自闭症的病因_诊断及心理干预

自闭症的病因、诊断及心理干预 张文渊 　(华东师范大学心理系 上海 200062) 摘要 　　自闭症是一种小儿广泛性的发展障碍 ,语言障碍、社会性障碍和想象 障碍是自闭症的三个核心障碍。研究者从生物学水平、行为水平、认知水平 等多种图式来说明不同的自闭症障碍类型 ,认为自闭症的病因主要是脑生物 学上的因素导致认知和情感上的障碍。对自闭症的神经生物学研究已经有 了一些进展 ,引发自闭症的遗传因素正在得到确定。目前对自闭症的认知方 面的研究集中在“心的理论”上。自闭症的诊断经历了一个发展过程 ,目 前国际上一般以 DSM第四版 (1994) 中自闭症的诊断标准来诊断。对自闭症 的心理干预以教育训练和心理辅导为主。目前还不能证明心理干预完全有 效 ,但取得了一定的成果。 关键词 　　自闭症 　心的理论 　心理干预 Origins , Diagnosis and Psychological Intervention of the Autism Wenyuan Zhang (Department of psychology , East China Normal University , Shanghai ,200062) Abstract 　　The autism is one kind of pervasive developmental disorders , which contain language disorder , social disorder and imagination disorder. Many researchers investigate the autism from the biology level , behavior level , cognitive level etc , regard it as a cognitive and emotional disorder whose origin may be some brain - biology causes. The studies from Neuro - biology have made a great progress , and the heredity factors has being ascertained. Now the research of cognitive level concentrate on the ”theory of mind”account. The diagnosis standard of autism experienced a pro2 cess , nowadays the popular standard is from the DSM - Ⅳ(1994) . Psychological interventions to the autism include educational training and psychological guidance , which have some effect though have not been confirmed complete validity. Key words 　　autism 　theory of mind 　psychological intervention 　　自闭症 (autism)又称孤独症 ,是一种小儿广 泛性的发展障碍 ( Pervasive developmental disor2 ders) ,最早由美国的卡勒 ( Kanner. L) 教授于 1943 年提出 ,他通过对 11 名儿童的长期临床 观察 ,发表了他的研究《情感交流的自闭 性障碍》( Autistic disturbances of affective con2 tact) 。在该论文中 ,他首次使用“自闭症”这一诊断概念。卡勒教授的自闭症经典案例报告对自闭症的基本特征进行了分析 ,患儿显示出一种极端的自我封闭的行为 ,奇特的刻板、固执倾向 ;认知语言发展水平有障碍 ,活动千篇一律 ,对刺激过于敏感 ,不能对感觉刺激作出 　　　　《中国特殊教育》2003 年第 3 期 (总第 39 期) Chinese Journal of Special Education(Quarterly)No. 3 ,2003(Serial No. 39) 适当的反应 ,对习惯事物的变化产生强烈的心 理抵抗感 ,其智能发展不平衡 ;部分自闭症儿 童有出色的机械记忆能力即“孤岛”现象 ,但大 多数自闭症患儿是弱智。 卡勒的儿童自闭症案例报告引起了全世 界儿童心理学家和精神医学家的极大兴趣 ,此 后对自闭症的研究飞快发展 ,取得了不少新的 成果 ,经过五十多年的的发展变化 ,通过与其 它儿童精神病诊断概念的比较分化 ,自闭症这 一诊断概念成为目前世界上各国研究者共同 使用的诊断名称。自闭症在世界各地各种阶 层的家庭都有发生 ,发生率约为一万分之十 , 男女比例为二比一或三比一 ,女性多为低机能 自闭症 ,男性多为高机能自闭症。 一、自闭症的病因 早期的研究者如 Kanner 提出自闭症儿童 的父母是“冰箱型的父母”,这导致儿童在情感 上远离父母 ,退回到自己的内心世界去。这一 观点受到很多人的认同 ,心理动力学治疗家和 行为主义治疗家都支持这种观点 ,这给自闭症 儿童的父母造成很大的精神压力 ,使他们产生 内疚感和负罪感。随着对自闭症的认识的深 入 ,这种观点已经被放弃 ,研究者的视角转向 从生物学、社会学、心理学等多角度综合的观 点来解释自闭症的病因 ,从生物学水平、行为 水平、认知水平等多种图式来说明不同的自闭 症障碍类型。英国的自闭症研究专家认为 ,自 闭症的病因有几个方面 :遗传 (包括脆弱 X 症 候群、苯酮尿症、脑结节性硬化症、神经纤维 肿、其他染色体异常) ;细菌感染 (包括先天性 麻疹、先天性脑炎、感染性脑膜炎) ;代谢异常 (葡萄糖合成异常、先天性血糖代谢异常) ;先 天异常症候群 (先天性黑内障、小儿崩溃型症 候群、机体脆弱症候群 ) 。 目前流行的看法是 :自闭症的病因主要是 脑生物学上的因素导致认知和情感上的障碍。 (一)脑生物学的研究 脑生物学的研究主要集中在这几个方面 : 脑基因、脑细菌感染、怀孕分娩感染 (存在于羊 水中) 、原因未明的微细脑损伤等。 对自闭症的神经生物学研究已经有了一 些进展 ,引发自闭症的遗传因素正在得到确 定。现代的遗传模型认为自闭症的引发因素 是多因子的 ,至少有两个基因 ,最多可能有十 个基因与此有关。以前的基因组分析发现染 色体 7q 上包含有自闭症的易感性特点 ,但具体 的有关基因还没有得到确定。Folstein 等 (1991) 认为自闭症的单卵双生子同病率为 82 % ,双卵双生子同病率为 10 %。Kim 等人 (1999)在自闭症病人中对 SLC6A4 的多态性继 续了全面的筛选 ,发现了一个新的突变体是与 自闭症有关的。Jamain (1999) 和他的同事研究 了位于染色体 6q21 的谷氨酸受体 6 ( GLUR6/ GRIK2) ,发现 GLUR6 与自闭症是有明确相关 的 ,研究者还认为 GLUR6 与自闭症造成的多种 症状如认知和记忆的缺陷有关。美国的自闭 症研究人员詹妮弗·英格拉姆博士和克里斯托 弗·斯托德盖尔博士 (2000) 发现 HOXAI 基因与 自闭症的发生有一定的关系 ,HOXAI 基因在大 脑的早期发育中起非常关键的作用。 大量自闭症的神经方面的证据主要 来自于运用脑成像技术的发现。Harrison 等 (1998)认为 ,右侧额叶机能障碍可能是导致某 种类型自闭症的原因之一。Minshew 等 (1999) 研究发现 ,自闭症患者的前额皮质以及与它相 联系的顶叶皮质可能存在机能障碍 ,从而使空 间的工作记忆受到损害 ,并且不能主动选择正 确反应所需的线索。Dawson 等 (1998)认为自闭 症的早期行为障碍可能与内侧颞叶及与之相 连的眶前额皮质机能障碍有密切联系 ,比如杏 仁核的损伤会使自闭症儿童在对社会刺激的 定向上有困难 ,海马的损伤会使延迟的动作模 仿有困难 ,进而影响到社会互动、移情等社会 交往技能的发展。Courchesne 等 (1994) 提出自 闭症患者的小脑发生病变可能是导致注意障 碍的原因。 虽然有关自闭症神经机制的研究还在继 续进行 ,但目前人们倾向于认为 ,小脑的机能 障碍是导致自闭症的主要原因。 27 《中国特殊教育》2003 年第 3 期 (总第 39 期) (二)“心的理论”假说 (The“theory of mind” account) 80 年代以前 ,Rutter (1972)等主张自闭症的 本质障碍是语言障碍。80 年代中 ,Wing (1981) 等认为自闭症患者的本质障碍是人际关系和 社会关系的障碍。80 年代后期到 90 年代以 来 ,研究者提出“感情认知障碍说”和“心的理 论说”。前者的代表人物是 Hobson (1993) ,认为 自闭症者的知觉没有障碍 ,他们只是不能理解 他人的感情及其表现形式。目前对自闭症的 认知方面的研究集中在“心的理论”上 , Uta frith ,Alan Leslie ,Simmon Baron - Cohen 等人指出 自闭症源于“读心理”的基本能力的缺陷 ,他们 缺乏对思维进行思考的能力 ( The ability to think about thoughts) ,因此在部分人际关系、交流与想 象方面导致特殊的障碍。 为了证明自闭症儿童欠缺心的理论的假 设 ,研究者多采用一个很有名的心理学实验 “莎丽与安娜的课”, Baron - Cohen 等人 (1985)利用这一实验对 20 名年龄超过四岁的 自闭症儿童进行测验 ,在测验中 ,首先给被试 呈现叫莎丽和安娜的两个洋娃娃。莎丽有篮 子 ,安娜有纸盒箱。莎丽把自己的宝贝玩具放 在篮子里后走开了 ,淘气的安娜趁莎丽不在 , 把她的玩具挪到自己的纸盒箱后也走开了。 等莎丽再回来找自己的玩具时 ,实验者问被试 儿童 ,莎丽首先会到哪里去找自己的玩具。结 果发现 ,80 %的自闭症儿童回答说莎丽首先会 去找安娜藏玩具的纸盒箱 ,他们不能了解莎丽 有错误的信念 (false belief) ,而对照组的弱智儿 童群和正常儿童群几乎全部回答说 ,莎丽首先 会找自己原来放玩具的篮子。 这一实验表明 ,自闭症儿童对别人的行为 和意图 ,对事物背后的因果关系不能理解 ,只 能用一种表面的机械的现实去代替对他人内 心状态的理解 ,所以称之为“心的理论”障碍。 Leslie (1987)发现 ,自闭症儿童缺乏对“元表象” 的认知能力。Frith (1991) 等人也指出自闭症的 三个主要症状可能基于“心理化”(mentalizing) 能力的缺陷。Ozonoff (1994) 的研究表明 ,自闭 症儿童的“心理理论”很难培养。 近几年来 ,对自闭症的“心的理论”的各种 实验研究非常活跃 , Baron - Cohen ( 1995) 和 Leslie (1991) 把“心的理论”看成是大脑内某种 信息处理机能 ,并对其构造和机制进行实验性 考察。Baron - Cohen 把“心的理论”的基本机能 分为意图查知机能 ( the intentionality detector) 、 视线查知机能 (the eye - direction detector) 和共 有注意机制 (the shared - attention mechanism) ,从 信息加工的角度来研究自闭症 ,对我们有很大 的启发意义。 二、自闭症的诊断 对自闭症的早期诊断能够帮助我们尽早 发现自闭症症状 ,及时进行心理干预和其他治 疗 ,但 2 岁以前诊断出的自闭症案例很少 ,因为 2 岁以前儿童的行为类型和发育尚未定型 ,决 定性的诊断依据还不明确。 自闭症的诊断标准经历了一个发展过程。 卡勒教授的早期幼儿自闭症诊断标准 (1956)是 : (1) 在人生的早期生活阶段 (2 岁以 前)发症 ,对人和环境的一般反应方法和交流 能力有缺陷 ; (2)以意思交流为目的的语言使用 有障碍 ; (3)具有保持刻板、固执行为的强迫愿 望 ; (4)对事物的反应异常、固执 ; (5) 具有良好 的认知能力。 美国全国自闭症协会的自闭症诊断标准 (1978)是 : (1)典型的症候群发生年龄在出生到 30 个月之前 ; (2) 身心发展的速度和顺序有障 碍 ; (3)对感觉刺激的反应异常 ; (4) 语言、会话 交流及认知能力有障碍 ; (5) 与人、事物及环境 的接触能力有障碍。 世界卫生组织 (WHO) 的小儿期自闭症诊 断标准 (1987)是 : (1)三岁以前发症或出现发展 障碍 ; (2)发病率的男女比例是 3 :1 或 4 :1 ; (3) 社会的行为、情绪 ,与他人接触关系等存在质 的障碍 ; (4)思想交流、语言发展、模仿游戏等存 在障碍 ,思考过程的弹性、创造性和想象性有 欠缺 ; (5)反复出现固执、刻板的行为 ,兴趣和活 动呈现僵硬化的特征 ; (6) 有情绪上的恐惧 ,睡 37自闭症的病因、诊断及心理干预/ 张文渊 眠障碍或摄食障碍 ,暴躁 ,发脾气 ,攻击性 ,有 自伤行为 ; (7) 智商水平 :约 3/ 4 的自闭症儿童 有弱智倾向。 目前国际上一般以美国的《精神疾患的分 类与诊断 % % DSM第四版》(1994) 中自闭症的 诊断标准来诊断。其诊断标准主要有 4 条 : (1) 症状在 3 岁以前出现。如在 3 岁以后出现 ,就 不能定为自闭症 ; (2)有语言障碍。卡勒教授最 早发现自闭症儿童不会使用人称代词、语法混 乱。有些自闭症儿童说话声调异常 ,没有节 奏 ,发声有些奇怪。也有些儿童出现语言暂时 消失的情况 ; (3)有社会人际交流障碍。和他人 没有感情交流 ,很少和他人进行视线交流 ,对 他人的拥抱没有反应或反感 ; (4) 行为刻板、反 复、机械 ,带有强迫性 ,有时有固定仪式。如一 直盯着旋转的东西看 ,玩具要按固定顺序排列 等 ,不能容忍变化。 以上四点全都有 ,可以定为典型的自闭 症 ,如果只具备一部分 ,可能是轻度的、边缘性 的自闭症或其他障碍。 在自闭症的诊断量表中 ,国际上比较著名 的有 :美国北卡罗纳大学医学院精神科教授史 考布勒 (Schopler. E)等编制的“儿童期自闭症评 定量表”(Childhood Autism Rating Scale ,CARS) , 可氏小儿自闭症行为诊断量表 ( Clancy Autism Behavior Scale) ,日本名古屋大学教育学部的 “名大式自闭症儿童发展评定量表”。 对自闭症的诊断应该由专业人士来完成 , 包括临床心理学家 ,特殊教育专家 ,小儿精神 病学家 ,神经科专家 ,还需要家长的积极配合 , 通过初步筛选、量表评估和专家评估 ,最后确 诊。 三、自闭症的心理干预 自闭症的案例很多 ,但真正能够治疗好的 报道并不多。一部分自闭症者经过治疗 ,恢复 得不错 ,但仍带有自闭的倾向 ,完全康复者很 少 ,所以对治疗的效果的评估应该从其语言、 微笑、情感、人际关系、迁移能力等方面进行 , 治疗效果取决于几个因素 ,包括诊断的环境、 家庭环境、社会援助环境和教育环境。对自闭 症者的治疗和教育、心理辅导应该是毕生的 , 在其生涯发展过程中去改变其社会交往性 ,关 键是帮助他们确立自我的价值取向并努力去 实现。 目前对自闭症的治疗多采用心理干预 ,同 时结合药物治疗。 医学界认为自闭症是一种疾病 ,故采用药 物治疗 ,常用的药物有盐酸氟苯丙胺、制真菌 素、羟吗啡酮、β—阻碍药物以及营养类药物 ,最 新的药物治疗是分泌素治疗 ,1998 年 10 月在 美国举行分泌素治疗的案例报告引起很大的 轰动 ,有人认为分泌素的使用是自闭症治疗史 上最重要的发现 ,但对分泌素的使用尚处于临 床试验阶段。 对自闭症的心理干预以教育训练和心理 辅导为主。目前还不能证明心理干预完全有 效 ,但取得了一定的成果。常用的心理干预方 法有 : (一)行为疗法 ,主要针对自闭症者的不适 应行为如自伤、多动、攻击、愤怒、生活自理能 力差。60 年代以来对自闭症的行为治疗进行 了广泛性的研究 ,一般采用在高度结构化的环 境中进行特殊行为矫正 ,具体的方法有 :强化 适当行为法 ,暂停强化法 ,塑造法 ,链条法等 , 这一方法需要家长参与 ,针对具体情况 ,采用 长期的恰当的方法来进行。 (二)社会生活技能训练法 ,主要针对自闭 症者的社会交往能力差的特点。训练他们基 本的社会生活技能如打电话、买东西、乘车、社 交礼仪、人际交往等。通过训练使他们掌握基 本的社会生活技能 ,缓解其社会交往障碍。 (三)游戏疗法 ,主要针对自闭症者的情绪 障碍 ,解决其情绪上的不安、恐惧 ,使他们愿意 与社会和他人接触 ,逐渐走出自闭的世界 ,同 时可以开发其创造力。日本名古屋大学的樱 山教授提出的精神统合疗法就是以游戏作为 媒介体 ,尊重自闭症者的主体性 ,分五个阶段 对自闭症者进行治疗 (对自闭世界的尊重理 解 ;对自闭世界的参与共有 ;把他带回新的世 47 《中国特殊教育》2003 年第 3 期 (总第 39 期) 界 ;对咨询师的关心 ;相互感情的传达) 。 (四) 音乐疗法 ,Applebaum , Egel , Koegel & Imhof (1979)发现自闭症儿童的音乐能力比有音 乐天分的正常儿童还要高 ,他们拥有超凡的音 乐感和辨音能力。音乐疗法可以提供安全而 多元的感官刺激 ,主要调整其感官感觉 ,保护 开发调整大脑状态 ,发掘其学习潜能 ,促进言 语及沟通技能 ,促进社交情绪上发展 ,塑造正 确的行为。 (五)松弛疗法 ,这一方法由中国雨林心理 教育咨询技术开发中心 1994 年提出 ,他们认 为 ,自闭症者一般很笨拙紧张 ,其中枢神经有 问题 ,因此采用推拿按摩、体操、静养等放松方 法。这与日本的动作疗法是相似的 ,日本的动 作疗法通过骨骼的站、立、坐的训练 ,通过按摩 来调整骨骼神经系统。 最新的疗法有三明治疗法 (通过强制性的 拥抱和夹 ,通过触觉、骨骼和神经系统的作用 来治疗自闭症) ,生活疗法 (通过体育、工艺制 作、休闲来治疗自闭症) ,类型疗法 (将感觉系 统固定化 ,开发其大脑潜能) 。心理干预不仅 是对自闭症者 ,还包括对其父母的心理咨询、 对整个家庭的心理咨询 ,自闭症儿童的父母要 接受心理咨询师和特殊教育专家的教育训练 , 反过来心理咨询师从自闭症儿童的父母那里 接受很多的信息和反馈 ,咨询师与自闭症儿童 的父母相互进行长期的情绪共感并互相支持。 参考文献 1 　片成男 , 山本登志哉 :《儿童自闭症的历 史、现状及其相关研究》,《心理发展与教 育》,1999 , (1) ,49 - 52 页。 2 　徐光兴 :《关于自闭症的临床、实验心理学研 究》,《心理科学》,2000 , (1) ,38 - 41 页。 3 　蔡蓓瑛 :《自闭症研究在认知发展领域的新 进展》,《心理科学》,1998 , (6) ,558 - 559 页。 4 　李美华 :《儿童孤独症的表现特征及教育对 策》,《青海师范大学学报》(哲社版) ,1998 , (3) ,106 - 108 页。 5 　朱建军 :《关于婴幼儿孤独症》,《大众心理 学》,1996 , (5) ,42 - 44 页。 6 　李宁生 :《自闭症神经机制研究的新进展》, 《心理科学》,2002 , (2) ,249 - 251 页。 7 　周念丽 :《自闭症儿童认知发展研究的回溯 与探索》,《中国特殊教育》,2002 , (1) ,60 - 64 页。 8 　黄伟合 :《现代行为心理学对幼儿自闭症的 治疗及其效果》,《中国行为医学科学》,2001 (4) ,380 - 382 页。 9 　Schuler ,A , Communication problems in autism (pp . 163 - 184) . NewYork :Plenum. 10 　Happe ,F , (1995) ,The Role of Age and Verbal Ablity in the Theory of Subjects with Autism , Child Development ,pp . 843 - 855. 11 　K. Haas , Abnormal psychology , D. Van Nos2 trand Co ,1979. 12 　Kanner L , Autistic disturbances of affective contact ,Nervous Child ,1943 ,pp . 217 - 250 13 　Baron - Cohen ,S. (1989) . The Autistic Child’ s Theory of Mind :A Case of Specific Develop2 mental Delay. Journal of Child Psychology and Psychiatry ,30 ,285 - 297 14 　Hobson , R. P , The autistic child’appraisal of expressions of emotion , Journal of psychology and Psychiatry ,1986. 57自闭症的病因、诊断及心理干预/ 张文渊