全 ·缩口呼吸 ·轻吹 ·腭腹板 〈误咽〉 ·前咽期型—口腔期障碍型 ·舌部运动障碍 ·舌运动训练 ·体位 躯干后屈 颈部前屈 ·调整食物 ·减少一口量 ·前咽期型—反射延迟型 ·吞咽反射引发低下、消失 ·口腔期咽部期的协调障碍 ·寒冷刺激 ·吞咽意识化 ·吞咽反射促进方法 ·喉上抬期型 ·喉部闭锁低下 ·声门闭锁训练 ·吞咽模式训练 ·喉下降期型 ·喉上抬不全 ·咽蠕动低下 ·环状咽肌弛缓障碍 ·门德尔松手法 ·间歇性球囊扩张法 ·颈部旋转 ·吞咽模式训练 ·颈部放松 *防止误咽、去除残留法 ·咳嗽训练 ·呼吸训练 ·使体位立起 ·调整食物 ·突出颈部 ·一侧吞咽 ·数次吞咽、交互吞咽 ·进食后保持坐姿 ·空吞咽、侧方吞咽、点头式吞咽等 食 管 期 ·胸部憋闷 ·食块通过障碍 ·逆流 ·器官性狭窄 ·蠕动运动障碍 ·使体位立起 ·数次吞咽，交互吞咽 ·进食后保持坐姿 ·(药物疗法，手术 1)食物形态 ·柔软,密度及性状均一 ·有适当粘度,不易松散 ·通过口腔和咽部时容易变形 ·不易粘在粘膜上 2)摄食的姿势 摄食_吞咽发生障碍时,可以先尝试30度仰卧、颈部前倾势.如果患者功能有所改善，确认能安全吞咽的话，可抬高角度。在床倾斜至60度之前，应采取防止误咽的颈部前屈位。在麻痹的情况下，最好采取“健康一侧在下，麻痹一侧在上”的半仰卧位，颈部朝向麻痹侧，重力作用下食物落至运动正常的健康一侧，使吞咽顺畅。 3)选用餐具 应选择匙面小、难以粘上食物的汤匙.患者能够自己进食的话,选用勺柄粗、柄长都适宜的勺子. 4)一口量 5)定速 6)吞咽的意识化 7)摄食训练阶段性推进法注意事项 注意发烧、呼吸状态、痰量等.配合功能恢复的程度,逐步改变经口腔摄取次数、饮食内容、摄食姿势等摄食构成要素. 8)咽部残留食块去除法 i.空吞咽、次数吞咽 ii.交替吞咽 iii.点头式吞咽 iiii.侧方吞咽 9)环状咽肌弛缓不全的对策 i.颈部前突法 ii.球囊法 iii.一侧吞咽 10）信息共有 i.报告检查结果，传达对策内容 ii.贯彻方针的方法 iii.摄食状况的 三、安全管理 防止摄食训练中的误咽，对误咽性肺炎的对策要特别注意以下3点 1) 消除、减少误咽 2) 减少细菌的误咽、胃液的逆流 3) 防止肺炎的发生