市医保中心发21

西安市医疗保险基金管理中心 市医保中心发〔2011〕21号 西安市医疗保险基金管理中心 关于西安市城镇居民基本医疗保险 门诊统筹管理有关问题的通知 各区、县医疗保险经办机构，各门诊统筹定点医疗机构： 根据西安市人力资源和社会保障局、西安市财政局《关于印发西安市城镇居民基本医疗保险门诊统筹实施办法的通知》（市人社发〔2011〕154号）文件规定，为了进一步提高我市城镇居民基本医疗保险待遇水平，减轻参保居民门诊负担，方便参保居民门诊就医，现将城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关具体问题通知如下： 一、门诊统筹范围 凡参加我市城镇居民基本医疗保险并足额缴费的参保居民，均可享受城镇居民基本医疗保险门诊统筹待遇（大学生医保门诊统筹另行制定）。 二、门诊统筹费用筹集 城镇居民基本医疗保险门诊统筹费用筹资标准为每人每年80元，参保居民个人不缴纳门诊统筹费用，门诊统筹基金从城镇居民基本医疗保险基金中列支。 三、门诊统筹医疗待遇标准 一个待遇享受期内，参保居民在门诊医疗机构就诊，医疗费用的起付标准为100元。参保居民在门诊发生的符合基本医疗保险结付规定的医疗费用，累计超出起付标准的部分由门诊统筹基金按50%的比例支付，个人承担50%，门诊统筹基金最高支付限额为500元。门诊就诊期间参保居民只需支付个人承担部分，属于门诊统筹基金支付的部分，由区县医疗保险经办机构与门诊协议医疗机构直接结算。 四、门诊统筹待遇享受时间 城镇居民基本医疗保险门诊统筹待遇享受期与城镇居民基本医疗保险待遇享受期相同。参保居民选定门诊统筹定点医疗机构并签约后发生的门诊费用按规定予以报销。欠缴城镇居民基本医疗保险医保费用的，暂停待遇享受。 五、门诊统筹支付范围 参保居民因常见病和多发病在门诊协议医疗机构就诊，发生的符合《西安市基本医疗（工伤、生育）保险药品目录》（2011年版）、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施支付范围和标准》的药品、检查检验、治疗及康复理疗等费用以及其它符合国家规定的门诊协议医疗机构应提供的诊疗项目费用，均纳入门诊报销范围。 六、参保居民选择门诊协议医疗机构　　 1、我市城镇居民基本医疗保险门诊统筹实行选定门诊协议医疗机构管理的办法。参保居民缴费后，在社区劳动保障工作站进行贴花时选定一家门诊统筹定点医疗机构作为本人的门诊协议医疗机构，领取并填写《西安市城镇居民基本医疗保险门诊协议医疗签约单》，社区专管员负责收集整理后录入居民医保系统。 2、参保居民首次门诊就诊时，携带一张一寸正面免冠彩色照片、《居民医保证》和《西安市城镇居民基本医疗保险门诊协议医疗签约单》到所选门诊协议医疗机构办理选定确认手续。门诊协议医疗机构要认真核对参保居民的身份、个人信息及年度贴花，并在《居民医保门诊统筹就医证》（以下简称《就医证》）加盖门诊协议医疗机构公章后发给本人。门诊协议医疗机构在一个统筹年度内即可为参保居民进行门诊统筹服务。 3、门诊协议医疗机构每月1至5日到所在区县医疗保险经办机构领取签约人员信息资料。 七、参保居民门诊统筹就医管理 1、门诊就医流程 （1）参保居民持《居民医保证》和《就医证》到门诊就医时，接诊医师根据病情诊治，开具门诊处方、检查检验治疗单并详细书写病历。（2）参保居民持门诊处方等相关单据到门诊收费窗口，出示《居民医保证》和《就医证》。门诊协议医疗机构在核实患者的个人信息及年度贴花后，将患者门诊就医信息及时录入系统，并在《就医证》上填写门诊就医记录，及时打印费用结算单，并让患者或家属签名。（3）参保居民发生的符合条件的门诊医疗费用实行即时结算，即在就诊交费时，只缴纳本人应承担部分的费用。 2、转诊就医流程 参保居民因病确需转诊的，应由门诊协议医疗机构的接诊医师开具转诊单并经门诊协议医疗机构盖章同意后转往其它定点医疗机构就医。其转诊后的门诊医疗费用先由患者个人垫付，转诊后15日内凭转诊医院的医疗费用票据、门诊病历、检查检验单及门诊收费明细等有效单据，到本人选定的门诊协议医疗机构进行报销。转诊发生的门诊医疗费用超出起付标准的部分，由门诊协议医疗机构按照50%的比例予以报销，每诊次最高报销100元，超出部分由个人承担。参保居民未经门诊协议医疗机构审批，自行到其它医院就医的，发生的门诊医疗费用由个人承担。 八、门诊统筹医疗费用结算管理 1、门诊统筹费用采取按人头付费、总额预付的结算方式。统筹年度内前三季度市医疗保险经办机构根据门诊协议医疗机构的签约人数，按每人每季度20元标准将门诊统筹医疗费用拨付至区县医疗保险经办机构，再由区县医疗保险经办机构拨付给门诊协议医疗机构。 2、统筹年度内最后一个季度的拨付款作为门诊统筹的质量保证金，待统筹年度结束后，根据《西安市城镇居民门诊统筹定点医疗机构医疗服务协议书》的执行情况进行年度综合考评，并根据考评结果予以奖励和质量保证金的返还。 3、门诊协议医疗机构每月初5日内将上月门诊就医人员的费用结算单及汇总表上报区县医疗保险经办机构进行审核结算；每季度结束后5日内，区县医疗保险经办机构将上季度门诊就医人员的费用情况上报市医疗保险经办机构。 4、每年7-9月份，区县医疗保险经办机构对门诊协议医疗机构上年度门诊统筹医疗费用进行决算，并将决算结果上报市医疗保险经办机构。 5、决算时，如上年度门诊协议医疗机构实际发生医疗费用金额高于签约人员全年门诊统筹费用总量的，按照签约人员全年实际拨付的门诊统筹费用进行结算，高出部分由协议医疗机构全部承担；实际发生医疗费用金额低于签约人员全年门诊统筹费用总量80%的，统筹基金按实际发生医疗费用金额支付；实际发生医疗费用金额达到或超过签约人员全年门诊统筹费用总量的80%，但未高于签约人员全年门诊统筹费用总量的，统筹基金除按实际发生医疗费用金额支付外，节约部分的50%奖励给门诊协议医疗机构，其余部分纳入门诊统筹基金管理。 九、门诊协议医疗机构实行协议管理 市医疗保险经办机构根据门诊统筹政策要求，将政策规定、管理和考核办法细化到定点协议管理之中，并委托各区县医疗保险经办机构与城镇居民医疗保险门诊统筹定点医疗机构签订医疗服务协议书。 十、门诊统筹启动时间 我市城镇居民基本医疗保险门诊统筹启动时间为2011年7月1日。 二○一一年五月二十日 主题词：居民医保 门诊统筹 通知 抄送：西安市人力资源和社会保障局 西安市医疗保险基金管理中心 2011年5月20日印发