口腔门诊病历书写模板

牙龈炎主诉:刷牙出血半年现病史:患者近半年,刷牙及咀嚼食物时牙龈出血,含漱可止血,现诊治。既往史:患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。检查:口腔卫生状况一般,牙面可见少量色色素附着。牙石II°,尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,肥大面光亮,龈沟深度3mm,BI3°,无附着丧失。诊断:慢性牙龈炎。鉴别诊断:1,早期牙周炎,有牙周袋,牙槽骨吸收;2,血液病,应与全身性疾病鉴别如白血病,血小板减少性紫癜等;3,坏死性龈炎,虽以牙龈出血为主要症状,但其牙龈边缘坏死如虫蚀状,坏死区出现灰褐色假膜,伴有疼痛和特殊的腐败臭味;4,爱滋病相关的龈炎。治疗:洁治术处置:口腔卫生宣教,指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,全口龈上洁治,喷砂,抛光,上药。医嘱:卫生维护,定期复诊,不适随诊。牙周炎主诉:下前牙松动半年现病史:患者近两年来时常牙龈刷牙时出血,有口臭。近半年下前牙自觉松动,牙龈偶有脓液溢出,要求诊治。既往史:患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。检查:口腔卫生状况较差,牙面大量色色素附着。龈上牙石III°,并可探及龈下牙石,尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,肥大面光亮,牙龈萎缩,PD约3-5mm,下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。BI4-5°。下颌前牙区牙齿松动I-II°,余牙尚可。详见牙周检查。X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。诊断:慢性牙周炎32-42牙周脓肿鉴别诊断:牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症,无牙周袋形成,无牙槽骨吸收,无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。治疗计划:牙周序列治疗处置:口腔卫生宣教,指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,全口龈上洁治,龈下超声刮治,手工根面平整,牙周袋内810nm激光照射。全口喷砂,抛光,上药。医嘱:卫生维护,菌斑控制,一周复诊,不适随诊。牙外伤、松牙固定主诉:上前牙外伤撞击1小时。现病史:患者一小时前因打蓝球不慎撞击上前牙,牙龈少量出血,感觉患牙有伸长感,松动,咬合疼痛,来院就诊。既往史:患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。检查:上颌前牙区牙冠完整。11松动I°,龈缘少量出血,叩(+),冷热诊反应迟钝。X:未见根折情况,牙周膜间隙轻度增宽。诊断:11牙震荡治疗计划:患牙调,松牙固定,近期勿用患牙,定期复查做牙髓活力测试,如牙髓病变及时根管治疗。处置:已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,11碧兰麻局部浸润麻醉,复位患牙,橡皮障隔离。2-2腭侧及邻接区磷酸酸蚀,冲洗,干燥,涂布粘结剂,瑞邦树脂纤维带固定,涂布树脂,光照。去除橡皮障,调合。医嘱:近期勿用患牙,八周后复诊,不适随诊。外伤冠折主诉:右上前牙外伤断折伴疼痛2小时现病史:患者2小时前不慎摔伤,伤及右上前牙,致右前牙折断,当时即感疼痛难忍,遂来我院求治。既往史:患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。检查:12牙冠切1/3斜折,可见露髓点,探痛明显,无明显松动,叩诊(+),牙龈未见撕裂及其他异常。X线示:12未见根折影像及其他异常诊断:12冠折露髓治疗计划:一次性RCT+桩冠修复处理:已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,12碧兰麻局部浸润麻醉,橡皮障隔离,去除腐质开髓,揭净髓顶,机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K锉+机用镍钛锉预备根管,拍试尖片,主尖消毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管,810nm激光根管内照射消毒,洗必泰冲洗,隔湿,吹干。根管内滴入95%酒精,吸潮纸尖干燥根管,AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填,暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。调颌。医嘱:前牙勿咬硬物,观察一周后桩冠修复。智齿冠周炎主诉:左下磨牙后区胀痛一周现病史:患者一周前感觉左下磨牙区不适,近三天感觉胀痛明显,咀嚼、吞咽时疼痛加重,有张口不适。未行治疗,来院就诊。既往史:患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,有牙疼痛史,余系统回顾未见明显异常。检查:左侧面部稍肿,颌下淋巴结有压痛,张口轻度受限,48部分萌出,冠周牙龈红肿,探诊易出血,盲袋下方可探到阻生的48,袋内有脓液溢出。X检查:48垂直阻生影像,融合根,左下7远中邻面未见龋坏。诊断:48冠周炎;阻生齿治疗计划:局部治疗生理盐水及3%双氧水冲洗,上丁香油、碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿处置:48盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗,致冲洗液清亮。局部上碘甘油。医嘱:抗炎处理,两日后复诊,不适随诊。主诉:冠周炎冲洗后复诊,疼痛减轻现病史:冲洗后疼痛减轻,口服消炎药物。检查:48牙龈色泽转淡,压痛减轻,盲袋内少量脓性分泌物。处置:48盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗,致冲洗液清亮。局部上碘甘油。医嘱:抗炎处理,择期拔除患牙,不适随诊。主诉:冠周炎复诊,无疼痛不适,要求拔牙现病史:48区域现无不适,要求拔牙检查:48部分萌出,冠周牙龈尚可,余未见明显异常。诊断:48阻生齿处置:48局部消毒后,碧兰麻行下牙槽神经阻滞麻醉。起效后切开牙龈,翻瓣暴露牙冠,挺松患牙,拔除,搔刮拔牙窝,置明胶海绵,缝一针,压迫止血。医嘱:拔牙后注意事项,一周复诊,不适随诊。龋齿(浅龋)主诉:左下后牙窝沟色黑数年现病史:患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑,无法自行刷除,无痛。今来院既往史:患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,有牙疼痛史,余系统回顾未见明显异常。检查:37面窝沟浸墨状改变,卡顿探针,探底质硬。温测同对照牙。余未见异常。诊断:37浅龋治疗计划:树脂充填处置:已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,高速手机去龋,洞底质硬,备洞,氯己定消毒窝洞,滴入95%酒精,吹干,磷酸酸蚀,冲洗,涂布全酸蚀粘结剂,光照,树脂分层充填,光照固化。调合,抛光。医嘱:充填后注意事项,定期复诊,不适随诊。龋齿(中龋)主诉:左下后牙有洞数月现病史:患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑,无法自行刷除,无痛。数月前进食时部分牙体剥脱,可见龋洞,今来院要求充填既往史:患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,有牙疼痛史,余系统回顾未见明显异常。检查:37面可见龋洞,深达牙本质浅层,探底质软,温测同对照牙,冷热诊正常。余未见异常。诊断:37中龋治疗计划:树脂充填处置:已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,高速手机去龋,洞底质硬,备洞,氯己定消毒窝洞,滴入95%酒精,吹干,磷酸酸蚀,冲洗,涂布全酸蚀粘结剂,光照,树脂分层充填,光照固化。调合,抛光。医嘱:充填后注意事项,定期复诊,不适随诊。龋齿(深龋)主诉:右下后牙进食嵌塞痛一周。现病史:患者发现右下后牙龋洞数月,近一周来进食物常有嵌塞痛,要求诊治。既往史:患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。检查:46合面明,龋洞,有大量腐质,边缘不规则,颜色黑褐色,质地松软,探诊有轻度酸痛,达牙本质深层,叩诊(—),冷热诊反映同对照牙,但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。X线示冠部透射影,未达髓腔,根尖未见明显异常。诊断:46深龋鉴别诊断:1.可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛,刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。2.慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛,急性发作,晚期有叩诊不适,机械去腐反应迟钝,牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适,无自发痛,牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。治疗计划:树脂充填处置:已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,高速手机+慢速球钻去龋,洞底质硬,备洞,氯己定消毒窝洞,滴入95%酒精,吹干,磷酸酸蚀,冲洗,涂布全酸蚀粘结剂,光照,树脂分层充填,光照固化。调合,抛光。医嘱:充填后注意事项,定期复诊,不适随诊。急性牙髓炎主诉:左下后牙夜间痛、自发痛3天现病史:患者约三天前左下后牙自发性阵发性疼痛,夜间痛明显,有时放射至颞部,现因剧痛难忍就诊。既往史:患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。左下后牙曾有食物嵌入性疼痛,剔除后疼痛立即缓解。检查:46合面明显龋洞,近髓,洞底有大量软化牙本质,探痛明显,叩(—),冷热诊疼痛剧烈,且持续较长时间。X检查:46冠部透射影像,近髓,根尖及牙周膜尚可。诊断:46急性牙髓炎鉴别诊断:1、龈乳头炎疼痛为持续性胀痛,对温度测试仅为敏感,不发生激发疼痛,对疼痛能定位,患处龈乳头红肿,触痛。2、三叉神经痛:它有板击点,很少有夜间发作。3、急性上颌窦炎:疼痛为持续性胀痛,患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛,但无牙体疾患;上颌窦有压痛,同时有头痛,鼻塞,脓涕等上呼吸道症状。治疗计划:根管治疗;充填后做冠修复。处置:已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,46碧兰麻局部浸润麻醉,橡皮障隔离,去除腐质开髓,揭净髓顶,机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K锉+机用镍钛锉预备根管,拍试尖片,主尖消毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管,810nm激光根管内照射消毒,洗必泰冲洗,隔湿,吹干。根管内滴入95%酒精,吸潮纸尖干燥根管,AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填,暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。医嘱:根充后注意事项,一周复诊,不适随诊。根充后修复主诉:根充后一周复诊,修复现病史:患者一周前于我院行一次性根充,一周无不适,今来复诊行修复治疗检查:46牙稳,暂封良好,叩(-)治疗:高嵌体或冠修复处置:已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后选择高嵌体修复。征得患者同意后,牙齿比色,拍照。去除暂封材料,氯己定窝洞消毒,流体树脂封闭。嵌体牙体预备,取模,临时嵌体修复。医嘱:备牙后注意事项,电联复诊时间。主诉:复诊戴牙检查:46临时嵌体固位良好。处置:去除临时嵌体,试戴瓷嵌体,患者满意后处理嵌体:氢氟酸酸蚀嵌体表面90s,冲洗吹干,95%酒精内超声震荡90s,吹干。涂布硅烷偶联剂,热风吹干20s。牙体处理:酸蚀剂酸蚀,冲洗干燥,隔湿。牙体及嵌体涂布粘结剂(义获嘉VariolinkN系统),双固化水门汀涂布嵌体组织面,安放就位嵌体,粘固,光固化。调合,抛光,拍照。医嘱:戴牙后注意事项,定期复诊,不适随诊。慢性牙髓炎主诉:左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日现病史:患者半年以来自感左下后牙咬物时无力,偶有一过性疼痛,偶有冷热刺激痛,近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重,遂来我院求治。既往史:患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。检查:36颌面可见一近远中向裂纹,并跃过近中边缘脊到达近中面,探裂纹未见明显裂开,冷热诊疼痛,且持续约半分钟,咬诊疼痛,叩诊(+-),牙龈未见明显异常。诊断:36牙隐裂,慢性牙髓炎。治疗计划:RCT+全冠修复处理:已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,36碧兰麻局部浸润麻醉,橡皮障隔离,去除腐质开髓,揭净髓顶,机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K锉+机用镍钛锉预备根管,拍试尖片,主尖消毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管,810nm激光根管内照射消毒,洗必泰冲洗,隔湿,吹干。根管内滴入95%酒精,吸潮纸尖干燥根管,AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填,暂封膏+玻璃离子双封,降合。拍术后片恰填。医嘱:根充后注意事项,一周复诊,不适随诊。急性根尖周炎主诉:左下后牙肿痛三天。现病史:患者左下后牙龋洞数年,无不适感,三天前进食后疼痛,初始咀嚼轻疼痛,现疼痛加重伴肿涨来诊。既往史:患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。检查:36龋深及髓,无探痛;松动2度;叩痛+++,根尖部红肿,扪痛,有波动感;左侧面颊部水肿;体温38度。余牙检查无特殊情况。X线示36冠部透射影像达髓腔,根尖未见明显异常。诊断:36急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿)鉴别诊断:急性牙髓炎其疼痛特征为自发性,自发性剧痛,不能定位,叩—,温度刺激引起长时间剧痛。治疗计划:应急止痛,根管治疗后修复治疗处置:已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,36碧兰麻局部浸润麻醉,肿胀区切开,大量脓液渗出,冲洗,止血。去除腐质开髓,揭净髓顶,机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K锉+机用镍钛锉预备根管,2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管,810nm激光根管内照射消毒,洗必泰冲洗。丁香油棉球开放。医嘱:抗炎药物应用,两日后复诊,不适随诊。主诉:开髓后复诊,疼痛消失现病史:患者开髓后口服消炎药,疼痛逐渐缓解,现无不适。检查:36根尖原肿胀区消肿,无波动感。36窝洞内少量食物残渣,叩(-),松1°。根管内无新鲜渗出。处置:去除棉球,2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管,拍试尖片,主尖消毒待用。810nm激光根管内照射消毒,洗必泰冲洗,隔湿,吹干。根管内滴入95%酒精,吸潮纸尖干燥根管,AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填,暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。医嘱:根充后注意事项,一周复诊,不适随诊。慢性根尖周炎急性发作主诉:左上前牙肿痛一周咬合加重三天现病史:左上前牙一年前有冷热痛,偶有隐痛。近半年来冷热刺激时无明显疼痛,但咬物时略感不适,且牙齿颜色变暗。一周以来感到明显疼痛,逐渐加重,且牙龈处红肿。近三天来疼痛持续加重,上下牙不敢咬合。既往史:患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。检查:22牙色灰暗,近中邻面深龋洞,无探痛,冷热刺激无反应,电测牙髓无活力,叩诊(++),一度松动。对应颊侧粘膜红肿,压痛(+),触诊有波动感。拍片示:2根尖低密度影诊断:22慢性根尖周炎急性发作治疗计划:22RCT+冠修复处理:已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,36碧兰麻局部浸润麻醉,肿胀区切开,大量脓液渗出,冲洗,止血。去除腐质开髓,揭净髓顶,机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K锉+机用镍钛锉预备根管,2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管,810nm激光根管内照射消毒,洗必泰冲洗。棉球开放。降合。医嘱:抗炎药物应用,两日后复诊,不适随诊。主诉:开髓后复诊,疼痛消失现病史:患者开髓后口服消炎药,疼痛逐渐缓解,现无不适。检查:36根尖原肿胀区消肿,无波动感。36窝洞内少量食物残渣,叩(-),松1°。根管内无新鲜渗出。处置:去除棉球,2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管,拍试尖片,主尖消毒待用。810nm激光根管内照射消毒,洗必泰冲洗,隔湿,吹干。根管内滴入95%酒精,吸潮纸尖干燥根管,AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填,暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。医嘱:根充后注意事项,一周复诊,不适随诊。慢性根尖周炎(脓肿)主诉:右上门牙反复肿痛半年现病史:患者约半年前首次发觉右上门牙牙龈处肿胀,伴咬合不适,口服消炎药物后脓包及痛疼消退。近半年期间反复肿胀。约一周前右上门牙再次肿胀疼痛,遂来我院就诊。既往史:患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。右上门牙约五年前曾有外伤史,疼痛半月,未行其他治疗。检查:11牙体色灰,唇侧根尖处可见瘘管,扪痛,叩不适,牙稳。X线示11根尖周透射影像,直径约0.5*0.5cm。诊断:11慢性根尖周脓肿(有瘘型)鉴别诊断:1,与慢性根尖肉芽肿鉴别:(1),牙龈无瘘管。(2),X线片显示:根尖周透影区为圆形,边界较清楚。3,与根尖囊肿鉴别:(1)X线片显示:根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕;(2)开髓后可有黄色清亮液体溢出,涂片镜检可见胆固醇结晶。治疗设计:11根管治疗后冠修复。处置:已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,11碧兰麻局部浸润麻醉,橡皮障隔离,去除腐质开髓,揭净髓顶,机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K锉+机用镍钛锉预备根管,拍试尖片,主尖消毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管,810nm激光根管内照射消毒,洗必泰冲洗,隔湿,吹干。根管内滴入95%酒精,吸潮纸尖干燥根管,AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填,暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。医嘱:根充后注意事项,一周复诊,不适随诊。慢性根尖囊肿主诉:左上门牙变色两年现病史:患者约十余年前外伤伤及左上门牙,未行治疗,近两年发觉左上门牙色泽转灰,影像美观,遂来院就诊。既往史:患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。检查:21冠部未见龋损,牙体色灰黑,冷热诊(—),叩(—),牙齿无松动,X线:根尖大面积阴影,圆形,约0.7*1cm,周边有一层骨白线包饶,根尖位于阴影之中。诊断:21根尖囊肿鉴别诊断:与慢性根尖肉芽肿相鉴别1。无牙龈瘘管2.X示:根尖周透引区为圆形,边界清楚。与慢性根尖脓肿相鉴别1。牙体有疾患,牙髓坏死,有瘘管。2.X示根尖病变不规则,边界不清。治疗计划:根管治疗、充填。复诊视囊肿恢复情况行囊肿切除术及根尖切除术。处置:已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,21碧兰麻局部浸润麻醉,橡皮障隔离,去除腐质开髓,揭净髓顶,机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K锉+机用镍钛锉预备根管,拍试尖片,主尖消毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管,810nm激光根管内照射消毒,洗必泰冲洗,隔湿,吹干。根管内滴入95%酒精,吸潮纸尖干燥根管,AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填,暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。医嘱:根充后注意事项,一周复诊,不适随诊。贴面修复主诉:前牙间隙,影响美观现病史:患者自述前牙间隙,影响美观自信,来院要求修复。既往史:患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。检查:13-23散在间隙,左侧共2.9mm,右侧2.6mm,双侧牙体及牙龈缘不对称。叩(-),牙稳,牙龈色泽尚可。前牙深覆合覆盖,侧方组牙功能合。X线示未见明显异常。诊断:13-23错颌畸形(牙列疏松)治疗计划:正畸;贴面;冠修复处置:病史采集,拍摄口内照及模型制取。口外白蜡设计,Mock-up导板制作。患者对贴面蜡型设计满意,交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,行13-23贴面。13-23唇侧贴面预备,牙本质比色,硅橡胶取模。导板下临时贴面制作,精修抛光,唇侧点酸蚀,流体树脂粘结。医嘱:备牙后注意事项,电联复诊时间,不适随诊。主诉:复诊戴牙检查:临时贴面固位良好,13-23未见明显异常不适处置:拆除临时贴面,抛光牙面,试戴糊剂试戴瓷贴面,患者满意。处理贴面及牙面,氢氟酸酸蚀贴面90s,冲洗吹干,95%酒精内超声震荡90s,吹干。涂布硅烷偶联剂,热风吹干20s。牙体处理:酸蚀剂酸蚀,冲洗干燥,隔湿。牙体及嵌体涂布粘结剂(义获嘉VariolinkN系统),双固化水门汀涂布贴面组织面,安放就位贴面,粘固,光固化。调合,抛光,拍照。医嘱:戴牙后注意事项,定期复诊。釉质发育不全(涂氟):主诉:牙面黄斑发现数月现病史:患儿家长代述自患儿萌牙开始,牙面有黄斑,并偶尔有剥脱现象,现来我院就诊要求涂氟防龋治疗既往史:患儿家长代述患儿既往体健,无系统性疾病,无药物食物过敏史。检查:前牙唇面、切端部分釉质剥脱,见黄褐色斑块诊断:釉质发育不全建议:药物治疗处理:征得患儿家长同意后,处理:小毛刷清洁牙面,隔湿,吹干,多乐氟反复涂擦牙面2min医嘱:嘱半小时禁水,四小时禁食,口腔卫生宣教,半年复查深窝沟(窝沟封闭):主诉:要求口腔检查现病史:患儿自小有定期口腔检查习惯,半年前于外院行常规口腔检查,现来我院就诊既往史:患儿家长代述患儿既往体健,无系统性疾病,无药物食物过敏史。检查:16,26,36,46颌面窝沟较深,未见明显龋坏,正位萌出诊断:深窝沟建议:窝沟封闭处理:征得患儿家长同意后,处理:小毛刷清洁牙面,隔湿吹干,酸蚀30S,流动水冲洗15S,更换隔湿棉卷,吹干,涂布窝沟封闭剂,光固化,检查医嘱:口腔卫生宣教,定期复查乳牙滞留:主诉:下前牙松动数天/下前牙双排牙一周现病史:患儿家长代述一周前偶然发觉患儿下前牙内侧新牙萌出,乳牙松动未脱落,影响进食,现来我院就诊既往史:患儿家长代述患儿既往体健,无系统性疾病,无药物食物过敏史。检查:31、41舌侧萌出1/3,71、81松动I-II°,未见明显龋坏,牙龈未见异常诊断:71、81乳牙滞留治疗计划:71、81拔除处置:征得患儿家长同意后,处理:局麻下,拔除患牙71、81,棉球压迫止血.医嘱:拔牙术后注意事项,不适随诊。乳牙深龋:主诉:右下后牙进食后疼痛数日现病史:患儿家长代述患儿近日有进食后右下后牙疼痛,剔除食物后疼痛消除,无自主疼痛,现来我院就诊既往史:患儿家长代述患儿既往体健,无系统性疾病,无药物食物过敏史。检查:85颌面大面积龋坏,至牙本质深层,探(+)温度测试同正常牙,叩(-)无明显松动,龈(-)X线:龋坏阴影近髓腔,牙根尚可,根尖未见明显阴影。诊断:深龋建议:间接盖髓+充填(试保活髓)治疗:征得患儿家长同意后,处理:去腐,备洞,隔湿吹干,光固化氢氧化钙间接盖髓,光固化树脂永久性充填,调合,抛光医嘱:试保患牙如出现牙髓症状或根尖炎症即刻行根管治疗,不适随诊,定期复查乳牙牙髓炎:主诉:右下后牙疼痛数天现病史:患儿家长代述患儿右下后牙有龋洞半年余,近日出现疼痛,夜晚加重,现来我院就诊既往史:患儿家长代述患儿既往体健,无系统性疾病,无药物食物过敏史。检查:85颌面龋坏至牙本质深层,洞内大量腐质,探(++)温度测试激发痛,叩(-)无明显松动,龈(-)X线:龋坏阴影至髓腔,牙根尚可,根尖未见明显阴影。诊断:牙髓炎建议:根管治疗治疗:征得患儿家长同意后,处理:局麻下,去腐开髓,揭顶,探及近颊,近舌,远颊,远舌四根管,拔髓,10-40#K锉逐级预备根管,0.05%次氯酸钠反复冲洗根管,吸潮纸尖干燥根管,隔湿吹干,vitapex加压充填根管,玻璃离子垫底,光固化树脂永久性充填,调合,抛光医嘱:定期复查,不适随诊乳牙早失:主诉:右下后牙拔除数月现病史:患儿家长代述患儿数月前右下后牙因疼痛于外院就诊,予以拔除。现新牙仍未萌出,无其他不适症状,现来我院就诊既往史:患儿家长代述患儿既往体健,无系统性疾病,无药物食物过敏史。检查:84缺失,牙龈正常。余未见明显异常X线:44牙胚位于牙槽骨内,牙胚囊壁见连续骨白线,牙根发育至五期诊断:乳牙早失建议:间隙保持治疗:征得患儿家长同意后,处理:清洁牙面,制取上下颌藻酸盐阴模,灌制石膏模型。医嘱:两周复诊透明冠:主诉:上前牙缺损发黑半年余现病史:患儿家长代述自患儿萌牙开始,牙面有黄斑,并逐渐剥脱缺损,颜色发黑,无明显疼痛,现来我院就诊要求修复缺损既往史:患儿家长代述患儿既往体健,无系统性疾病,无药物食物过敏史。检查:11,12,21,22近远中邻唇面龋坏,至牙本质浅层,探(+-)温度测试同正常牙,扣(-)无明显松动度,牙龈(-)诊断:中龋建议:透明冠修复治疗:征得患儿家长同意后,处理:测量患牙近远中径,选择合适大小的透明冠,去腐,牙体预备,修整透明冠边缘,试戴。树脂加热,隔湿吹干,涂布自酸蚀粘结剂,光照20S,将树脂导入透明冠内2/3处,就位,去除多余树脂后光固化,去除透明冠,修整颈缘,调合,抛光医嘱:口腔卫生宣教,勿用患牙咬硬物,定期复查。预成冠:主诉:补物脱落数天现病史:患儿家长代述患儿右下后牙充填多次,一直脱落,不能固定。患牙无疼痛不适。现来我院就诊要求修复缺损既往史:患儿家长代述患儿既往体健,无系统性疾病,无药物食物过敏史。检查:84远中邻牙合面龋坏至龈下,龈壁缺失,龈乳头探易出血,部分白色充填体已松脱,有悬突。探(+-)温度测试同正常牙,扣(-)无明显松动度诊断:不良修复体建议:预成冠修复治疗:征得患儿家长同意后,处理:测量患牙近远中径,选择合适大小的预成冠,去腐,牙体预备,修整冠边缘,试戴,缩颈。隔湿吹干,将水门汀粘结剂导入冠内2/3处,就位,去除多余粘结剂,再次检查咬合。医嘱:口腔卫生宣教,一周内勿用患牙咬硬物,定期复查。