感染性休克患者个案护理

感染性休克患者个案护理 ——应用从头到脚的评估模式 姓    名： 工作单位： 联系方式： E-mail:  实习单位： 导    师： 内容 1、前言..................................................................................................3 2、病例..................................................................................................3 3、发病及其处理..................................................................................5 4、从头到脚的评估方式......................................................................6 5、本个案应用从头到脚评估方式进行评估......................................7 6、为病人进行体格检查并诊断出其问题..........................................7 7、建立护理计划（目标、措施、评价）..........................................9 8、评价在ICU中实施从头到脚评估法的优缺点................................11 9、总结...................................................................................................12 10、参考资料..........................................................................................13 11、附录 附录一  感染性休克的发病过程及治疗..............................................14 附录二  肺癌..........................................................................................19 附录三  重症肺炎..................................................................................24 一、前言 19世纪中叶，意识到评估的重要性。20世纪70年代，美国Engel提出“生理-心理-社会医学模式”，护理评估的内容发展为对病人身体、心理、社会的全面评估，即健康评估。健康评估作为护理程序的首要环节，既是执行护理程序的基础，又贯穿于整个护理过程中，是保证高质量护理的先决条件。评估阶段为实施高质量的个体化护理提供了坚实的基础，需要有标准、完整的评估来推进人类反应的诊断与治疗。从头到脚评估法是重症监护病房(ICU)护士常用的一种标准评估方法,指护士纵向从病人头部开始向脚部进行身体各部位的全面评估，确保一名护士，能全面有逻辑的彻底的评估患者，以更好地为病人实施整体护理。护理评估的有效实践对促进护士整体素质的提高有积极的影响。感染性休克：是急危重症和慢性病恶化导致死亡最常见的病理过程之一。据报道美国（包括成人和小儿）住院病人中休克发生率为2%，病死率为20%～50%， 在以下的个案护理中，我将应用头到脚评估法对感染性休克的病人进行全面的评估。将对病人疾病及此评估法的基本概念进行解释，评估病人的刺激及行为，应用护理程序、提出护理诊断、制定护理目标、选择和实施护理措施、评价实施护理措施的效果，在最后，将对选择此评估法的积极面及消极面进行讨论。 二、病例摘要 1、病史 患者罗XX，男，64岁 9月16 日 因“肺癌化疗后6天，伴腹泻、血小板低下3天”于入住我院呼吸科，入院诊断： 左肺非小细胞癌非特殊型；②急性胃肠炎；③血小板低下；④心律失常；⑤脑梗塞； ⑥前列腺增生 9月24日 转入心血管内管，心电图显示：房扑，心率次/分， 10月14日 因血氧低转入ICU，转入诊断：： 重症肺炎；②感染性休克；③左肺非小细胞癌非特殊型；④心律失常：房扑；⑤脑梗塞； ⑥前列腺增生⑦左肾囊肿 转入时，患者神志清，T 36.6℃；R 24 次/分；P155 次/分；BP：96/46mmHg（多巴胺10ug/kg.min）; SpO2 80%;呈突眼征，双侧球结膜水肿，经口气管插管下吸氧，双肺呼吸音粗，可闻及中量粗湿罗音及中小水泡音。心律不齐。 治疗：给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，给予PICCO进行血流动力学监测，留置右腔闭式引流管引出血性胸腔积液，给予抗炎、营养、增强抵抗力，抗心律失常、强心、血管活性药物等治疗。 既往史 ： 膀胱结石手术史，前列腺增生史，否认高血压、糖尿病、冠心病病史 个人史  ：吸烟史30多年，每天10支 婚育史  ：已婚，配偶健康状况良好，现有1子1女。 辅助检查： 血常规 项目 10-15 10-16 10-17 10-18 白细胞 40.53 37.33 25.74 19.56 中性粒细胞 96.1 93.9 92.1 92.9 红细胞 2.43 2.48 2.32 2.45 Hb 71 72 66 71 血小板 159 120 56 54           血气 项目 10-15 10-16 10-17 10-18 FiO2 100 75 80 60 PH 7.38 7.384 7.35 7.31 PaCO2 54.2 55.80 57.5 51.1 PaO2 65.1 64.3 93.2 69.6 SB 5.4 7.5 5.6 -0.5 氧合指数 65 85 117 99.4           肾功能 项目 10-15 10-16 10-17 10-18 BUN 11.2 7.5 19.6 39 Cr 98.6 108 91 153           ④  影像学检查 10月16（左边）结果：两肺多发渗出病变较前减少，右胸腔积液较前减少 10月17（右边）结果：两肺多发渗出病变较前稍增多，右胸腔积液较前稍增多 三、发病机制及其处理 感染性休克(septic shock)，亦称脓毒性休克，脓毒症是继发于感染的急性器官功能损害，临床现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增高等。实质是病原微生物侵入机体导致炎性介质大量释放而引起的全身效应。上述临床征象又被称为全身炎症反应综合征(SIRS)。当严重脓毒症继续发展，合并循环功能衰竭时，即为感染性休克，又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克。 发病机理： 炎症反应和多器官功能障碍学说 ┌- ─ ─ 致病因素  ――→ 应激激素分泌 ︳              ↓                              ↓ ︳    组织缺血缺氧 ←――血管收缩                  炎症细胞      ↓ ←――儿茶酚胺刺激、内啡肽抑制 ︳  肾上腺能受体敏感性下降 ︳              ↓ ︳  内脏血管重新开放(再灌注) ︳              ↓ └ →炎症介质(TNF、血小板活化因子)产生、黏附分子合成 ↓      ↘ SIRS    瀑布效应→微循环障碍、休克→MODS 诊断标准 1、有明确的感染灶；2、有全身炎症反应存在；3、收缩压低于90mmHg，或较原来基础值下降40mmHg，经液体复苏后1小时不能恢复或需血管活性药物维持；4、伴有器官组织的低灌注；5、血培养可能有致病微生物生长。 治疗 1、感染的集束化治疗（sepsis bundle） （1）6h内达到复苏目标： ①中心静脉压（CVP）8～12mmHg； ②平均动脉压>65mmHg； ③尿量>0.5ml/kg/h；④ScvO2或SvO2>70%。 确诊严重感染后立即开始并在6小时内必须完成的治疗措施： ⑴血清乳酸水平测定； ⑵抗生素使用前留取病原学标本； ⑶急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗；⑷如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏（20ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压>65mmHg； ⑸持续低血压或血乳酸>4mmol/L，液体复苏使CVP>8mmHg，ScvO2>70%。  时间紧迫，尽可能在1～2小时内放置中心静脉导管，监测CVP和 ScvO2，开始液体复苏，6小时内达到以上目标，“黄金6小时” （2）“白银24小时”24小时集束化治疗内容： ⑴积极的血糖控制，＜150mg/dl； ⑵小剂量糖皮质激素的应用；⑶机械通气患者的平台压＜30cmH2O；⑷重组活化蛋白C的使用。 护理措施： （1）密切观察病情变化，监测生命体征（2）输液过程的护理 迅速扩容、纠酸是抗休克的关键。（3）积极控制感染 按医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及副作用；按时雾化排痰保持呼吸道通畅；做好皮肤、口腔护理，防止新的感染；有创面的部位按时换药，促进愈合。（4）心理护理  四、解释从头到脚评估方式 身体评估是指评估者用自己的感观或简单的工具对护理对象进行细致的观察和系统的检查，以认识正常人体应有的身体特征，发现异常体征的评估方法。从头到脚评估法指护士纵向从病人头部开始向脚部进行身体各部位的全面评估。利用从头到脚评估法为病者进行体查、并按其所诊断出的结果，建立护理计划. 制定护理目标、实施护理措施，进行护理评价的整体护理模式。 五、本个案选择从头到脚评估法的原因 从头到脚评估法是重症监护病房(ICU)护士常用的一种标准评估方法，因为：从头到脚评估法能提高护理质量，从头到脚评估法要求护士首先了解病人的病情，结合病情进行评估，查看病人时很直观、很自然地顺着病人的身体，由上而下、定位明确、思路顺畅地查看、杜绝因为护士未评估到病人随着病情进展可能潜在的危险因素，而制定有效防范措施，提高医生和病人的满意度。接班者在交班者陈述的同时，思路、眼光也随着病人从头到脚移动，达到同步评估，这样不但可节省护士交接时间，也可以及时发现交班者交代内容的不足以及安全问题的存在，对病人潜在危险很快地实施防范对策，使病人的安全系数达到最高。从头到脚系统性的护理评估,可避免病人资料的遗漏、伪造、不真实。特别是危重症的病人存在的护理问题比较多，各个系统都可能有相关问题存在，容易漏检查某些内容，应用从头到脚评估法为危重症病人进行评估，可以有逻辑地、全面彻底进行评估、检查所有的异常系统，避免错过病人的任何存在的护理问题。 六、为病人进行体格检查并诊断出其问题 2012-10-17护理评估 生理模式 一级行为评估 二级刺激评估 1、呼吸系统 经口气管插管，机械通气，采用SIMV+PSV型：FiO250% PEEP 7cmH2O，PS 15 cmH2O。 SpO2 100%，PaO293mmHg，PaCO2 57.5mmHg，氧合指数 117；听诊双肺呼吸音粗，左下肺闻及较多中小水泡音，吸出少量黄白粘痰。右侧胸管引出血液胸液 血性胸液、氧合差与肺癌、肺部感染有关 2、循环功能 持续PiCCO2及心电监测：CI 5.13L/min/m2，ITBI 1371ml/ m2，SVRI 666dyn*s*cm-5*m2, EVLWI 16ml/kg，dpmx 2902mmhg/s.，持续泵入去甲肾0.3ug/kg/min,血压112/71mmHg,HR88次/分；CVP 11cmH2O；尿量：30-70ml/hr。 胸腔血容积高与血管外肺水多与感染性休克引起心收缩力减弱有关 3、神经系统 神志清醒，精神疲倦，可写字示意进行交流。四肢肢力正常 疲倦与感染消耗有关 4、水及电解质 双上肢浮肿，尿量：30-70ml/hr； PH：7.35；CVP：11cmH2O K：4.23mmol/L；Na：139.8mmol/L Cl：102mmol/L；血白蛋白29mmol/L 浮肿与低蛋白血症有关 5 消化系统 患者留置胃管进行肠内营养，能全力1000ml/ 每天，静脉补充乳化脂肪。无腹胀，肠鸣音5次-分，血白蛋白29mmol/L 血蛋白低与辅助呼吸、消耗增加有关 6、泌尿系统 术后留置导尿，尿液颜色黄色。 尿量：30-50ml/hr 无 7、血液系统 白细胞：25.7410^9/L；中性粒细胞比值：92.1% 红细胞：2.3210^12/L；Hb：66 g/L；血小板：5610^9/L 白细胞高与感染有关；贫血与肺癌引出血性积液有关 8、皮肤完整性保护 右耳廓红 皮肤受压与气管插管固定有关 9、内分泌 功能 Glu：13.1mmol/L 血糖高与应激性高血糖有关       2012-10-18护理评估 生理模式 一级行为评估 二级刺激评估 1、呼吸系统 经口气管插管机械通气，IPPV：FiO2 70% ，PEEP 6cmH2O, SpO2 100%，PaO269.6mmHg， PaCO251.1mmHg，氧合指数 99.4听诊双肺呼吸音粗，左下肺闻及较多中小水泡音，吸出少量黄白粘痰。右侧胸管引出血液胸液 血性胸液、氧合差与肺癌、肺部感染有关 2、循环功能 持续PiCCO２及心电监测：CI 5.13L/min/m2，ITBI 1371ml/ m2，SVRI 666dyn*s*cm-5*m2,EVLWI 16ml/kg，dpmx 2902mmhg/s.心电示波大致正常，持续泵入去甲肾0.3ug/kg/min,血压在92/33mmHg,HR88次/分 CVP 11cmH2O；尿量：20-30ml/hr。 胸腔血容积高与血管外肺水多与感染性休克引起心收缩力减弱有关 3、神经系统 神志嗜睡 嗜睡与低氧有关 4、水及电解质 四肢浮肿；尿量：20-30ml/hr ； PH：7.31； CVP：15cmH2O；K：4.49mmol/L；Na：136mmol/L Cl：102mmol/L；血白蛋白24mmol/L 浮肿与低蛋白血症有关 5 消化系统 患者留置胃管进行肠内营养，能全力55ml/h，静脉补充乳化脂肪、氨基酸。腹胀，肠鸣音2次/分 腹胀与休克所致微循环障碍引起的肠蠕动减弱有关 6、泌尿系统 术后留置导尿，尿液颜色深黄色。 尿量：20-30ml/hr 尿少与休克所致微循环障碍引起的低灌注有关 7、血液系统 白细胞：19.5610^9/L；中性粒细胞：92.9%；红细胞：2.4510^12/L；Hb：71 g/L；血小板：5410^9/L 白细胞高与感染有关；贫血与肺癌引出血性积液有关 8、皮肤完整性保护 右耳廓红 皮肤受压与气管插管固定有关       经过评估(体检)后，患者被诊断出以下7个问题： 组织灌注量不足②气体交换受损③清理呼吸道无效④体温过高⑤营养失调⑥预感性悲哀 潜在并发症：皮肤完整性受损的危险。下面详细介绍相应的护理诊断、护理目标、护理措施和效果评价。 七、护理计划 护理诊断 护理目标 护理措施 评价 1. 组织灌注量不足：与外周血管阻力低有关 组织灌注量恢复正常 1.保持静脉通道，遵医嘱给予补充血容量 2.实行液体三级管理 3.严密观察病情变化， 4.注意使用血管活性药的注意事项 10-19 持续泵入去甲肾0.5ug/kg/min,血压102/49mmHg,HR116次/分，CVP 9cmH2O 10-21 患者于20：15临床死亡 2 气体交换受损 与呼吸机辅助通气有关 维持足够氧合及通气 1定时评估呼吸功能。 2使用呼吸机辅助呼吸，定期测血气。监测血氧饱和度（SaO2），维持SaO2>95%，如有下降，应及时寻找原因。 3确保患者应用呼吸机的通气参数设定。 4 预防VAP集束化护理 5 做好胸腔闭式引流管的护理 10-19 经口气管插管，机械通气，采用IPPV型： FiO2 70% ，PEEP 6cmH2O, SpO2 100%，PO2 70mmHg，PCO2 51.6mmHg，氧合指数 99.4，PH：7.307，听诊双肺呼吸音粗，左下肺闻及较多中小水泡音，右侧胸管引出大量血液胸液 10-21 患者于20：15临床死亡 3．清理呼 吸道无效： 与机械通气、肺感染有关 气道通畅 1. 评估呼吸道痰液 2 保持呼吸机的湿化温湿度。 3 按需吸痰，保持气道通畅。 4 严密观察病人缺氧改善情况 5 每班听诊肺部 6．鼓励并协助患者定时翻身 7.床头抬高30度，每班协助病人翻身、拍背 8.遵医嘱给予药物治疗并保证液体的输入。 10-19 气道通畅，吸出黄白色痰 10-21 患者于20：15临床死亡 4、体温过高：与感梁有关 体温较前下降 1.监测生命体征变化， 2.体温过高给予物理降温并告知医生，遵医嘱药物应用 3.遵医嘱给予冰毯持续使用 4.及时更换汗湿的被服 5.遵医嘱使用抗生素 10-19 体温波动于37.2~38.6℃ 10-21 患者于20：15临床死亡 5、营养失调：与慢性病史，疾病消耗增大有关 病人血清白蛋白水平正常。出入量正常，无浮肿现象 1、遵医嘱静脉补充营养，输白蛋白等 2、遵医嘱给予肠内营养，做好肠内外营养的护理 3、准确记录摄入量及出入量，定时监测血糖值及血清生化指标，做好记录 4、注意观察患者的皮肤弹性，肌力等 10-19 患者血白蛋白：２４.１g/l，四肢水肿，腹胀软， 10-21 患者于20：15临床死亡 6、预感性悲衰：与肺癌、身体不适有关 心理舒适，配合治疗及护理 1、给予耐心、细致的护理，关心体贴病人，取得病人的信赖 2、让病人表达悲哀情绪。在病人悲哀时，应表示理解，并维护病人的自尊。 10-19 病人能配合治疗及护理，求生欲望强烈。 10-21 患者于20：15临床死亡 7、皮肤完整性受损的危险。与长期卧床、使用边带固定有关 皮肤完整 经常变换体位避免长时间的受压 固定气管插管的边带轮流更换位置，避免长时间的受压 10-19 皮肤完整         八、评价在ICU中实施从头到脚评估的优缺点 优点 1、首先，从头到脚评估模式提供了一个有系统的指引，让护士懂得如何全面地确认病者之生理点在ICU来说是非常重要，因为大部份的ICU病者都患有严重生理失调(例：血缺氧) 。进行头部到脚趾评估，确保一名护士，她是彻底的评估患者。从开始的头，她一路下跌到脚，检查所有的系统异常，这意味着她将不会错过任何事情。这意味着病人将是安全的。 2、头部到脚趾评估遵循的逻辑顺序。它的头部和颈部开始，移动到胸部，然后在腹部。这是很容易记住，是有道理的，一名护士才刚刚开始。评估是那些已经多年护士的第二天性。其连锁的想法是有道理的，可以保持一个护士的轨道上，使她没有忘记她的评价的重要组成部分。 3、这种形式的评估有助于保持组织结构和一名护士不要忘记的东西，她的评价。它帮助她不会错过重要的数据，甚至帮她写她的笔记。如果护士写下评估数据，在头部到脚趾的方式，她不会忘记，记录任何东西。头部到脚趾的评估就像是一台便携式的文件柜。该技术可以帮助一名护士让事情在她的头上组织和有效地组织自己的流程。而且评估病人每次以同样的方式确保准确性。 不足之处 1、国内很多护士但掌握的基础知识不够扎实（比如疾病的病理），临床思维不够活跃，虽然掌握了从头到脚的评估方法，导致到评估后没有进行分析，没有更好地护理病人，达不到应用评估法的最终目的。                            2、每一次，进行完善的评估时间会有点长，特别是在交接班使用时有会困难，在国内ICU护士人力资源不足的情况下开展是有一定的限制。 九 、总结 懂得及有能力去向病者施行全面之健康评估包括体格检查)是一个高级护理或先进护理的一个重要特征。这亦是用以分辨一个“只懂执行医嘱及没有决断力的护士” 和“一个懂得独立评估病者情况及懂得用问题解决方式处事的护士” 的一个重要区别。在临床上应用护理模式能够帮助提供护士一个清晰的方向，让护士知道如何按病者之需要提供最适当之护理。这个从头到脚的评估模式亦可应用在每日的护理查房中，每班的交接班中，应用从头到脚的护理评估模式能有效引导ICU护士如何有系统地向病者施行全面的健康评估；及在一个强调高科技的ICU环境中，让护士能提供一个科技及关怀兼备的高素质护理，提高病人康复成效。 十、参考资料 [1] 吕探云.健康评估[M]. 北京：人民卫生出版社.2002：1-347 [2] 李玉林.病理学[M]. 北京：人民卫生出版社.1979：58-112 [3] 广东省护理学会危重症监护专业委员会.ICU专科护士培训讲义.2012.134-159 [4] 赖军华.陆钰 .集束化治疗对感染性休克患者预后的影响[J].中国医药导报.2012，9（17）53-54 [5] 方芳.危重症监护[M]. 北京：人民卫生出版社.2012：83-152 附录一 感染性休克的发病过程及治疗 （一）微循环障碍的发生与发展 微血管经历痉挛、扩张和麻痹，微循环变化包括缺血缺氧期、淤血缺氧期和DIC期： 缺血缺氧期： ①除心、脑血管外，α受体支配的微血管（皮肤骨骼肌及内脏“尤其腹腔内脏”）强烈收缩，外周阻力↑，cap网灌注不足→缺血缺氧 ②Cap静水压↓，组织间液“自生输液” ③由β受体支配的动-静脉短路开放 参与此期主要有交感-肾上腺素髓质系统释放的儿茶酚胺，肾素-血管紧张素系统，血管活性脂（PAF；血栓素A2；AxA2；白三烯） 2.淤血缺氧期： ①无氧代谢产物（乳酸）增多，肥大细胞释放组胺和缓激肽形成增多 ②微动脉与Cap前括约肌舒张，而微静脉持续收缩；白细胞附壁使微循环血流淤滞，Cap内流体静压↑，通透性↑，血浆外渗、血液浓缩。有效循环血量减少、回心血量进一步↓，血压明显↓。 此期缺氧和酸中毒更明显。氧自由基生成增多，引起广泛的细胞损伤。 3.DIC期： 血液不断浓缩、血细胞聚集、血粘度增高，血管内皮损伤→DIC→MODS休克难以逆转。 （二）代谢改变、电解质和酸碱平衡失调 ①初期糖原和脂肪分解代谢↑。血糖、脂肪酸和甘油三酯均↑→糖原耗竭、血糖↓，胰岛素分泌↓、胰高糖素则分泌↑。 ②初期细菌毒素对呼吸中枢直接刺激或有效循环血量降低的反射性刺激→呼吸增快、换气过度，导致呼吸性碱中毒→代谢性酸中毒，呼吸深大而快→晚期因中枢神经系统或肺功能损害而导致混合性酸中毒 ③ATP生成不足→Na+内流带入水、造成细胞水肿；K+外流；钙2+内流 （三）休克时重要脏器的功能和结构改变 1.肾脏：肾A-V短路丰富。休克时皮质痉挛，近髓质微循环短路大量开放，致髓质血流相对得到保证。休克持续肾小管缺血缺氧发生坏死、间质水肿，易并发ARF。并发DIC时，广泛血栓形成、造成肾皮质坏死。 2.肺：肺微血管收缩、阻力增加，A-V短路大量开放，肺Cap灌注不足，交换↓ PO2↓，致全身缺氧→ARDS。 3.心脏：心脏耗氧量高，影响甚大。舒张压降至40mmHg以下时，冠脉灌注大为↓。心肌缺血缺氧，亚细胞结构改变，肌浆网摄钙能力减弱，代谢紊乱、酸中毒、高钾血症等均可影响心肌功能。心肌抑制因子、脑垂体的β-内啡肽等对心血管有抑制作用。缺血再灌注时产生的氧自由基亦可引起心肌抑制与损伤。尽管休克时心搏出量可以正常，但心室功能失常、EF↓，心室扩张。心肌纤维可有变性、坏死和断裂、间质水肿。 4.肝脏：双重血供。门脉系统对儿茶酚胺非常敏感，此外门脉系统流速缓慢，休克时易发和缺血、血液淤滞与DIC。肝脏为代谢、解毒和凝血因子与纤溶原等合成器官，持久缺氧后肝功能受损，易引起全身代谢紊乱和乳酸盐积聚、屏障功能减弱和DIC形成。 5.脑：需氧量很高，糖原含量甚低。当血压下降60mmHg以下，脑灌注不足。缺氧时脑水肿。 休克治疗 （一）补充血容量：扩容包括胶体和晶体。胶体液：低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白和全血等。晶体液：碳酸氢钠复方氯化钠液较好。休克早期有高血糖症少用葡萄糖液。 1.胶体液 ①低分子右旋酐（分子量2～4万）：防止红细胞凝聚抑制血栓；提高血浆渗透压补充血容量；稀释血液、降低血粘度、疏通微循环防止DIC；肾小管内渗透发生性利尿。静注后2～3h达高峰，4h后渐消失，故滴速宜较快。每日用量为10%500～1500ml，一般为1000ml。有严重肾功能减退、充血性心力衰竭和出血倾向者最好勿用。偶可引起过敏反应。②血浆、白蛋白和全血：适用于肝硬化或慢性肾炎伴低蛋白血症、急性胰腺炎等病例。无贫血者不必输血，已发生DIC者输血亦应审慎。HCT维持35～40%较合适。③其他：羟乙基淀粉（706代血浆）：能提高胶体渗透压、增加血容量、副作用少、无抗原性，很少引起过敏反应为其优点。 2.晶体液：碳酸氢钠林格液、乳酸钠林格液较NS更接近血浆，可提高功能性细胞外液，部分纠正酸中毒。对肝功明显损害用碳酸氢钠林格液为宜。 原则：一般先输低分子右旋糖酐（或平衡盐液），有明显酸中毒者可先输给5%碳酸氢钠，在特殊情况下可输给白蛋白或血浆。滴速宜先快后慢，对疑有低血容量严重感染者要快速补液，30min内输入500-1000ml晶体或300-500胶体；而对心脏病的患者则应减慢滴速并酌减输液量。在输液过程中应密切观察有无气促和肺底啰音出现。扩容治疗要求达到：①组织灌注良好：患者神情安宁、口唇红润、肢端温暖、紫绀消失；②收缩压＞90mmHg、脉压＞30；③脉率＜120次/min；④尿量＞30ml/h；⑤血红蛋白回复基础水平，血液浓缩现象消失。若Hb＜70，输注悬红或输注多巴酚丁胺以提高心输出量改善组织灌注。若在充分扩容基础上MAP仍＜65，应用血管活性物质如多巴胺和去甲，顽固性低血压去甲优于多巴胺。 （二）纠正酸中毒：缓冲碱治标作用，血容量不足时效能亦难以充分发挥。纠正酸中毒可增强心肌收缩力、恢复血管对血管活性药物的反应性，并防止DIC的发生。动脉血PH值＜7.0使用，首选5%碳酸氢钠100-250ml，1-4小时后复查 （三）血管活性药物的应用：调整血管舒缩功能、疏通微循环淤滞 1.扩血管药物：必须在充分扩容的基础上使用。适用于低排高阻型休克（冷休克）。常用者用： ⑴α受体阻滞剂：解除内源性去甲肾上腺素所引起的微血管痉挛和微循环淤滞。防治肺水肿。 代表药物为酚妥拉明，作用快而短，易于控制。剂量为5～10mg以GS 500～100ml稀释后静滴，开始时宜慢，以后根据反应，调整滴速。情况紧急时，可先以小剂量加入葡萄糖液或生理盐水10～20ml中缓注，继以静滴，0.1～0.3mg/min。心功能不全者宜与正性肌力药物或升压药合用以防血压骤降。 ⑵β受体兴奋剂： 异丙肾上腺素：具强力β1和β2受体兴奋作用，有加强心缩和加快心率、加速传导以及中枢等度扩血管作用。在增强心缩的同时，显著增加心肌耗氧量和心室的应激性，易引起心律失常。有冠心病者忌用。剂量为0.1～0.2mg%，滴速为成人2～4μg/min。心率以不超过120次为宜。 多巴胺：具有兴奋α、β和多巴胺受体等作用，视剂量大小而异，常用剂量为10～20mg%，初以每分钟2～5μg/kg滴速滴入，继按需要调节滴速，最大滴速0.5mg/min。多巴胺为目前应用较多的抗体克药，对伴有心缩减弱、尿量减少而血容量已补足的休克患者疗效较好。 每分钟2～5μg/kg时，主要兴奋多巴胺受体，使内脏血管扩张，尤其使肾脏血流量增加、尿量增多； 剂量为6～15μg/kg时，主要兴奋β受体，使心缩增强、心输出量增多，而对心率的影响较小，较少引起心律失常，对β2受体的作用较弱； 当剂量＞每分钟20μg/kg时，则主要起α受体兴奋作用，也可使肾血管收缩，应予注意。 ⑶抗胆碱能药：有阿托品、山莨菪碱、东莨菪 2.缩血管药物：兴奋α受体，仅提高血液灌注压，而血管管径却缩小，影响组织的灌注量。从休克的病生而言，缩血管药物的应用弊多利少，应严重掌握指征。在下列情况下可考虑应用：①血压骤降，血容量一时未能补足，可短时期应用小剂量以提高血压、加强心缩、保证心脑血供；②与α受体阻滞剂或其他扩血管药联合应用以消除其α受体兴奋作用而保留其β受体兴奋作用，并可对抗α受体阻滞剂的降压作用，尤适用于伴心功能不全的休克病例。常用的缩血管药物有去甲肾上腺素与间羟胺。剂量为：去甲肾上腺素0.5～1.0mg/100ml，滴速4～8μg/min；间羟胺10～20mg/100ml，滴速20～40滴/min。 （四）维护重要脏器的功能 1.强心药物的应用：重症休克和休克后期病例常并发心功能不全，应严重控制静脉输液量和滴速。除给予快速强心药外，可给血管解痉药，但必须与去甲肾上腺素或多巴胺合用以防血压骤降。大剂量肾上腺皮质激素有增加心搏血管和降低外周血管阻力、提高冠状动脉血流量的作用，可早期短程应用。同时给氧、纠正酸中毒和电解质紊乱，并给能量合剂以纠正细胞代谢失衡状态。 2.维持呼吸功能、防治ARDS：吸入氧浓度以40%左右为宜。必须保持呼吸道通畅。应及早考虑作气管插管，应及早给予血管解痉剂以降低肺循环阻力，并应正确掌握输液、控制入液量、尽量少用晶体液。为减轻肺间质水肿可给25%白蛋白和大剂量速尿（如血容量不低） 3.肾功能的维护：休克患者出现少尿、无尿、氮质血症等时，应注意鉴别其为肾前性或急性肾功能不全所致。在有效心搏血量和血压回复之后，如患者仍持续少尿，可行液体负荷与利尿试验：快速静滴甘露醇100～300ml，或静注速尿40mg，如排尿无明显增加，而心脏功能良好，则可重复一次，若仍无尿，提示可能已发生急性肾功能不全，应给予相应处理。 4.脑水肿的防治：应及早给予血管解痉剂、渗透性脱水性（如甘露醇）  5.DIC的治疗：DIC的诊断一经确立后，采用中等剂量肝素，每4～6h静注或静滴1.0mg/kg(一般为50mg，相当于6250u)，使凝血时间（试管法）控制在正常的2倍以内。DIC控制后方可停药。在DIC后期、继发性纤溶成为出血的主要原因时，可加用抗纤溶药物。 （五）其他：胰岛素：血糖超过6.1就用胰岛素，控制在8.3下即可 并发症 ：1、呼吸窘迫综合征2、脑水肿 3、心功能障碍 4、肾功能衰竭 附录二 肺癌 分享完善词条 肺癌是一种常见的肺部恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮。近年来，随着吸烟和各种环境因素的影响,世界各国特别是工业发达国家，肺癌的发病率和病死率均迅速上升。肺癌（lung cancer），原发性支气管肺癌 （Primary bronchogenic carcinoma）的简称，肿瘤细胞源于支气管黏膜或腺体，常有区域性淋巴结转移和血行播散，早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细胞生物特性有关。肺癌为当前世界各地最常见的恶性肿瘤之一，是一种严重威胁人民健康和生命的疾病。发病部位一般有以下规律，即右肺多于左肺，上叶多于下叶，从主支气管到细支气管均可发生癌肿。根据肺癌发生部位的不同，临床上将肺癌分为中央型肺癌、周围型肺癌及弥漫型肺癌三类，其中起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中央型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌；起源于细支气管或肺泡，位置弥漫分布于两肺者为弥漫型肺癌。肺癌起源于支气管粘膜上皮，局限于基底膜内者称为原位癌癌肿，可向支气管腔内或/和临近的肺组织生长，并可通过淋巴血行或经支气管转移扩散。癌瘤生长速度和转移扩散的情况，与癌瘤的组织学类型、分化程度等生物学特性有一定关系。  肺癌 - 分类 绝大多数肺癌是恶性上皮细胞肿瘤-就是上皮细胞的恶性肿瘤。根据癌细胞在显微镜下组织学上的大小和外观，肺癌主要分为“小细胞肺癌”(16.8%）和“非小细胞肺癌”（80.4%）。[1] 非小细胞肺癌(NSCLC) 由于预后方案相似，几种非小细胞肺癌归为一类。主要有三类：鳞状细胞癌、肺腺癌和大细胞肺癌。 鳞状细胞癌占肺癌的25%，通常起始于气管。在肿瘤中常发现有空腔和细胞凋亡。充分分化的鳞状细胞癌经常比其他类型的癌生长的慢。肺腺癌占肺癌的40%。通常起始于外围肺组织。大多数肺腺癌和吸烟有关；但在从不吸烟者中，肺腺癌是最常见的肺癌类型。肺腺癌的一类，细支气管肺泡癌，在女性从不吸烟者中很普遍，会对治疗有不同的反应。[2] 小细胞肺癌(SCLC) 小细胞肺癌，也叫“燕麦细胞癌”，不太常见。 这个癌常在大的呼吸道（主要或分支气管）里并发展迅速，很快就长的很大。小细胞里有神经分泌细胞颗粒球 (内含内分泌荷尔蒙的囊泡）, 因此会和内分泌-副癌综合症有关。虽然起初会对化疗比较敏感，但最终预后效果不佳且通常远端转移。小细胞肺癌分局限期和广泛期。这类肺癌很大程度上和吸烟有关。 其他 肺癌是多样性很强的，肿瘤中包括几中小类的癌细胞的情况非常常见。最广为认可和使用的肺癌分类体系是第四版的“肺和呼吸系统肿瘤组织学分类”，于2004年由世界卫生组织和国际肺癌研究协会联合发表。其中确认了多种组织病理学上特别的非小细胞肺癌，归入多个新的小类别，包括肉瘤样癌，腮腺癌，类癌，肺腺鳞癌。最后一小类至少分别包括了10%的肺腺癌和鳞状细胞癌。当肿瘤中即包括小细胞癌又包括非小细胞癌，这类被分为是一种小细胞癌的变种，称作混合小细胞癌。混合小细胞癌是目前唯一一种被承认的小细胞癌变种。婴儿和儿童中，最主要的肺癌类型是肺母细胞瘤和类癌。[3] 肺癌 - 临床表现 一般表现 1、咳嗽，多为刺激性咳嗽。 2、痰中带血，多为血丝痰。 3、胸闷胸痛，一般症状轻，定位模糊。当癌瘤侵及胸膜、胸壁时，疼痛加剧，定位较前明确、恒定。 4、气促，癌瘤阻塞所致的肺炎、肺不张、恶性胸腔积液、弥漫性肺泡病变等均可引起。 5、发热，阻塞性肺炎或癌性毒素所致。 6、晚期患者可出现较明显的恶病质。 医学体征 1、局限性哮鸣音：为局限性哮鸣音，多为吸气阶段出现，咳嗽后并不消失。   2、声音嘶哑：淋巴结转移压迫或侵犯喉返神经时出现。   3、上腔静脉综合症：肿瘤压迫或侵犯上腔静脉，静脉回流受阻，产生头面、颈、上肢水肿，上胸部静脉曲张并水肿，伴头晕、胸闷、气急等症状。   4、Horner’s综合征：肺尖癌压迫或侵犯颈交感神经节时，出现患侧眼球凹陷，上睑下垂、瞳孔缩小、眼裂狭窄、患侧上半胸部皮肤温度升高、无汗等。   5、肩臂疼痛：肺尖癌压迫或侵犯臂丛神经时，出现该侧肩部及上肢放射状灼热疼痛。   6、膈神经麻痹：膈神经受侵时出现气急胸闷   7、吞咽困难：纵隔淋巴结肿大压迫食管所致，压迫气管可致呼吸困难。   8、心包受侵：心包受侵时出现心包积液，气急，心律失常，心功能不全等。   9、胸膜转移：可见胸痛，癌性胸水等。   10、肺癌转移：肺癌的血行转移常见部位依次是骨、肝、脑、肾、肾上腺、皮下组织等，另外肺癌内转移也较常见。临床随转移部位不同而有相应的症状、体征。   11、肺外体征：常见有四肢关节疼痛或肥大、杵状指，多发性神经炎，重症肌无力，库欣病、男性乳房增生肥大、高钙血症、精神异常等。 肺癌 - 诊断 检查诊断 X光检测 1、痰液细胞学检查：连续收集三天清晨第一口痰具有诊断价值，可由其中发现癌细胞。 2、胸部X光：通常肿瘤大于一公分便可在X光片上发现。 3、CT：可确定肿瘤的部位、大小，肿瘤与周围组织的关系，肿大淋巴结及是否有转移，是肺癌诊断与分期的重要依据。 4、支气管镜：在肺癌的诊断方面非常重要。 5、B超或CT引导经皮肺穿刺活检：准确性高达96％。 6、肺功能、心脏检查：主要用于可以接受手术的患者，此方法可用来评估患者是否能承受开胸手术。 7、肝、脾、骨脑等部位的扫描检查：可检查病人是否有转移。 8、开胸探查术或胸腔镜手术也有助于诊断。 生化指标 肿瘤标记物是肿瘤细胞分泌的一些特有的化学类物质。在人体正常时不存在，只有当细胞发生癌变时才会出现。 1、癌胚抗原（CEA）正常参考值：血清＜5ug／L。 2、糖链抗原50（CA50）：正常参考值：血清＜24U／ml。 3、鳞状细胞癌抗原（SCC）正常参考值：血清＜5ug／L。 4、癌抗原125（CA125）正常参考值：血清＜35U／ml。 5、癌抗原15－3（CA15－3）正常参考值：血清＜28U／ml。 6、β2微球蛋白（β2M）正常参考值：血清＜24mg／L，尿＜160ug／L。  肺癌 - 治疗方法 外科治疗 对肺癌的治疗目前大多主张最大限度地切除肺癌和最大限度地保留肺功能，更多的主张是肺叶切除及手术治疗与多种方法综合治疗相互结合。 A）常用的肺切除方式有：1）全肺切除；2）肺叶切除；3）袖形肺叶切除术4）肺段切除；5）瘤块切除。 B）规范性肺叶切除。C）冷冻外科治疗。 放射治疗 1）小细胞肺癌（SCLC）的放疗常配合化疗应用； 2）非小细胞（NSCLC）肺癌的放疗有术前放疗，术后放疗，根治性放疗及腔近距离后装放疗和间质放疗。 放疗并发症主要有：食管损伤，肺损伤，心脏伤害及脊髓炎等。 附录三 重    症    肺    炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。 【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10 ×109 / L 或< 4 ×109 / L ,伴或不伴核左移。⑤胸部X 线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上1～4 项中任何一项加第5 项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。 重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO2<60mmHg, 氧合指数( PaO2/FiO2) <300, 需行机械通气治疗; ④血压<90/60mmHg;⑤胸片显示双侧或多肺叶受累, 或入院48h内病变扩大≥50%; ⑥少尿: 尿量<20mL/h, 或<80mL/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。HAP 中晚发性发病( 入院>5d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。 美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日<400mL) 或非慢性肾衰患者血清肌酐>177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②PaO2/FiO2<250 ③病变累及双肺或多肺叶;④收缩压＜12kPa( 90mmHg) ; ⑤舒张压<8kPa( 60mmHg) , 符合1 条主要标准或2 条次要标准即可诊断为重症肺炎。 2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括：①呼吸频率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) <250, ③ 多肺叶受累,④意识障碍 ⑤ 尿毒症（BUN>20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。 重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。 【临床表现】  重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等， 【治疗】判断病情对治疗极为重要。判断病情的轻重有不同的方法，比较简便有效的是CURB-65评分。由意识障碍（confusion）、尿素氮升高（BUN ＞20 mg/dL)、呼吸频率加快（respiratory rate＞30 breaths/min）、低血压 （blood pressure ＜90/60 mmHg),和年龄大于 65 岁5条组成，每条评1分。评分为0分，1分，2分时30天的死亡率分别为0.7%, 2.1%, 9.2%。当评分为3分，4分，5分时30天死亡率分别为14.5%, 40%,  57%。临床符合重症肺炎的标准，也提示病情重，需在ICU病房监护下治疗。一些研究表明，在住院后24~48小时才转到ICU的CAP病人死亡率和致残率高于那些直接收住ICU的CAP病人。相反地，不能从ICU治疗中直接获益的病人被收入ICU，资源也常可被不适当占用。判断CAP的严重程度，确定那些病人需要入住ICU仍旧是一个问题。但强调应动态评估病情：急性肺炎是病情发展变化较快的疾病，特别是起病的初期和应用抗生素治疗后。应分别在入院时 、入院前24小时内、在疾病过程中（24小时后）对病情进行评估。重症肺炎的死亡率居高不下，有人认为对重症肺炎重视程度应等同于心肌梗死、脑卒中。 重症肺炎的治疗包括抗菌药物治疗、呼吸支持、营养支持、加强痰液引流、以及免疫调节、防治多器官系统功能衰竭等。重症肺炎易出现多器官系统功能衰竭，有效的抗生素初始治疗是治疗的核心，可预防出现多器官系统功能衰竭。