中国居民急性心脑血管事件报告卡(新版)

附件6-1中国居民急性心脑血管事件卡 基本信息 门诊号□□□□□□ 住院号□□□□□□ 姓名：____________ 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 性别：男□女□ 出生日期：□□□□年□□月□□日 民族：____________ 职业：_______________ 工作单位：______________联系电话__________联系人_____________联系人电话：_______________ 户籍地址：_____省_____市（县）_____街道（乡）_____居委会（村）_____号 现住地址：_____省_____市（县）_____街道（乡）_____居委会（村）_____号 疾病信息 ICD编码：□□□□ 疾病诊断：脑卒中：蛛网膜下腔出血□脑出血□脑梗死□未分类脑卒中□冠心病：急性心肌梗死□心脏性猝死□ 诊断依据（可多选）临床症状：□心电图□血管造影□CT□磁共振□体格检查□超声检查□实验室检查 发病日期：□□□□年□□月□□日确诊时间：□□□□年□□月□□日 是否首次发病：是□否□ 确诊单位：□1）省级医院2）市级医院3）县级医院4）乡镇级医院5）其他9）不详 转归：□1）治愈2）好转3）未愈4）死亡5）其他 死亡时间：□□□□年□□月□□日（仅当转归为4时填写） 报卡单位：______________ 报卡医师： 报告日期：□□□□年□□月□□日