颈动脉支架治疗适应证禁忌症

颈动脉重度狭窄支架治疗适应证禁忌症 一、颈动脉狭窄介入手术治疗适应症: 1、症状性患者,曾在6个月内有过非致残性缺血性卒中或一过性脑缺血症 状(TIA)的低中危外科手术风险患者,通过无创性成像或血管造影发现同侧颈内动脉直径狭窄超过50%,颈期围手术期卒中或死亡率小于6%; 2、无症状患者,通过无创性成像或血管造影发现同侧颈内动脉直径狭窄超 过70%,颈期围手术期卒中或死亡率小于3%; 3、对于颈部解剖不利于CEA外科手术的患者应选择CAS,而不使用CEA。 4、对于TIA或轻卒中患者,如果没有早期血管重建术的禁忌证,可以在事 件出现2周内进行干预。对于大面积脑梗塞保留部分神经功能患者,应在梗塞至少2周后再进行CAS治疗。 5、CEA术后再狭窄,症状性或无症状性狭窄大于70%。 6、CEA高危患者:年龄大于80岁;心排血量低(EF<30%);未治疗或控制不良的心律失常;心功能不全;近期心梗病史;不稳定心绞痛;严重COPD;对侧颈动脉闭塞;串联病变;颈动脉夹层;假性动脉瘤等。 7、急诊患者,如假性动脉瘤;急性颈动脉夹层;外伤性颈动脉出血。 8、颈动脉血管重建术不推荐应用于已有严重残疾的脑梗死患者中。 二、颈动脉狭窄介入手术治疗禁忌症: 绝对禁忌证:无症状颈动脉慢性完全性闭塞。 相对禁忌证: (1)3个月内有颅内出血; (2)伴有颅内动脉瘤,并且不能提前或同时处理者; (3)2周内曾发生心肌梗死或较大范围脑梗死; (4)胃肠道疾病伴有活动性出血者; (5)难以控制的高血压; (6)对肝素、阿司匹林或其他抗血小板类药物有禁忌者; (7)对造影剂或所使用的或器材过敏者; (8)有严重心、肝、肾、肺疾病; (9)血管迂曲或变异,导管或支架等输送系统难以通过; (10)血管病变广泛或狭窄范围过大; (11)血管炎性狭窄,广泛的血管结构异常; 三、颈动脉狭窄介入手术治疗可能的并发症或不良反应包括穿刺点的并发症,栓塞、血栓形成和高灌注脑出血造成的神经功能障碍,心动过缓、低血压、血管损伤和支架内血栓形成;病变处血管、操作路径血管及远端血管的损伤,心血管事件及死亡,支架内再狭窄等;导管、导丝断裂及所致并发症;造影剂过敏;穿刺点血肿、瘀斑、假性动脉瘤或夹层;下肢深静脉血栓形成。 四、颈动脉狭窄支架植入手术技术路线: (一)、术前准备:1.明确诊断和制定治疗:术前必须经影像检查,准确评价颈动脉狭窄的病变性质、程度及病变范围,有条件者可行脑血流灌注成像。也需进行相关的临床实验室检查和神经系统体检。临床资料搜集完成后,由至少 1名副主任医师组织术前讨论,以确认手术适应证和手术方案。本术应按照三级介入手术执行相关规定。 2.签订知情同意书:术前必须签署手术知情同意书。主要内容包括本术的风险和可能的获益情况。要和患者及家属做好充分的谈话和沟通,尽可能回答他们提出的疑问。 3.患者准备:局部麻醉术前6h、全身麻醉术前12 h禁饮食。腹股沟区备皮等同脑血管造影术前准备。术前应性给予抗血小板药物:术前口服肠溶阿司匹林100 mg/次,1次/d,和(或)氯吡格雷75mg/次,1次/d,至少3~5 d。需急诊手术者,应在术前6h将上述药物3d的总量一次性口服。除一般性术前准备外必须建立有效的静脉通道。 4.器械准备:根据术前制定的手术方案,做好充分的器材准备。 (二)、操作程序:(1)体位:病人仰卧,调整头位适宜,固定上肢,双腿稍分开并外展,接监护导联。(2)消毒:0.05%碘伏双侧腹股沟区消毒,上界平脐,下界大腿上1/3处,外界为腋中线,内界大腿内侧。以穿刺点为中心向周围消毒两遍。(3)铺无菌单:由脐部至会阴铺第1块手术巾,第2块手术巾在穿刺点上方并与第1块垂直,第3、4块手术巾与第1、2块成45度角暴露右、左穿刺点。(4)无菌套覆盖影像增强器、操作面板和遮挡板。(5)穿手术衣,戴无菌手套,生理盐水冲洗手套,铺大手术单。(6)冲洗与抽吸:肝素盐水冲洗穿刺针、动脉鞘、泥鳅导丝、猪尾管,浸透J形导丝。(7)连接:冲洗管、Y形阀、三通。 (8)抽吸:2%利多卡因。(9)抽吸:造影剂并接高压连接管;(10)有条件者尽量行气管插管全身麻醉。(11)经股动脉穿刺,使用8F导管鞘。 (12)全身肝素化。术后肝素不中和。(13)血管造影:首先行常规主动脉弓、颈动脉造影和选择性全脑血管造影。(14)远端EPD技术:通过超滑涂层导丝[0.035 in(l in =2.54 cm)/150 cm]、超长导管(如125 cm 5 F MPA导管和VTK导管)和8 F MPA导引导管(或6F导引长鞘)三者同轴技术,或超滑导丝、造影导管选择性插管至颈外动脉远端,通过260 cm导丝交换技术。以上将导引导管或长鞘头端置于狭窄近端预定位置(通常位于狭窄病变近端3—5 cm)。经导引导管或长鞘输送远端EPD通过狭窄至颈内动脉狭窄远端预定位置(至少位于狭窄病变远端3 cm以上)释放EPD。如果狭窄病变90%以上(近闭塞病变),为防止EPD通过困难和减少栓子脱落风险。提倡先行小球囊(直径2.5 mm)预扩张后再将EPD输送装置通过狭窄病变。目前市场上有多种远端EPD装置供选择,不同EPD的原理和使用方法类似。远端EPD是在狭窄病变的远端放置一过滤网,术中允许血流通过,但可将脱落的栓子捕获,支架植入后取出滤网。熟悉不同EPD的使用特点有助于减少相关并发症的发生。目前还缺少比较不同远端EPD 的安全性和有效性的随机对照研究。(15)近端EPD技术:超滑导丝(0.035 in/150 cm)、4~5 F造影导管选择至颈外动脉,通过长导丝(260 cm)交换近端栓子保护装置至预定位置,选择0. 014 in治疗导丝通过狭窄至颈内动脉远端(虹吸弯段)。近端保护装置国内使用较少,原理上是采用两个闭塞球囊分别阻断颈总动脉和颈外动脉,使颈内动脉血流暂时停滞甚至逆流。支架植入后通过导引导管回抽颈动脉的一定量血液,将可能脱落的栓子吸出体外。近端保护装置和远端保护装置缺乏安全性和有效性的对比研究。因此,原则上应该选择操作者最为熟悉的EPD。 (16)支架植入:通过远端保护装置自身导丝或近端保护装置放置的治疗导丝对狭窄颈动脉行球囊扩张和支架植入术。对重度狭窄病变推荐进行球囊预扩张技术。支架植入前预扩张多主张采用5—6 mm直径,长度20—30 mm球囊,扩张后植 入自膨式颈动脉支架多不再需要后扩张。若植入支架后仍残余再狭窄> 30%,再行5—6 mm球囊做后扩张。目前市场上颈动脉专用支架种类较多,均为自膨式,编织或激光切割制作而成。常用支架的规格为直径7—9 mm,长度30~ 40 mm。长度为60 mm的支架使用较少。(17)支架植入后即刻检查:支架植入后即刻行颈动脉血管造影,观察颈动脉内是否有充盈缺损(栓子),确认没有后再回收EPD,并在体外进行冲洗,以确认是否捕捉到红白栓子。若造影发现颈动脉有栓子存在,应即刻采取导管取栓和药物溶栓治疗。确认栓子取出或溶解消失后,再取出EPD。 (18)完成手术后检查:再次进行治疗侧颈动脉和颅内血管造影评价,达到形态学疗效满意和查体没有脑缺血等并发症则手术操作完成。(19)高度狭窄的患者伴有侧支循环差者,在支架释放前注意控制血压,收缩压在基础血压的水平上下降2.67--4.00kPa(20~30mmHg),支架术后24h仍然维持低血压,但如果存在其他血管狭窄,注意血压不能过低,以免造成低灌注性梗死。(20)拔出动脉鞘,加压包扎或缝合装置缝合穿刺点。 (三)、术后回监护病房 (1)介入护士、手术者与病房医务人员床旁交接患者,填写交接单。(2) 平卧24小时,术肢伸直并制动6-8小时;(3)心电监护24小时,观察穿刺部位及足背动脉搏动情况。(4)多饮水,以利于造影剂的排出;(5)密切观察病情变化,监护体温、脉搏、呼吸、血压,观察神志、瞳孔、神经系统体征,遵医嘱用药如低分子肝素钠以及抗血小板聚集药等。 五、颈动脉重度狭窄球囊扩张支架植入术质量控制措施、疗效判定标准、评价方法 1. 血栓保护装置联合球囊扩张、支架植入治疗颈动脉重度狭窄质量控制措施,包括危险因素的有效控制、术前提前给予抗栓药物、术前他汀类药物治疗、术前影像、侧枝循环、灌注等全面评估包括CTA、MRA、CTP或MRTP等、术中术后血压控制、穿刺部位的管理、术中肝素化等。 2.疗效判定标准及方法包括:术后患者症状改善程度,术后择期复查头颅MRA或CTA观察病变血管血流改善的程度。 六、颈动脉支架治疗的优势是不需要全身麻醉、创伤小及并发症明显减少,传统的支架治疗颈动脉起始部重度狭窄的方法采用直接放置保护伞及木马球囊 阻断血流技术,极易发生栓子脱落、脑血管痉挛、高灌注损伤、脑出血,对患者的预后产生较大的影响,直接影响了患者的预后。国内外研究表明颈动脉重度狭窄球囊扩张支架植入术治疗后1年血管狭窄率、NIHSS评分及血管闭塞、再狭窄、短暂性脑缺血发作、脑梗死发生率均有明显改善,采用球囊扩张支架成形术治疗颈动脉重度狭窄是安全、有效的,颈动脉重度狭窄有症状的患者应尽早采用支架治疗。