心血管药物临床应用指导原则征求意见

心血管药物临床应用指导原则 （征求意见稿） 目 录 5前 言 6第一章 心血管药物临床应用的基本原则 6一、严格掌握心血管药物治疗的适应证 6二、合理制订心血管药物治疗 7三、加强疾病管理，提高患者依从性 7四、重视疾病的综合治疗 8五、监测心血管药的不良反应 9第二章 心血管药物临床应用的管理 10一、管理要求 11二、落实与督查 12第三章 各类心血管药物的适应证、禁忌证和注意事项 12一、血管紧张素转换酶抑制剂 14二、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 15三、钙离子拮抗剂 15（一）二氢吡啶类 16（二）非二氢吡啶类 17（三）钙拮抗剂注射液 17四、β受体阻滞剂 19五、α受体阻滞剂 19六、调脂药 19（一）他汀类 21（二）贝特类 22（三）烟酸 23（四）树脂类 23七、血管扩张剂 24（一）肼苯达嗪 24（二）硝普钠 25八、硝酸酯类药物 28九、洋地黄类药物 29十、强心双吡啶类正性肌力药物 30十一、拟交感胺类正性变力性药物 32（一）噻嗪类利尿剂 33（二）襻利尿剂 34（三）保钾利尿剂 35十三、抗血小板药物 35（一）阿司匹林 37（二）氯吡格雷 37（三）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 39十四、抗凝药物 39（一）普通肝素 41（二）低分子肝素 42（三）华法林 44十五、纤维蛋白溶解药物 46十六、抗心律失常药物 46（一）Ⅰ类抗心律失常药物 47Ia药物 48Ⅰb类药物 52（二）Ⅱ类抗心律失常的药物(β受体阻滞剂) 54（三）Ⅲ类抗心律失常的药物 57（四）IV类抗心律失常的药物 60（五）洋地黄类药物（强心甙类药物）抗心律失常治疗 61第四章 心血管药物在不同心血管疾病中的治疗原则 61一、高血压 61（一）原发性高血压 62（二）继发性高血压 64（三）高血压急症 64（四）老年高血压 65二、心律失常 65（一）早搏 66（二）心动过速 68（三）颤动与扑动 68心室颤动 68心房颤动 69三、心力衰竭 69（一）慢性心力衰竭 71（二）急性左心衰竭或慢性心力衰竭急性加重 72四、冠心病 72（一）稳定性心绞痛 73（二）急性冠状动脉综合征 73急性ST段抬高型心肌梗死 75非ST段抬高型急性冠状动脉综合征 76五、血脂异常 79六、心脏瓣膜病 79（一）二尖瓣狭窄 80（二）二尖瓣关闭不全 81（三）主动脉瓣狭窄 82（四）主动脉瓣关闭不全 83（五）三尖瓣狭窄 83（六）三尖瓣关闭不全 84（七）肺动脉瓣狭窄 84（八）肺动脉瓣关闭不全 85（九）联合瓣膜病 86七、血栓栓塞性疾病 86（一）静脉血栓栓塞性疾病 87肺血栓栓塞症 91深静脉血栓 92（二）动脉血栓性疾病 92肢体血管血栓 94肠系膜血管血栓 94八、心肌炎、心肌病 94（一）急性心肌炎 96（二）肥厚型心肌病 97（三）限制型心肌病 97九、感染性心内膜炎 前 言 心血管药物在临床多种疾病的诊断和治疗上广泛应用。但临床存在的不合理应用问题给患者的健康乃至生命造成重大影响。为规范心血管药物的临床应用，保障医疗质量和医疗安全安全，提高疗效，控制不合理医疗费用，特制定《心血管药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）。 在临床诊疗工作中应参考和遵循本《指导原则》，说明如下： 1.本《指导原则》为临床应用心血管药物获取最佳疗效并最大程度避免或减少不良反应而制定。临床医师应结合患者具体情况，制定个体化给药方案。 2.本《指导原则》仅涉及临床常用的心血管药物，重点介绍各类心血管药物适应证和注意事项。 3.本《指导原则》涉及临床循环系统部分常见和重要疾病。 4.除本《指导原则》所列常用药物品种外，临床医师可根据患者临床情况及当地药物供应情况，合理选用心血管药物。 第一章 心血管药物临床应用的基本原则 临床应用的心血管药物应当具有能够改善患者预后，降低病死率，预防疾病发生与发展，减少心血管事件（如心肌梗死、脑卒中、心力衰竭和因心血管事件的住院）发生的作用，并且不增加非心血管疾病（如癌症）的发生率与死亡率。正确、合理应用心血管药物是提高疗效、减少不良反应的关键。要坚持循证医学原则，认真掌握治疗适应证，制订正确合理的给药方案。 一、严格掌握心血管药物治疗的适应证 心血管药物临床适用范围较广，适用的患者病情一般较复杂，安全、规范的应用心血管药物，严格掌握适应证非常重要，如心肌梗死和（或）左心室收缩功能不全的患者伴有室性早搏和（或）非持续性室性心动过速等心律失常时，不宜选用Ⅰ类抗心律失常药物。对于无器质性心脏病的房、室性早搏患者，如无临床症状或症状不明显，不必使用抗心律失常药物；对于有临床症状者，应当注意除外精神心理因素，包括医原性症状。非洋地黄类正性变力性药物虽可改善血液动力学替代指标，但不改善甚至恶化预后，仅适用于失代偿血液动力学不稳定难治性心力衰竭的短期治疗。 二、合理制订心血管药物治疗方案 心血管药物治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。本《指导原则》中除非明确指出给药途径，皆为全身用药即口服或静脉给药。 1.品种选择：根据患者具体病情、循证医学证据和药物作用，正确选择用药类别。不可将动物实验中观察到的药物生物学效应和临床小样本研究得出的对替代终点（如心律失常，血液动力学指标等）的疗效推论作为药品的临床应用依据。 2.给药剂量：制订个体化用药方案，使用安全有效的剂量，并根据病情变化随时调整。如抗血小板药物的剂量为固定的范围，阿司匹林剂量75-100mg/d，氯吡格雷维持治疗剂量75mg/d；抗高血压药物与调脂药物是根据血压和血脂的下降目标水平，个体化调整剂量；抗凝药物如华法林的剂量根据国际化比率（international normalized ratio,INR）的范围监测个体化确定剂量；低分子量肝素根据公斤体重，参考肾功能确定剂量。 3.疗程：不同的疾病心血管药物疗程不同,一般情况下疗程较长。 4.给药途径：包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。 三、加强疾病管理，提高患者依从性 用于心血管疾病危险因素控制和一级/二级预防的药物，如抗高血压药物，调脂药物（如他汀类药物），阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物（ACE抑制剂或ARB），β受体阻滞剂、阿司匹林、华法林等，需长期甚至终身坚持用药。应当加强疾病管理，提高患者的依从性。 四、重视疾病的综合治疗 心血管疾病的源头是不健康的生活状态，如吸烟、缺少体力活动、饮食量与结构不合理以及精神紧张等。心血管疾病的防控应当积极推行治疗性生活方式改变（therapeutic lifestyle changes）。只有在认真改变生活方式，戒烟限酒，适度运动，合理饮食，心理平衡的基础上，才能更好地发挥心血管药物的作用。同时，应当注意寻找和祛除疾病的病因和诱因，如对初诊和治疗效果不好的高血压患者应当注意除外继发性高血压和影响血压控制的因素（如睡眠呼吸暂停等）。 五、监测心血管药的不良反应 临床应用心血管药物应当注意药物的安全性监测和不良事件报告，如使用抗心律失常药物继发的心律失常，血管紧张素转换酶抑制剂（ACE抑制剂）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）联合应用造成的低血压，ACE抑制剂引起的可致命的血管神经性水肿，部分药物引起的消化系统和神经系统症状等。 第二章 心血管药物临床应用的管理 一、管理要求 （一）严格掌握不良反应较明显的心血管药物临床适应证，如氯吡格雷、口服和静脉注射抗心律失常药物、静脉注射洋地黄制剂、静脉注射β受体阻滞剂、静脉注射血管扩张剂、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、非洋地黄类正性肌力药物（如米力农、氨力农）、静脉注射中药制剂等药物临床应用方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。 （二）纤维蛋白溶解药物的临床应用方案，需由二级以上医院心血管相关专业主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师制定。 （三）抗凝药物，如肝素、华法林需由二级以上医院心血管相关专业主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师制定临床应用方案。同时，肝素必须在具备监测凝血时间、激活全血凝固时间（ACT）或激活部分凝血激活酶时间（APTT）条件的医疗机构使用；华法林必须在具备监测凝血酶原时间及国际标准化比值（INR）条件的医疗机构使用。 （四）紧急情况下，临床医师可以高于上述所列权限使用心血管药物，但仅限于急救当天用量，并严格救治过程。 二、落实与督查 （一）各级各类医疗机构必须加强心血管药物临床应用的管理，根据《指导原则》结合本机构实际情况制订“心血管药物临床应用实施细则”（简称“实施细则”）。建立、健全本机构促进、指导、监督心血管药物临床合理应用的#管理#，并将心血管药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。 （二）各级各类医疗机构应按照《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》规定，药事管理与药物治疗学委员会要履行职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作。依据《指导原则》和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查，内容包括：心血管药物使用情况调查，医师、药师与护理人员心血管药物知识调查。对不合理用药情况提出纠正与改进意见。 第三章 各类心血管药物的适应证、禁忌证和注意事项 一、血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素转换酶(angiotnsin converting enzyme，ACE)抑制剂通过抑制ACE减少血管紧张素Ⅱ（angiotensin Ⅱ, Ang Ⅱ）生成，从而抑制Ang Ⅱ作用于血管紧张素受体而引起的收缩血管、增强交感活性、增强心肌收缩、分泌醛固酮、肾小管钠保留、血小板聚集等短期反应，保护心、脑、肾等脏器。ACE抑制剂包括卡托普利、依那普利、赖诺普利、雷米普利、培哚普利、苯那普利、西拉普利、福辛普利、群多普利、喹那普利、咪达普利和地拉普利。 【适应证】 1.高血压。 2.冠状动脉性心脏病（冠心病）二级预防。 3.心力衰竭及心肌梗死后左心室功能不全。 4.糖尿病肾病及慢性肾病。 5.预防脑卒中复发。 【禁忌证】 1.绝对禁忌证：妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄，血管神经性水肿史，ACE抑制剂过敏史。 2.相对禁忌证：严重肾功能损害，原有低血压，严重的主动脉口狭窄或梗阻型心肌病，哺乳期妇女。 【注意事项】 1.自身免疫性疾病如严重系统性红斑狼疮患者使用ACE抑制剂时白细胞或粒细胞减少的机会增多。 2.严格饮食限制钠盐或进行透析者，首剂ACE抑制剂可能导致突然而严重的低血压。 3.老年人对降压作用较敏感，ACE抑制剂应从小剂量开始使用。 4. 药物相互作用： （1）ACE抑制剂与具有降压作用的麻醉剂合用时，可能导致低血压，发生这种情况时，应当静脉输液补充血容量,必要时静脉滴注血管紧张素Ⅱ。 （2）与非甾体类抗炎止痛药合用可通过抑制前列腺素合成及水钠潴留，其降压作用减弱。 （3）与醛固酮受体拮抗剂或保钾利尿药同时使用可引起高血钾。 5.主要不良反应有: （1）咳嗽。发生率10％～20％，为刺激性干咳，常在用药后1周至6个月内出现，一般停药4天内消失。 （2）低血压。见于初始剂量过大、肾动脉狭窄、显著心力衰竭等情况。治疗初始剂量应小。 （3）肾功能减退。多发生于低血压患者，双侧肾动脉狭窄者可发生肾功能衰竭。 （4）高血钾。见于肾功能不全、服用保钾利尿药、补钾的患者。 （5）皮疹。可伴有瘙痒和发热，常发生于治疗4周内，呈斑丘疹或荨麻疹，减量、停药或给抗组胺药后消失，7%～10%伴嗜酸性细胞增多或抗核抗体阳性。 （6）骨髓抑制。 （7）血管神经性水肿。罕见，但可致命。应当立即停药，保持呼吸道通畅，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3～0.5ml。 二、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）选择性直接阻断Ang Ⅱ与血管紧张素AT1受体的结合，抑制AT1受体介导的肾素血管紧张素醛固酮系统过度活化，舒张血管和减少醛固酮分泌，保护心、脑、肾等脏器。与ACE抑制剂相比，ARB的咳嗽和血管神经性水肿等不良反应较少。ARB包括氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦和奥美沙坦。 【适应证】 1.原发性高血压。 2.2型糖尿病肾病。 3.心力衰竭。 4.心肌梗死后左心室功能不全。 5. 心血管疾病高危患者不能耐受ACE抑制剂治疗时。 【禁忌证】 1.绝对禁忌证：对ARB类药物过敏，双侧肾动脉狭窄，孕妇或哺乳妇女。 2.相对禁忌证：严重肾功能衰竭，单侧肾脏且肾动脉狭窄，胆道阻塞性疾病，主动脉或二尖瓣狭窄，阻塞性肥大型心肌病。 【注意事项】 1.低血压、电解质平衡失调、血容量不足的患者可发生症状性低血压。 2.患者有肝功能损害时应使用低剂量。 3.患者有肾功能损害时，可偶发少尿或肾功能损害情况恶化，停止治疗后可以恢复。 4.与保钾利尿药（如螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利）、钾剂或含钾的盐类合用时可导致血钾升高。 5.非甾体抗炎药吲哚美辛可降低本药的降压作用。 6.对于高危心血管疾病患者，ARB与ACE抑制剂联合使用可增加低血压的发生率，并可能导致肾功能进一步下降。 三、钙离子拮抗剂 钙离子拮抗剂可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，长效（包括缓释和控释剂型）和短效，注射制剂多应用于急症。 （一）二氢吡啶类。 包括硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平、拉西地平、伊拉地平等。 【适应证】 高血压，冠心病心绞痛。 【禁忌证】 严重的心脏瓣膜狭窄，如严重主动脉瓣狭窄、严重二尖瓣狭窄。硝苯地平过敏，可致过敏性肝炎、皮疹，甚至剥脱性皮炎。 【注意事项】 1.可引起外周水肿、面部潮红、心悸、头晕、头痛和一过性低血压，多不需要停药。 2.可引起鼻塞、便秘、腹泻、腹胀、睡眠紊乱、视力模糊。 3.罕见贫血、白细胞减少、血小板减少、紫癜、过敏性肝炎、齿龈增生、抑郁、偏执、抗核抗体阳性关节炎等。 （二）非二氢吡啶类。 包括维拉帕米、地尔硫卓等。 【适应证】 高血压，冠状动脉痉挛引起的心绞痛和劳力型心绞痛，肥厚性心肌病，心律失常（控制心房颤动和心房扑动时的心室率，预防阵发性室上性心动过速的反复发作）。 【禁忌证】 病态窦房结综合征，二或三度房室传导阻滞未安装起搏器，收缩压低于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），对本品过敏，急性心肌梗死，心力衰竭肺淤血，心房扑动或心房颤动合并房室旁路前向传导。 【注意事项】 1.常见浮肿、头痛、眩晕。 2.罕见神经系统症状，如失眠、多梦、抑郁等；消化系统症状，如厌食、便秘、谷草转氨酶、谷丙转氨酶轻度升高；皮肤瘀点、光敏感、瘙痒、荨麻疹等。 3.其他不良反应：齿龈增生、鼻出血、脱发、多形性红斑、溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少、视网膜病变、剥脱性皮炎等。 （三）钙拮抗剂注射液。 盐酸地尔硫卓注射液 【适应证】 控制心房颤动的心室率。 【禁忌证和注意事项】 同盐酸地尔硫卓片。 盐酸维拉帕米注射液 【适应证】 终止快速阵发性室上性心动过速，控制心房颤动和心房扑动的心室率（无房室旁路前传）。 【禁忌证和注意事项】 同维拉帕米片。 四、β受体阻滞剂 β受体阻滞剂通过竞争性地抑制儿茶酚胺与肾上腺素能β受体结合，减慢心率、抑制心肌收缩力和心脏传导和降低心肌耗氧量。肾上腺素能β受体有β1 和β2 两种亚型，临床上主要利用β受体阻滞剂对β1 受体的阻断获得治疗作用。 【适应证】 1.高血压。 2.冠心病（包括稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、心肌梗死后二级预防）。 3.慢性稳定性收缩性心力衰竭。 4.心律失常（窦性心动过速、室性快速心律失常、心房颤动、心房扑动）。 5.肥厚型心肌病。 【禁忌证】 1.绝对禁忌证：急性左心衰竭，慢性心力衰竭急性加重期（NYHA Ⅳ级），心原性休克，严重心动过缓，二度和三度房室传导阻滞，哮喘，低血压状态。 2.相对禁忌证：慢性阻塞性肺病。 【注意事项】 1.对合并肥胖、代谢综合征和（或）糖耐量异常的高血压患者，如果没有应用β受体阻滞剂的其他明确适应证，不推荐使用β受体阻滞剂进行高血压的初始治疗。 2.β受体阻滞剂用于冠心病和心力衰竭患者根据目标剂量递增至患者可耐受的最大剂量长期维持。 3.用于治疗慢性收缩性心力衰竭时，应当在病情稳定时加用β受体阻滞剂。起始剂量小，增量速度慢，用药期间密切观察患者体重、心率、血压和尿量，必要时适当调整利尿剂和ACE抑制剂的剂量。 4.β受体阻滞剂可能引发或加重变异性心绞痛患者的冠状动脉痉挛。 5.突然停药可诱发高血压危象、急性冠状动脉综合征等心血管系统急症。 6.驾驶和操作机械时慎用β受体阻滞剂，避免影响患者集中注意力。 7.主要不良反应包括：腹泻、恶心、胃痛等消化道症状；多梦、失眠、抑郁等中枢神经系统的反应；少数患者还可出现感觉异常、皮疹等。 五、α受体阻滞剂 α受体阻滞剂通过选择性地阻断交感神经突触后肾上腺素能α1受体，松弛动脉和静脉平滑肌，降低外周血管阻力，并可以轻度改善糖、脂代谢。 【适应证】 与其他降血压药物联合，用于治疗难治性高血压或肾性高血压。 【禁忌证】 低血压、冠心病、慢性收缩性心力衰竭。 【注意事项】 1.体位性低血压常见，可能导致晕厥，尤其在老年、体弱患者。建议首剂减半，睡前服药。 2.老年人、肝肾功能不全患者慎用。 3.不良反应：头晕、头痛、心悸常见，继续服药可以消失。可出现水肿、胸闷、便秘和腹泻、抑郁、紧张、视力模糊、肝酶升高等。 六、调脂药 （一）他汀类。 他汀类药物主要作用是降低血胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇，兼有降低血甘油三酯和升高血高密度脂蛋白胆固醇的作用。包括阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀等。 【适应证】 治疗高胆固醇血症。防治动脉粥样硬化和冠心病。 【禁忌证】 对他汀类药过敏，活动性肝病或原因未明的血谷丙/谷草转氨酶升高。 【注意事项】 1.孕妇及哺乳期妇女不推荐使用他汀类药物。 2.儿童有限的应用他汀类药物未见异常，但长期应用的安全性未确定。 3.应用他汀类药物时如有低血压、严重急性感染、创伤、代谢紊乱等，须注意可能发生横纹肌溶解症和肾功能衰竭。 4.与贝特类调脂药合用时须关注是否增加不良反应风险，尤其是肌病和肝肾功能损害，在开始合用阶段应加强监测血肌酸激酶和转氨酶。 5.他汀类药物与较多的药物有相互作用。部分他汀类药物经细胞色素P450酶代谢，与相关的细胞色素P450酶抑制剂一起使用时，他汀类药物的血浓度增高，易致毒性反应，发生肌病或肌溶解；他汀类与相关的细胞色素P450酶诱导剂合用时，他汀的血浓度可能会降低而减弱疗效。 6.他汀类药物有药物-食物相互作用，西柚汁是CYP3A4酶的抑制剂，大量饮用西柚汁可以增高阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀的血浓度而增加不良反应。与他汀代谢有关的细胞色素P450酶系统及其诱导剂和抑制剂见表1。 表1 与他汀类代谢有关的肝酶P450系统及其诱导剂和抑制剂 CYP3A4 CYP2C9 他汀类药 诱导剂 抑制剂 他汀类药 诱导剂 抑制剂 阿托伐他汀 苯妥英 酮康唑 阿齐霉素 氟伐他汀 利福平 酮康唑 洛伐他汀 苯巴比妥 氟康唑 伊曲康唑 瑞舒伐他 苯巴比妥 氟康唑 辛伐他汀 巴比妥类 氟西汀 地塞米松 苯妥英 磺胺苯吡 利福平 红霉素 克拉霉素 曲格列酮 环磷酰胺 胺碘酮 咪达唑仑 卡马西平 舍曲林 他克莫司 曲格列酮 他莫西芬 环孢霉素A 金丝桃 硫氮卓酮 三环抗抑郁药 维拉帕米 蛋白酶抑制剂 皮质类固醇激素 （二）贝特类。 包括非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐等。 【适应证】 用于高胆固醇血症，尤其有高甘油三酯血症的混合型血脂异常。 【禁忌证】 对贝特类药过敏，胆石症，肝功能不全，肾功能不全，孕妇，哺乳期妇女。 【注意事项】 1.肾功能减退的老年患者应减少用药剂量。 2.非诺贝特对血小板计数、血尿素氮、血钙等可能会增高，血碱性磷酸酶、γ谷氨醯转肽酶及胆红素可能降低；吉非贝齐和苯扎贝特可能使血红蛋白、血细胞压积、白细胞计数降低，血肌酸磷酸激酶、碱性磷酸酶、转氨酶、乳酸脱氢酶增高。 3.与他汀类合用时可能引起肌溶，血肌酸磷酸激酶升高，肌球蛋白尿而致急性肾功能衰竭，以吉非贝齐的发生机会较多，故在合用时须加强血肌酸磷酸激酶的监测。 4.可增强口服抗凝药的抗凝作用，合用时须减少抗凝药的剂量。 5.三种贝特药中，吉非贝齐相对安全性较低。 （三）烟酸。 【适应证】 高甘油三酯血症、高胆固醇血症、混合性高脂血症。 【禁忌证】 对烟酸过敏，活动性溃疡病，肝功能异常，高尿酸血症或痛风，孕妇及哺乳期妇女。 【注意事项】 1.对糖尿病、青光眼、大量饮酒、低血压、有肝病史者慎用。 2.药物相互作用：阿司匹林可降低烟酸的代谢和清除，与降压药同用可引起血压过低。 3.烟酸与吉非贝齐同用，肌病的发生率增高约5倍。 4.烟酸与他汀合用，有引起肌病的可能，故须监测血肌酸磷酸激酶。 5.酒精类饮料可以增加烟酸血管扩张的不良反应发生率，故患者使用烟酸时不宜饮酒。 （四）树脂类。 包括考来替泊、考来烯胺等。 【适应证】 高胆固醇血症。常作他汀类治疗无效或不能耐受时的二线用药。 【禁忌证】 对本类药过敏，胆道梗阻。 【注意事项】 1.不被吸收而且致便秘，原有便秘者须慎用以免发生肠梗阻。 2.在肠道内可影响其他药物的吸收，使后者的吸收减少而治疗作用减低。 3.长期应用可使肠内结合胆盐减少，引起脂肪吸收不良，应适当补充脂溶性维生素（A、D、K）。 七、血管扩张剂 根据扩张血管的种类不同，常将血管扩张剂分为3大类：扩张小动脉药。常用制剂有肼苯哒嗪和钙拮抗剂；扩张小静脉药。主要为硝酸酯类药物；同时扩张小动脉和小静脉药。常用的有硝普钠和血管紧张素转换酶抑制剂等。 本节重点描述肼苯达嗪和硝普钠的临床应用。 （一）肼苯达嗪。 【适应证】 高血压，心力衰竭。 【禁忌证】 1.绝对禁忌证：严重心动过速，高心排量型心力衰竭，主动脉夹层，肺心病，机械梗阻导致的心功能不全，特发性系统红斑狼疮或相关病症。 2.相对禁忌症：缺血性心脏病，近期发生的心肌梗死，肾功能损害。 【注意事项】 1.服用后可引起心动过速、心绞痛、面部潮红、胃肠道反应、头晕、鼻充血、体位性低血压、体液潴留、水肿、体重增加、震颤、肌肉疼痛、结膜炎、流泪。少见吡多醇耗竭导致周围神经病、溶血性贫血、肝肾功能损害、抑郁、焦虑、假性肠麻痹、便秘。耐药性及头痛、心悸、恶心等不良反应。 2.长期大剂量使用，可引起类风湿性关节炎和系统红斑狼疮样反应，女性和肾功能不全者多见。 3.长期用药需定期监测血常规、抗核抗体、尿常规。 （二）硝普钠。 【适应证】 高血压急症，心力衰竭。 【禁忌证】 1.肝肾功能损害、血维生素B12浓度低或视神经萎缩的患者慎用或禁用。 2.脑供血不足、甲状腺功能低下者慎用。 【注意事项】 1.使用硝普钠可出现低血压和氰化物过度蓄积，进而引发不良反应。其中氰化物蓄积可能引发的不良反应有心动过速、出汗、过度换气、心律失常、代谢性酸中毒以及高铁血红蛋白血症。 2.硫氰酸盐蓄积可能导致耳鸣、精神错乱、欣快以及惊厥。 3.当患者出现胃肠道反应、焦虑、头痛、头晕、心悸、胸骨后不适以及出汗、肌肉痉挛等不良反应时，减慢滴注速度后可缓解。 4.用药期间密切监测血压和酸碱平衡。 5.给药时避免渗漏于血管外。 6.用药72小时以上需监测血浆氰化物浓度。 7.停药时逐渐减量，避免出现反跳现象。 八、硝酸酯类药物 临床上常用的硝酸酯根据化学结构的不同主要分为3种：硝酸甘油、二硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯。根据作用时间可分为快速起效制剂和中长效制剂。临床上应当根据患者的病情，选择合适的制剂。 【适应证】 1.心绞痛。可用于稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛以及冠状动脉痉挛导致的变异型心绞痛。 2.急性心肌梗死。尤其适应于梗死后心绞痛的患者。 3. 心力衰竭。仅适用于肺楔嵌压增高的患者，心脏前负荷不足者禁用。 4.高血压。适应于处理高血压急症和围手术期高血压。 【禁忌证】 1.心源性休克（除采用适当措施保证舒张末期压足够高外）。 2.严重低血压（收缩压低于90 mm Hg）。 3.急性循环衰竭；急性心肌梗死伴低充盈压（除非在有持续血液动力学监护条件下的监护室使用）。 4.严重主动脉瓣狭窄或肥厚性梗阻性心肌病。 5.青光眼。 6.颅内高压。 7.缩窄性心包炎。 8.限制性心肌病。 9.心脏压塞。 10.同时使用5型磷酸二酯酶抑制剂如西地那非。 11.对本品过敏。 【注意事项】 1. 静脉滴注硝酸酯类药物宜从小剂量开始，如心率、血压无明显变化再逐渐加快；以硝酸甘油为例，最初的1～2h内可每10min增加5 µg，最大剂量不超过200 µg /min，维持血压>90/60 mm Hg，心率<100次/min。若出现严重低血压，应当立即停止给药，平卧，抬高下肢，必要时补液。 2. 硝酸酯的耐药性是硝酸酯治疗中常出现的现象。减少耐药性的产生主要有以下方法：小剂量使用，减少用药次数，避免持续使用，提供8 h无硝酸酯的空白期。 3.硝酸酯类药物引起的主要不良反应有： （1）头痛是常见不良反应，发生率20%～30%，多发生在用药的早期，通常在继续治疗1～2周后逐渐减轻或消失。 （2）低血压发生率1%～10%，多见于老年人、首次用药、血容量不足、与其他扩血管药物或大剂量利尿剂、β受体阻滞剂合用以及静脉滴速过快时。用药过程中患者可能出现血压骤降及体位性低血压，严重时导致昏厥。初次用药时，应取坐位或卧位。 （3）硝酸酯类药物扩张血管后引起反射性交感神经兴奋可导致心动过速，与β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂合用减少心动过速的发生，并具有抗心肌缺血的协同效应。 （4）硝酸酯类药物可抑制胃肠道平滑肌的蠕动，引起食欲下降、腹胀和便秘等消化道症状，偶见呕吐、腹泻。患者在用药期间应当多食易消化、富含纤维素的食物。 （5）皮疹、皮肤瘙痒和剥脱性皮炎较为罕见（0.01%～0.1%），有含服硝酸异山梨酯导致过敏性休克的报道。发作突然，症状表现较重，若不及时处理可危及生命，应当立即给予肾上腺素、激素等抗过敏药物、升压和补液等治疗。 九、洋地黄类药物 包括地高辛、去乙酰毛花甙(西地兰)等。 【适应证】 急、慢性心力衰竭。 【禁忌证】 1.绝对禁忌证：病态窦房结综合征，二度及以上房室传导阻滞未安装起搏器。 2.相对禁忌证：窦房结功能低下，急性冠状动脉综合征，阵发性室性心动过速，主动脉瘤，小儿急性风湿热引起的心力衰竭等。 【注意事项】 1.洋地黄类药物排泄缓慢，易于蓄积中毒，用药前应详询服药史。洋地黄类药物治疗量和中毒量相差很小，每个患者对其耐受性和消除速度差异很大，故需根据病情、制剂、疗效选择个体化最佳剂量。 2.甲状腺功能低下、肾功能衰竭时、心肌炎及肺心病者，剂量应酌情减少。 3.同时需要使用钙离子拮抗剂时，洋地黄类药物剂量酌量减少，此时钙离子拮抗剂不宜静脉注射。利血平可增加洋地黄类药物对心脏的毒性反应，引起心律失常。应用洋地黄类药物期间，肾上腺素、麻黄碱及其类似药物可能增加洋地黄类药物的毒性，不宜同时应用。 4.不良反应： （1）常见的不良反应：恶心、呕吐、眩晕、头痛、皮肤苍白、厌食、疲倦等，首先应鉴别是由于心功能不全加重，还是洋地黄类药物过量所致，因前者需加量，后者则宜停药。出现严重症状如心动过缓、室性心动过速、室性早搏（可呈二联或三联律)等，应即停药。 （2）其他不良反应：视觉影响：畏光、视力模糊、眼前有光闪动感及红光，色视有变化如黄视或绿视。皮疹罕见。洋地黄类药物类引起过敏反应是少见，可出现血小板减少、嗜酸细胞增多及过敏性皮肤病变。 十、强心双吡啶类正性肌力药物 强心双吡啶类正性肌力药物，又称非强心甙、非儿茶酚胺类强心药物，有氨力农和米力农。 【适应证】 急性、慢性、顽固性心力衰竭其他药物治疗无效或效果欠佳时。 【禁忌证】 1.绝对禁忌证：急性冠状动脉综合征。 2.相对禁忌证：严重的主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病，肝肾功能不全，心动过速，低血压状态。 【注意事项】 1.仅限静脉滴注，短期临床应用。 2.用药期间监测心律、心率和血压。应用剂量大时，可引起心动过速、低血压。必要时调整输注剂量。 3.心房颤动和心房扑动时心室率增快，可应用洋地黄制剂控制心室率。 4.与硝酸酯类药物、洋地黄类药物合用有相加作用。不能用含葡萄糖的溶液稀释，也不能与呋噻米合并输注。 5.胃肠道的不良反应发生率高，症状严重，患者常不能耐受。可见血小板减少，不宜长期应用。 十一、拟交感胺类正性变力性药物 拟交感胺类药物具有强大的正性变力性作用，临床常用药物主要有多巴胺和多巴酚丁胺。 【适应证】 1.洋地黄、利尿剂治疗无效的心力衰竭。 2.心肌梗死、创伤、败血症、手术后、肾功能衰竭、心力衰竭等引起的休克综合征，补充血容量后休克仍不能纠正，尤其有少尿、周围血管阻力正常或较低的休克。 【禁忌证】 1.绝对禁忌证：嗜铬细胞瘤，未控制的快速心律失常。 2.相对禁忌证：各种闭塞性血管病变，未纠正的低血压状态，肢端循环不良，频繁的室性心律失常，重度主动脉瓣狭窄等。 【注意事项】 1.治疗心力衰竭仅能静脉输注。 2.用药前注意纠正低血容量。 3.静脉输注从小剂量开始，逐渐递增剂量。 4.滴注本品时监测血压、心排血量、心电图和尿量。滴注前稀释药物，选合适的静脉血管静注或静滴；突然停药可产生严重低血压，停用时应当逐渐递减。如用药后出现血压增高、心率增快，与剂量有关，应当减量或暂停用药。 5.长期静脉输注，可产生耐药性。可间歇性给药，使机体恢复对药物的反应。停药时逐渐递减速度、剂量，防止突然停药引发严重低血压。 6.不良反应：常见的有胸痛、呼吸困难、心悸、心律失常（尤其用大剂量）、全身软弱无力感；心跳缓慢、头痛、恶心呕吐者少见。长期应用大剂量或小剂量用于外周血管病患者，可出现手足疼痛或手足发凉；外周血管长时期收缩可能导致局部坏死或坏疽；过量时可致血压升高，此时应当停药，必要时给予α受体阻滞剂。 7.对其他拟交感胺类药高度敏感的患者，可能对本品也异常敏感。 十二、利尿剂 利尿剂短期作用通过排钠利尿、造成体内钠离子和水的负平衡，使细胞外液和血容量减少；长期用药因排钠使血管平滑肌细胞内钠离子含量降低，经钠钙交换机制进入平滑肌细胞内的钙离子减少，从而血管平滑肌舒张；细胞内钙离子的减少使血管平滑肌对收缩血管物质，如去甲肾上腺素等的反应性降低；直接诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽、前列腺素（如前列腺素E2）等达到降压和减轻心脏负荷的作用。 常用利尿剂可分为三类：噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪和吲达帕胺；襻利尿剂，如呋塞米、布美他尼和托拉塞米；保钾利尿剂，如氨苯蝶啶、阿米洛利和螺内酯。 （一）噻嗪类利尿剂。 【适应证】 高血压，心力衰竭（包括急性和慢性）。 【禁忌证】 1.绝对禁忌证：对噻嗪类利尿剂过敏或有磺胺类药物过敏史。 2.相对禁忌证：高尿酸血症或有痛风病史， 低钠血症，无尿或严重肾功能减退。 【注意事项】 1.应从最小有效剂量开始用药，以减少副作用的发生，减少反射性肾素和醛固酮分泌。 2.糖尿病患者使用噻嗪类利尿剂可能影响葡萄糖代谢导致血糖水平升高，削弱降糖药的作用。 3.对严重肝功能损害者，可能加重水、电解质紊乱而诱发肝昏迷。 4.可加重系统性红斑狼疮病情或诱发其活动。 5.与洋地黄类药物、胺碘酮等药合用时，应当慎防因低钾血症引起的副作用。 6.低钾血症倾向的患者，应当酌情补钾或与保钾利尿药合用。 7.交叉过敏:与磺胺类药物、呋塞米、布美他尼、碳酸酐酶抑制剂有交叉过敏反应。 8.与剂量和疗程有关的主要不良反应： （1）电解质紊乱，如低血钾、低血镁、低氯血症等，合用保钾利尿药可减少低血钾。 （2）代谢变化，大剂量噻嗪类药物治疗可引起代谢变化，如血清胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇增加，血糖升高。 （3）少数患者服药后可产生胃肠道症状、溶血性贫血、血小板减少、急性胰腺炎、光敏性皮炎、胆汁阻塞性黄疽、阳萎等 （二）襻利尿剂。 【适应证】 高血压，急性和慢性心力衰竭。 【禁忌证】 1.绝对禁忌证：低血压状态，未经纠治的低血钾。 2.相对禁忌证：襻利尿剂具有耳毒性，应当避免与氨基苷类抗生素及第二、三代头孢菌素等合用。 【注意事项】 主要不良反应： 1.易导致水与电解质紊乱常为过度利尿所致，表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症等。 2.具有耳毒性，引起眩晕、耳鸣、听力减退、暂时性甚至永久性耳聋，呈剂量依赖性，肾功能不全时易发生。耳毒性布美他尼最小。华法林、氯贝丁酯等可与襻利尿剂竞争血浆蛋白的结合部位，从而增加襻利尿剂的毒性。 3.其他：高尿酸血症。可致恶心、呕吐、腹泻，大剂量时可出现胃肠出血。少数患者可发生白细胞、血小板减少。偶有过敏皮应，表现为皮疹、嗜酸细胞增多、间质性肾炎等。 （三）保钾利尿剂。 【适应证】 1.高血压。通常与噻嗪类利尿剂或襻利尿剂联合应用。 2.心力衰竭。与噻嗪类利尿剂或襻利尿剂联合应用以预防低血钾。螺内酯可用于慢性重度心力衰竭的治疗。 【禁忌证】 1.绝对禁忌证：高钾血症和严重肾功能减退。 2.相对禁忌证：无尿，肾功能不全，高尿酸血症或有痛风病史。 【注意事项】 1.老年人应用保钾利尿剂较易发生高钾血症和肾损害。 2.保钾利尿剂可升高血糖、血肌酐和尿素氮（尤其肾功能损害时）、血钾、血尿酸等，因此有糖尿病、肝功能不全、肾结石病史的患者，应当从最小有效剂量开始给药。 3.用药前应了解血钾浓度。服药期间如发生高钾血症，应立即停药处理。进食时或餐后服药，可减少胃肠道反应，并可能提高本药的生物利用度。 4.与含钾药物、库存血、ACE抑制剂，ARB、环孢素A等合用时，发生高钾血症的机会增加。 5.延长地高辛清除半衰期。 6.不良反应： （1）胃肠道反应，如恶心、呕吐、胃痉挛和腹泻等。 （2）低钠血症。 （3）头晕、头痛。光敏感。 （4）血液系统损害少见，如粒细胞减少症甚至粒细胞缺乏症、血小板减少性紫癜、巨红细胞性贫血。 （5）肾结石。 （6）长期使用螺内酯：男性可出现男性乳房发育、阳萎、性功能低下；女性可出现乳房胀痛、声音变粗、毛发增多、月经失调、性机能下降。部分患者可出现中枢神经系统表现如行走不协调、头痛等。 十三、抗血小板药物 抗血小板药物的主要作用机制及药物包括：抑制血小板的环氧化酶，从而减少血栓素A2的生成，如阿司匹林；选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与它的血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，如氯吡格雷；抑制血小板磷酸二酯酶活性，如西洛他唑；血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体的可逆性拮抗剂，阻止纤维蛋白原与糖蛋白GPⅡb/Ⅲa结合，如替罗非班。 （一）阿司匹林。 【适应证】 1.动脉粥硬化血栓形成性疾病的急性期治疗和二级预防： （1）稳定性心绞痛。 （2）急性冠状动脉综合征：不稳定性心绞痛，非ST 段抬高的急性心肌梗死（STEMI）和ST 段抬高的急性心肌梗死（STEMI）。 （3）冠状动脉血运重建术后，包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植树术（CABG）。 （4）一过性脑缺血（TIA）和缺血性脑率中。 （5）周围血管动脉硬化性疾病。 2.动脉粥样硬化性疾病高危人群的一级预防。 3.心房颤动伴有较低脑卒中风险。 【禁忌证】 1.绝对禁忌证： （1）对阿司匹林和含水杨酸的物质过敏（尤其是出现哮喘、神经血管性水肿或休克）。 （2）活动性消化性溃疡或其它原因引起的消化道出血。 （3）出血体质、血友病或血小板减少症。 （4）孕妇和哺乳期妇女。 2.相对禁忌证： （1）患者有喘、花粉性鼻炎、鼻息肉或慢性呼吸道感染合并过敏性症状，对非甾体类抗炎药其他药物过敏史。 （2）血小板减少。 （3）慢性或复发性胃或十二指肠病。 （4）肾功能不全和严重肝功能障碍。 （5）如需外科手术，要告知手术医生正在服用阿司匹林。 （6）痛风。 【注意事项】 1.维持用药剂量75-100mg，每日1次，终生服用。 2.不良反应：常见胃肠道反应，如腹痛和胃肠道轻微出血，偶尔出现恶心、呕吐和腹泻。可饭后服用或应用肠溶剂型。 （二）氯吡格雷。 【适应证】 1.急性冠状动脉综合征（ACS）、冠状动脉支架术后与阿司匹林联合使用。 2.阿司匹林过敏或不能耐受时作为替代药物。 【禁忌证】 1.绝对禁忌证：对本药过敏，严重肝脏损害，活动性出血（如消化性溃疡或颅内出血），哺乳期妇女。 2.相对禁忌证：肝肾功能损害，出血性疾病，出血风险较高时（如创伤、外科手术或其他病理状态）。 【注意事项】 1.负荷量300 mg（ACS行PCI患者推荐负荷量600 mg），维持量75mg,每日1次，维持用药6-12个月。 2.常见的不良反应：腹泻、腹痛和消化不良。 3.患者如需行手术治疗，应告知手术医生正在服用氯吡格雷。 （三）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。 临床使用的该类药物主要有阿昔单抗、依替巴肽和替罗非班，国内仅有替罗非班。 【适应证】 1.非ST段抬高ACS行PCI。 2.ST段抬高心肌梗死行PCI。 3.非ST段抬高ACS存在高危因素。 4.择期PCI高危险病变（近期ACS，血栓病变、静脉桥血管病变，术后慢血流等）。 【禁忌证】 1.绝对禁忌证： （1）对药物成分过敏。 （2）有活动性内出血、颅内出血史、颅内肿瘤、动静脉畸形及动脉瘤的患者。 （3）以前使用本药出现血小板减少的患者。 2.相对禁忌证： （1）近期（1年内）出血，包括胃肠道出血或有临床意义的泌尿生殖道出血。 （2）已知的凝血障碍、血小板异常或血小板减少病史。 （3）血小板记数小于150 000/mm3。 （4）1年内的脑血管病史。 （5）1个月内的大的外科手术或严重躯体创伤史。 （6）近期硬膜外的手术。 （7）病史、症状或检查结果为夹层动脉瘤。 （8）严重的未控制的高血压。 （9）急性心包炎。 （10）出血性视网膜病，维持性血液透析或肾功能不全。 【注意事项】 1.不良反应：常见出血，如颅内出血、腹膜后出血、心包积血、肺出血、血尿等。 2.应用替罗非班过程中每天监测血常规。 3.与肝素合用时应相应减少肝素用量。 4.肾功能不全患者需减量使用。肌酐清除率小于30ml/min者，本药剂量应减少50%。 十四、抗凝药物 临床常用的该类药物包括普通肝素、低分子肝素和华法林，以及新型的Ⅹa因子抑制剂磺达肝癸钠（fondaparinux sodium）和直接抗凝血酶比伐卢定（bivalirudin）。其中常用的低分子肝素包括依诺肝素钠、达肝素钠和那屈肝素钙。普通肝素钠为硫酸化的糖胺聚糖，通过所含的特异戊聚糖序列，对抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)有高度的亲和力，肝素-ATⅢ复合物可以与凝血酶结合并使其活性部位失活，并抑制Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa等凝血因子的凝血作用。低分子肝素为普通肝素解聚后产生的片段，分子量为4000～6500kDa，比普通肝素其抗Ⅹa因子的能力增强。华法林为维生素K的拮抗剂，通过抑制维生素K环氧化物还原酶和维生素K还原酶而影响凝血因子的合成。 （一）普通肝素。 【适应证】 1.预防外科手术后静脉血栓。 2.治疗血栓栓塞症，如深静脉血栓栓塞，肺血栓栓塞，急性周围动脉栓塞。 3.治疗不稳定型心绞痛。 4.联合用药进行ST段抬高性心肌梗死溶栓治疗。 5.冠状动脉介入治疗术中。 【禁忌证】 1.有活动性出血倾向包括血小板减少症、消化性溃疡、脑血管疾病、出血性疾病、细菌性心内膜炎、未控制的严重高血压（>180/110 mm Hg）和食管静脉曲张、近期大型外科手术、严重肝肾损害、大脑或蛛网膜下腔出血、腹部或胸部出血进入封闭体腔、严重外伤、严重止血功能障碍、动脉血栓形成合并肝素诱导的血小板减少症。 2.对本药过敏。 3.老年人和妊娠妇女慎用。 【注意事项】 1.用药期间监测APTT或ACT，根据APTT或ACT水平调整剂量；监测血小板计数，若发生血小板减少症，停止用药。 2.禁止肌肉注射。 3.不良反应：可能出现轻微发热,头痛、寒战、恶心、呕吐、便秘、鼻衄、瘀斑、轻微血尿、皮肤坏死 (皮下注射)、骨质疏松症、脱发等反应；过敏反应包括荨麻疹、结膜炎、鼻炎、哮喘、血管神经性水肿和过敏性休克；严重者可出现肝素诱导的血小板减少伴或不伴血栓形成及出血。 4.药物相互作用： （1）合用加重出血风险：香豆素及其衍生物，非甾体类抗炎药，双嘧达莫、右旋糖酐等可能抑制血小板功能的药物，皮质激素、促肾上腺皮质激素，利尿酸，组织纤溶酶原激活物、甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶。 （2）禁止与以下药物合用：卡那霉素、阿米卡星、柔红霉素、红霉素、庆大霉素、氢化可的松、多粘菌素B、阿霉素、妥布霉素、万古霉素、头孢孟多、头孢氧哌唑、头孢噻吩唑、氯喹、氯丙嗪、异丙嗪、麻醉性镇痛药。 （二）低分子肝素。 【适应证】 1.预防骨科或普外科大型手术相关的静脉血栓拴塞症。 2.治疗已形成的深静脉血栓。 3.治疗急性冠脉综合征。 4.用于血液透析体外循环中，防止血栓形成。 【禁忌证】 1.绝对禁忌证：肝素及低分子肝素过敏或有其诱导的血小板减少症史、严重的凝血障碍、活动性消化道溃疡或有出血倾向、急性感染性心内膜炎(心脏瓣膜置换术所致的感染除外)。 2.相对禁忌证：止血障碍、肝肾功能不全、妊娠及哺乳期妇女、有消化道溃疡史或有出血倾向史、近期出血性脑卒中、未控制的严重高血压（>180/110 mm Hg）、糖尿病性视网膜病变、近期接受神经或眼科手术或硬膜外麻醉者慎用。 【注意事项】 1.不需监测ACT或APTT。但应监测血小板计数，如血小板计数低于原值的30%-50%，应停药。 2.不同的低分子肝素不可互相替代使用。 3.慎与乙酰水杨酸（解热镇痛剂量）、非甾体类消炎镇痛药、右旋糖酐40、噻氯匹啶合用；与糖皮质激素（全身性运用）、乙酰水杨酸（抗血小板剂量）合用可增加出血风险。 4.不良反应：偶有血小板减少症、严重可并发血栓形成，在注射部位发生皮肤坏死、血肿，过敏反应，转氨酶增高。 （三）华法林。 【适应证】 1.预防手术后、创伤后的静脉血栓。 2.治疗深静脉血栓和肺血栓栓塞症。 3.人工瓣膜置换术后。 4.心房颤动血栓栓塞高危患者。 【禁忌证】 1.绝对禁忌证：对本品过敏、出血倾向、血液恶液质、近期手术、活动性消化性溃疡、未控制的严重高血压（>180/110 mm Hg）、感染性心内膜炎、动脉瘤、心包炎、心包积液、严重肝肾损害、妊娠期妇女。 2.相对禁忌证：肝素诱导的血小板减少症、肠道内菌群失调、 手术或外伤、 留置导管、高血压、维生素K、蛋白C或蛋白S缺乏、 哺乳期妇女, 酗酒者。 【注意事项】 1.需监测国际标准化比值（INR），保持在2.0-3.0。所需剂量个体差异较大，治疗期间应严密观察病情，根据INR值个体化调整剂量。治疗期间严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿等，避免不必要的手术操作，择期手术者应停药3～7d，急诊手术者需纠正INR值≤1.6，避免过度劳累和易致损伤的活动，术后24～48 h根据手术相关的出血风险，恢复使用华发林，出血危险较高的患者推迟给药。重新用药从小剂量开始，密切检测INR。若INR增高或发生出血，应停药或减量。 2.严密监测INR同时，根据需要使用维生素K1。INR小于5以下时，患者如没有出血，可减少华法林的剂量或停用一次，当INR达到目标范围内再重新从低于维持剂量开始给药；如果INR在5～9之间，患者无出血，可停用12次，如果患者出血危险，停用华法林，口服维生素K1（1～2.5mg）。如果INR大于9，没有出血，口服维生素K1（3～5mg），在24～48 h内INR降低。发生严重出血或华法林严重过量时（INR>20），应该静脉注射维生素K1（10mg），并可考虑补充新鲜血浆或浓缩的凝血酶原，根据需要每12小时补充维生素K1。当因急诊手术或拔牙需要快速逆转INR时，口服维生素K1（2～5mg），24小时内INR降低。 3.本药为间接作用的抗凝药，半衰期长，给药5～7d后疗效才可稳定。 4.不良反应：可能出现皮疹、脱发、腹泻、红细胞容积降低、紫趾综合征、皮肤坏死、黄疸、恶心、呕吐、肝损害、胰腺炎、肝酶升高等不良反应。 十五、纤维蛋白溶解药物 该类药物通过激活内源性纤维蛋白溶解酶原，使血凝块中的纤维蛋白溶解，主要包括非纤维蛋白特异性溶栓药和纤维蛋白特异性溶栓药两类，前者包括对血栓部位或体循环中纤溶系统均有作用的尿激酶（UK或rUK）和链激酶（SK或rSK）；后者包括选择择性作用于血栓部位纤维蛋白的药物，有组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（tPA），重组型组织纤维蛋白溶酶原激活剂（r-tPA）及其衍生物，具有快速、简便、易操作、安全性高、无抗原性的特点。可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响较小，因此出血风险降低。 新一代溶栓剂有TNK-组织型纤溶酶原激活剂（TNK-tPA）、瑞替普酶（reteplase，r-PA）、拉诺普酶（lanoteplase，n-PA）、葡激酶（staphylokinase，SAK）等。这些t-PA的衍生物，主要特点是纤维蛋白的选择性更强，血浆半衰期延长，适合弹丸式静脉推注，药物剂量和不良反应均减少，使用方便。其他还有单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（SCUPA）、甲氧苯基化纤溶酶原链激酶激活剂复合物（APSAC）。TNK t-PA主要特点是纤维蛋白特异性增加14倍，几乎不影响机体凝血系统；溶栓效果好，抗PAI活性增强80倍，对富含血小板血栓的作用更明显。TNK t-PA 的剂量需按照体重来调节，一般为0.5 mg/kg。r-PA溶栓作用比TNK t-PA强5.3倍，血浆清除较t-PA慢4.3倍，故起效迅速、溶栓效果好。该药的t1/2为18 min，且无需根据患者体重调节剂量，该药的缺点是对陈旧血栓的溶解能力要低于t-PA，此外该药更容易激活血小板。n-PA其特点是溶栓活性强，抗PAI-1活性强，溶栓作用持续时间长，再闭塞率低。 【适应证】 1.胸痛6～12 h内的急性ST段抬高性心肌梗死，发病3 h内治疗效果最佳。 2.高危肺血栓栓塞症的治疗。 3.急性缺血性脑卒中，发病3～6 h内。 【禁忌证】 1.有出血性脑卒中史，或半年内有缺血性卒中（包括TIA）史。 2.颅内肿瘤。 3.活动性内脏出血（月经除外）。 4.可疑主动脉夹层。 5.近期（2～4周内）作过外科手术或活体组织检查，心肺复苏术后（体外心脏按压、心内注射、气管插管），或有外伤史。 6.不能实施压迫的血管穿刺。 7.未控制的严重高血压（>180/110 mm Hg）。 8.对扩容和升压药无反应的休克。 9.妊娠。 10.感染性心内膜炎。 11.二尖瓣病变合并心房颤动且高度怀疑左心房内有血栓。 12.糖尿病合并出血性视网膜病变。 13.出血性疾病或有出血倾向，正在进行抗凝治疗。 14.近期（2～4周内）有内脏出血，或活动性消化性溃疡。 【注意事项】 1.与抗凝剂（肝素）抗血小板剂如阿司匹林和影响血小板功能的药物如双嘧达莫合用，增加出血的危险。 2.药应用期间密切注意出血倾向，因需与抗凝血药物合用应监测APTT。 3.溶栓治疗期间的辅助抗凝治疗：UK和SK等非选择性溶栓剂，在溶栓治疗后短时间内（6～12小时内）不存在再次血栓形成的可能，可于溶栓治疗6～12小时后开始给予LMWH皮下注射。r-tPA等选择性溶栓剂，溶栓使血管再通后仍有再次血栓形成的可能，因此在溶栓治疗前后均应给予充分的肝素治疗。亦可选择LMWH替代UFH治疗。 4.链激酶为异种蛋白，可引起过敏反应和毒性反应，避免重复应用链激酶。尿激酶无抗原性，与链激酶一样对纤维蛋白无选择性。 十六、抗心律失常药物 抗心律失常药物常分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类药物。 （一）Ⅰ类抗心律失常药物。 Ⅰ类抗心律失常药物(快钠通道抑制剂)，又分为三个亚类，Ⅰa类、Ⅰb类、Ⅰc类；Ⅰa类药物有奎尼丁、普鲁卡因胺和丙吡胺；Ib类药物有利多卡因、美西律、妥卡尼和苯妥英钠；Ⅰc类药物有普罗帕酮和莫雷西嗪。静脉注射Ⅰ类抗心律失常药物仅限于有心电等监测设备的医院应用。 Ia药物 包括奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等 【适应证】 此类抗心律失常药物风险较高，临床应用已明显减少，仅在一些特殊患者使用。口服奎尼丁可用于转复心房颤动或心房扑动或转复心律后的维持治疗。普鲁卡因胺作用与奎尼丁相似，但其抗胆碱能作用较奎尼丁弱，仅推荐用于危及生命的室性心律失常。丙吡胺限用于其他药物无效的危及生命的室性心律失常治疗。 【禁忌证】 1.绝对禁忌证：洋地黄中毒、二到三度房室传导阻滞（除非安装起搏器）、病态窦房结综合征、心源性休克、严重肝或肾功能损害、对奎宁或其衍生物过敏者、血小板减少症（包括有既往史者）禁用Ⅰa类药物。丙吡胺禁用于青光眼、尿潴留(前列腺肥大)。 2.相对禁忌证：奎尼丁过敏、肝或肾功能损害、未经治疗的心力衰竭、一度房室传导阻滞、重度心动过缓、低血压（心律失常所致者不在内）、低钾血症。普鲁卡因胺还禁用于红斑狼疮（包括有既往史者）、重症肌无力、支气管哮喘。 【注意事项】 1.临床应用Ⅰa类抗心律失常药物期间应注意观查血压、监测心电图、血细胞和血小板计数、肝及肾功能(长期用药者)、心功能、血清电解质浓度。 2.特别注意抗心律失常药物的“促心律失常作用”，如用药后发生的室性早搏、室性心动过速及心室颤动。 3.奎尼丁转复心房扑动或心房颤动时，为了防止房室间隐匿性传导减轻导致房室的1:1下传，应先用洋地黄制剂或β受体阻滞剂，以免心室率过快。 4.小儿常用量按体重给药；老年人因清除能力下降，应适当减量；孕妇应用时权衡利弊；注意药物可通过乳汁排泄，随母乳进入婴儿体内。 5.与其他抗心律失常药物合用时作用相加，使药物血药浓度上升，QT进一步延长。合并应用有些药物时增加药物的代谢，可使血药浓度降低。 6.不良反应：约1/4-1/3的患者发生不良反应。常见胃肠道不良反应包括恶心、呕吐、痛性痉挛、腹泻、食欲下降、食管炎。用药后产生耳鸣、胃肠道障碍、心悸、惊厥、头痛及面红。视力障碍、畏光、色觉障碍、瞳孔散大、暗点及夜盲。一般与剂量有关的不良反应有听力障碍、发热、局部水肿、眩晕、震颤、兴奋、昏迷、忧虑，甚至导致死亡。加重重症肌无力，伴血肌酸激酶增高。血液系统可见血小板减少、急性溶血性贫血、粒细胞减少、白细胞分类左移、中性粒细胞减少。过敏反应与剂量无关，可见皮疹，荨麻疹、瘙痒多见，发热、哮喘、肝功能损害、血压降低。 Ⅰb类药物 包括利多卡因、美西律、妥卡尼、苯妥英钠等。 【适应证】 Ⅰb类抗心律失常药物多用于治疗室性心动过速。 1.利多卡因虽为局部麻醉药物，静脉注射可用于因急性心肌梗死、外科手术、洋地黄中毒及心脏导管等所致室性心律失常，包括室性早搏、室性心动过速及心室颤动。不宜用于无器质性心脏病的单纯室性早搏，对室上性心律失常无效。 2.美西律口服适用于慢性室性心律失常，包括室性早搏及室性心动过速，静脉注射仅用于其他药抢救无效的室性心律失常。 3.妥卡尼口服适用于严重的室性心律失常，包括室性早搏及室性心动过速。 4.苯妥英钠主要适用于洋地黄中毒所致的室性及室上性心律失常，对室性早搏、室性心动过速疗效较室上性心动过速、心房颤动及心房扑动疗效好，亦可用于心肌梗死、心脏手术、心导管术等引发的室性心律失常。 【禁忌证】 1.绝对禁忌证：二度或以上房室传导阻滞、双束支传导阻滞、窦房结功能障碍（除非已有起搏器）。 2.相对禁忌证：心力衰竭、严重心肌受损、肝功能障碍、老年人、低血容量及休克、不完全性房室传导阻滞或室内传导阻滞、肝血流量减低、肾功能障碍、严重窦性心动过缓、预激综合征。 【注意事项】 1.注意Ⅰb类抗心律失常药物促心律失常作用，如心脏停搏、传导阻滞及室性心律失常。心电图出现QRS波增宽。 2.注意监测血液碱性磷酸酶、胆红素、乳酸脱氢酶及门冬氨酸氨基转移酶有无升高。溶血性或再生不良性贫血、粒细胞减少、血小板减少及骨髓肉芽肿，血浆凝血酶原时间及部分凝血活酶时间延长。 3.大剂量较易引起厌食、恶心、呕吐、腹泻、口苦、肝肿大、血清转移酶升高等。剂量过大时可危及生命。 4.多数不良反应与剂量及应用时间有关。静脉注射可使血管扩张产生低血压。口服几乎不影响血压。临床应用利多卡因静脉点滴一般不应超过24小时。 5.不良反应： （1）常见不良反应：神经系统症状，如头昏、眩晕、倦怠、言语不清、感觉异常及肌肉颤抖、惊厥、神智不清及呼吸抑制，须减量或停药。惊厥时可静脉注射地西泮、短效巴比妥制剂或短效肌肉松弛剂。少数人可有头晕、精神抑郁及幻觉、精神失常等。 （2）少见不良反应：少数人可有荨麻疹、瘙痒、血管神经性水肿及斑丘疹过敏反应。交叉过敏反应：对普鲁卡因及其他有关药物过敏者，可能对本品也过敏。少见红斑狼疮样综合征，可有发热、寒战、关节痛、皮肤损害、腹痛等。长期服药者较易发生，但也有仅服药数次即出现者。偶见肉芽肿性肝炎，肾病综合征，进行性肌病。 Ⅰc类药物 包括普罗帕酮、莫雷西嗪。 【适应证】 1.普罗帕酮：口服适用于阵发性室性心动过速、阵发性室上性心动过速及预激综合征伴室上性心动过速、心房扑动或心房颤动的预防，房性或室性早搏的治疗。静脉注射适用于阵发性室性心动过速（无明显器质性心脏病和心功能正常患者）及室上性心动过速（包括伴预激综合征者）、心房扑动、心房颤动的预防。 2.莫雷西嗪：口服主要适用于室性和房性心律失常，包括室性或房性早搏及房性或室性心动过速，也可用于减少阵发性心房颤动的心律失常发生。 【禁忌证】 1.绝对禁忌证：无起搏器保护的窦房结功能障碍、二度或以上房室传导阻滞及双束支传导阻滞、心力衰竭、心原性休克、严重低血压、肝或肾功能障碍，对此类药物过敏者。 2.相对禁忌证：严重窦性心动过缓、心力衰竭、一度房室传导阻滞、低血压、肝或肾功能障碍，孕妇或哺乳期妇女。 【注意事项】 1.不良反应： （1）胃肠、神经系统不良反应最为常见 （2）促心律失常作用：多见于有器质性心脏病者。可产生心动过缓、心脏停搏及房室传导阻滞和室内阻滞，甚至发生抽搐或严重室性心律失常。尤其原有窦房结或房室结功能障碍者、大量静脉持续应用普罗帕酮较易发生。应停药并静脉用阿托品或异丙肾上腺素。必要时起搏治疗。 （3）不良反应与剂量相关，减药或停药不良反应可消失。 2.药物相互作用：维拉帕米、胺碘酮及奎尼丁等其他抗心律失常药可能增加普罗帕酮不良反应。奎尼丁抑制肝的羟化代谢途径，使所有患者均变为慢代谢者，延长普罗帕酮药物在体内的代谢过程。与降压药、地高辛、华法林、普萘洛尔和美托洛尔合用可使普罗帕酮血浓度升高。必要时注意调整普罗帕酮剂量。 （二）Ⅱ类抗心律失常的药物(β受体阻滞剂)。 β受体阻滞剂治疗交感活性增高相关的心律失常（运动时、清醒状态或情绪激动时发生的快速心律失常），反之疗效低或无效。可选用口服普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔，静脉应用艾司洛尔。 【适应证】 1.心律失常：治疗室上性快速心律失常、室性心律失常、与儿茶酚胺有关及洋地黄引起的心律失常、先天性Q-T间期延长、甲状腺功能亢进致窦性心动过速、心房扑动/心房颤动心室率用洋地黄控制不佳。 2.改善早搏患者的症状。 3.严重的心律失常须在治疗原发疾病的基础上应用β受体阻滞剂，必要时联合使用其他类抗心律失常药物。 【禁忌证】 禁用于支气管哮喘或有支气管哮喘病史、严重慢性阻塞性肺病、窦性心动过缓、二度或以上房室传导阻滞、不稳定的心功能不全、心源性休克、对β受体阻滞剂过敏者。在儿童应用未经充分研究。 【注意事项】 1.β受体阻滞剂口服时，从小剂量开始，递增至个体化的临床需要剂量不宜突然停药，防止“撤药反应”。 2.药物相互作用：两类以上抗心律失常药合用时，可能加重两药的不良反应，合用时两者均应减量，如胺碘酮或任何一种抗心律失常药物合用时，都可能进一步减慢窦性心率或加重房室传导阻滞，需密切监测。与阿布他明、肾上腺素、苯福林、苯乙肼、利血平、二氢吡啶类钙拮抗剂降压药、地高辛、芬太尼、甲基多巴、非甾体类抗炎药、吩噻嗪类药物、可乐定、莫索尼定、肌松药如氯化筒箭毒碱、加拉碘铵、氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦、抗酸药、α1肾上腺素受体阻滞剂联合使用时，会改变药物在体内的代谢过程，影响药物的疗效或加重其不良反应，如发生血压、心律、心率等改变。 3.可降低Ⅱ型糖尿患者的葡萄糖耐量。长期服用可增加血清极低密度脂蛋白和甘油三酯水平。 4.不良反应： （1）引起或加重心动过缓、窦性停搏或房室传导阻滞。诱发或加重心力衰竭。不良反应发生时应加量或停药。心动过缓时给予阿托品，慎用异丙肾上腺素；必要时安装心脏起搏器。心力衰竭时服用洋地黄或利尿剂。明显低血压时给予升压药，例如去甲肾上腺素或肾上腺素。支气管哮喘给予肾上腺素或氨茶碱。 （2）诱发或加重支气管痉挛。 （3）注意低血压尤其注射时，甚至停止用药后的持续低血压。无症状性低血压，有症状性低血压(出汗、眩晕)，伴出汗，恶心，眩晕，嗜睡。肢端冰冷、雷诺现象。 （4）少见不良反应：外周缺血、神志不清、头痛、易激惹、乏力、抑郁、思维异常、焦虑、缺乏食欲、轻度头痛、打鼾、血栓性静脉炎、外渗性皮肤坏死、尿潴留、语言障碍、视觉异常。注射部位反应包括炎症和不耐受。 （三）Ⅲ类抗心律失常的药物。 包括胺碘酮、索他洛尔、依布利特、多非利特等。用于治疗早搏、心动过速、扑动、颤动。 【适应证】 1.胺碘酮：口服胺碘酮适用于各种器质性心脏病和（或）心功能不全者的室性心动过速、心室颤动或心房颤动。可预防危及生命的阵发室性心动过速和心室颤动，维持治疗其它药物无效的阵发室上性心动过速、阵发心房颤动、心房扑动，包括合并预激综合征者及持续心房颤动和心房扑动电转复后。一般不宜用于治疗房性、室性早搏。静脉滴注适用于经利多卡因治疗无效的室性心动过速，急诊用于控制心房颤动和心房扑动的心室率。 2.索它洛尔：用于治疗危及生命的快速室性心律失常，如持续室性心动过速。 3.伊布利特：用于转复首次发作的心房颤动或心房扑动。病程≤90 d发生的心房颤动或心房扑动半数以上的患者有效益。也可用于终止阵发性心房扑动和心房颤动患者的急性发作。 【禁忌证】 1.胺碘酮： （1）绝对禁忌证：甲状腺功能异常或有既往史者、碘过敏、二或三度房室传导阻滞、双束支传导阻滞、病窦综合征。 （2）相对禁忌证：窦性心动过缓、Q-T延长综合征、低血压、肝功能不全、肺功能不全和严重充血性心力衰竭。 2.索它洛尔：禁用于支气管哮喘、窦性心动过缓、二或三度房室传导阻滞、先天或获得性QT延长综合征、心源性休克和未控制的心力衰竭及有过敏史者。索它洛尔可掩盖低血糖反应，用药时应注意心力衰竭、低钾血症、低血镁和血糖控制不稳定的糖尿病患者。 3.伊布利特：慎用于严重心动过缓、哺乳期、严重心力衰竭、低钾、低镁血症、妊娠、已有Q-T间期延长和尖端扭转型室性心动过速发作史患者。 【注意事项】 1.胺碘酮。 （1）缓慢性心律失常是临床常遇到的不良反应，可致严重窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞、房室传导阻滞和Q-T延长伴多形性室性心动过速。 （2）可通过胎盘进入胎儿体内，碘也可通过胎盘，孕妇使用时应权衡利弊；胺碘酮及代谢物可从乳汁分泌，服胺碘酮者不宜哺乳；老年人清除率下降，半衰期延长。 （3）胺碘酮可增高奎尼丁、普鲁卡因胺、苯妥英钠的血药浓度，增强其对心脏的作用。如必须合用，在应用胺碘酮时这些药物应减量。 （4）胺碘酮增加华法林的抗凝作用，合用时应减少华法林用量1/3至1/2，并密切监测INR。与非二氢吡啶类钙离子拮抗剂或β受体阻滞剂合用可增加窦房结、房室结与心肌收缩力的抑制作用；增加血清地高辛浓度，加强洋地黄类药物对窦房结及房室结的抑制作用。 （5）增加日光敏感性药物作用，发生过敏性皮疹。可致甲状腺机能亢进或低下。亦可致震颤、共济失调、近端肌无力及锥体外体征、末梢神经病。可致肝脏转氨酶增高、肝炎或脂肪浸润。可致肺间质或肺泡纤维性肺炎，临床表现为气短、干咳、胸痛、血沉快和白细胞增多，严重者可致死。偶有报道致低血钙及血清肌酐升高。 （6）静脉注射可致低血压。药物浓度>2mg/ml时易产生静脉炎，故宜选择较大静脉血管输注。 2.索它洛尔。 （1）造成Q-T延长致尖端扭转型室性心动过速和新的室性心律失常，即促心律失常作用，还可产生心动过缓、晕厥、低血压、呼吸困难、心力衰竭加重、水肿等。神经系统：乏力、头晕；消化系统：恶心、呕吐；其他：哮喘、皮疹、肢痛等。与其他Ⅰa、Ⅱ、Ⅲ 类抗心律失常药联合使用时不良反应增加。 （2）与非二氢吡啶类钙离子拮抗剂联合应用时进一步抑制房室传导和心室功能，降低血压。与儿茶酚胺类药物同用时可产生低血压和严重心动过缓。可增高血糖。 （3）肾功能障碍者可有索他洛尔蓄积，应根据肌酐清除率延长用药间隔。索他洛尔可通过胎盘和泌入乳汁，孕妇与哺乳妇女慎用。 3.伊布利特。 可致缓慢性心律失常，体重轻、有心力衰竭史者易发生尖端扭转型室性心动过速。注意排除有尖端扭转型室性心动过速病史者，纠正可能存在的低血钾、低血镁等电解质紊乱；注意纠正可能存在的血液动力学异常。 （四）IV类抗心律失常的药物。 IV类抗心律失常药物为非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，包括维拉帕米、地尔硫卓。 【适应证】 维拉帕米和地尔硫卓可以用于阵发性室上性心动过速的终止（经静脉用药）和预防复发（口服用药）控制心房扑动和颤动的心室率。 【禁忌证】 1.绝对禁忌证：未安装起搏器的病态窦房结综合征、Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞、严重心动过缓；急性心肌梗死、心功能不全或低血压（收缩压低于90mmHg）；已知对维拉帕米、地尔硫卓过敏者。 2.相对禁忌证：70岁以上老年人、可能存在窦房结和（或）房室结病变、肝肾功能损害和低血压。 【注意事项】 1.维拉帕米。 （1）维拉帕米可通过胎盘。对孕妇的应用应权衡利弊。维拉帕米可分泌入乳汁，服用维拉帕米期间应中断哺乳。18岁以下儿童的安全性和疗效尚未确定。老年患者的清除半衰期可能延长，老年人应用较低的起始剂量。 （2）维拉帕米与ACE抑制剂、ARB和利尿剂等降压药合用有协同降血压作用，需调整维拉帕米剂量。与西米替丁、异烟肼、卡马西平、环胞素、氨茶碱、奎尼丁和丙戊酸盐等合用时影响血药浓度变化，使维拉帕米的生物利用度提高或降低。环磷酰胺、长春新碱、甲基苄肼、强的松、长春碱酰胺、阿霉素、顺铂等细胞毒性药物减少维拉帕米的吸收。 （3）维拉帕米不宜与β受体阻滞剂合用，尤其对于传导功能障碍与心功能不全者。口服洋地黄制剂与口服或注射维拉帕米同用时，须监护，及时发现房室传导阻滞后心动过缓。服用维拉帕米时，须减少洋地黄的剂量。洋地黄中毒时不宜用维拉帕米注射，因可能产生严重房室传导阻滞。 （4）服用维拉帕米过量的主要表现为低血压和心动过缓（如房室分离、高度房室传导阻滞、心脏停搏）、精神错乱、昏迷、恶心、呕吐、肾功能不全、代谢性酸中毒和高血糖等。对症治疗包括应用阿托品、异丙肾上腺素和心脏起搏治疗及静脉输液、血管收缩剂、钙溶液（如10%的氯化钙溶液）、正性变力性药物等。血液透析不能清除维拉帕米。 （5）不良反应：维拉帕米常见不良反应为负性肌力作用、便秘、眩晕、轻度头痛、恶心、乏力、低血压、外周水肿、充血性心力衰竭、窦性心动过缓、房室传导阻滞、皮疹、转氨酶升高（伴或不伴一过性的碱性磷酸酶和胆红素的升高）、潮红、溢乳、牙龈增生、非梗阻性麻痹性肠梗阻等。静脉给药期间发作癫痫、精神抑郁、嗜睡、旋转性眼球震颤、出汗。超敏患者发生支气管或喉部痉挛伴搔痒和荨麻疹；呼吸衰竭等。 2.地尔硫卓。 （1）地尔硫卓在妊娠妇女中应用资料缺乏，孕妇应用地尔硫卓须权衡利弊。地尔硫卓经过乳汁排出，浓度接近血药浓度，如哺乳期妇女确有必要应用地尔硫卓，须暂停哺乳。儿童应用地尔硫卓的安全性和有效性尚不确定。 （2）与扩血管药如哌唑嗪、肼屈嗪等合用，容易发生严重低血压。与胺碘酮合用，加重窦房结抑制功能，和房室传导阻滞，甚至引起心脏停搏。与阿托品合用可降低地尔硫卓疗效；地尔硫卓中毒时可用钙剂或阿托品解救。 （3）与β受体阻滞剂合用时应注意剂量调整，在存在左心室功能不全患者合用二药应慎重。 （4）与西米替丁合用，明显增加地尔硫卓血药浓度峰值及药时曲线下面积。雷尼替丁仅使地尔硫卓血药浓度轻度升高。麻醉药可与地尔硫卓产生协同作用。 （5）不良反应：心动过缓、低血压、房室传导阻滞、心力衰竭、浮肿、头痛、恶心、眩晕、皮疹、无力、心绞痛、谷草转氨酶及谷丙转氨酶轻度升高、皮肤光敏感、瘙痒、荨麻疹、白细胞减少、紫癜等。 （五）洋地黄类药物（强心甙类药物）抗心律失常治疗。 地高辛、去乙酰毛花甙(西地兰)等洋地黄类药物也常用于心律失常的治疗。 【适应证】 控制快速性心房颤动或心房扑动的心室率。终止室上性心动过速起效慢。 【禁忌证】 1.绝对禁忌证：窦房结功能低下、房室传导阻滞患者未安装起搏器。 2.相对禁忌证：急性冠状动脉综合征等。 【注意事项】 1.监测地高辛的血药浓度，可以指导临床医生合理用药，提高疗效，避免或减少不良反应。 2.与其他减慢心率的药物同时应用时，酌减剂量，加强心电监测。 3.早产儿和足月新生儿或心肌炎患者、肾功能减退者、儿童与老人宜减量。 4.因洋地黄类药物代谢缓慢，治疗量与中毒量相差小，主要不良反应为洋地黄中毒反应，出现恶心、呕吐、厌食、头痛、眩晕等症状。 第四章 心血管药物在不同心血管疾病中的治疗原则 一、高血压 高血压治疗获益主要来自降压本身。24小时稳定降压，有助于保护靶器官，预防脑卒中和冠心病发作。长效制剂可增加治疗的依从性，降血压应坚持长期治疗。根据危险分层治疗和降压达标是临床治疗的重要策略。 （一）原发性高血压。 【治疗原则】 1.综合治疗。非药物治疗和药物治疗结合。 2.非药物治疗。低盐（＜6g/d ）、戒烟限酒、合理饮食和适当体育运动。 3.应用长效降压制剂。维持24 h血压谷峰比值应＞50%，避免血压波动，尤其控制清晨血压。 4.个体化。选择最合适药物和剂量。 5.达标和停药。除高血压急症外，血压宜在1～2周内逐渐下降达标，老年患者，尤其应避免短期内血压急剧下降。 【心血管药物的应用】 1. 1级高血压，单独或联合使用钙通道阻滞剂、ACE抑制剂、ARB、噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂治疗，从小剂量开始，逐步递增剂量。 2.2级和3级高血压，两种或以上降压药物联合治疗。2和3级高血压可选用单片（或固定剂量）复方制剂起始治疗。联合治疗应采用不同降压机制的药物。联合治疗方案是：钙离子拮抗剂与ACE抑制剂或ARB；钙离子拮抗剂与β受体阻滞剂；利尿剂与ACE抑制剂或ARB；利尿剂与β受体阻滞剂。三种或以上降压药联合治疗时，除有禁忌证外，应当包含利尿剂。 3.并发症和合并症的降压治疗。 （1）脑血管病。急性脑卒中患者的降压治疗的目标尚未统一。脑卒中恢复期应控制血压，降压过程注意缓慢、平稳。 （2）冠心病。高血压合并稳定性冠心病的降压治疗应优先选择β受体阻滞剂、ACE抑制剂和和长效钙离子拮抗剂。 （3）心力衰竭。高血压合并无症状左心室功能不全和有心力衰竭症状的患者应选择ACE抑制剂或ARB、β受体阻滞剂和利尿剂，从小剂量开始。 （4）糖尿病。ARB或ACE抑制剂、长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂、小剂量利尿剂和β受体阻滞剂是较合理的选择。 （二）继发性高血压。 【治疗原则】 1.病因治疗。注意寻找与去除病因。 2.个体化。病因不同，高血压发病机制不尽相同，选择最合适药物和剂量。 3.停药原则。继发性高血压经治疗血压达标半年以上，可停药观察，定期随访，如血压再度升高，重新开始治疗。 【心血管药物的应用】 1.肾源性高血压。慢性肾脏疾病、蛋白尿。选择ACE抑制剂或ARB、钙离子拮抗剂、利尿剂和β受体阻滞剂。慢性肾功能衰竭，通常需要3种或更多降压药联合治疗，尤其注意高血钾风险。双侧肾功能狭窄为ACE抑制剂和ARB等绝对禁忌证。 2.妊娠高血压综合征。血压升高﹥170/110 mm Hg时，积极降压，以防中风及子痫。 （1）常用静脉药物：硫酸镁。剂量取决于体重及尿量。尿量﹤600ml/24 h，呼吸﹤16次/min，腱反射消失，需及时停药。硫酸镁预防子痫和治疗癫痫发作疗效明确;拉贝洛尔，静脉推注。15min后可重复。 （2）常用口服药物：甲基多巴、肼苯达嗪（不推荐静脉注射）和钙离子拮抗剂；氧希洛尔、阿替洛尔，长期使用有引起胎儿生长迟缓的可能； 钙离子拮抗剂与硫酸镁可导致低血压，不宜合用。 3.顽固性高血压。应注意除外继发原因。阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)、肾动脉狭窄、和原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤是最常见的原因，隐性甲状腺功能减退是老年高血压难以控制的常见原因。应在针对病因治疗的基础上给予药物联合治疗。钠摄入过多、肥胖、糖尿病、肾损害和慢性肾功能不全时常有容量超负荷，联合用药时应选用噻嗪类或袢类利尿剂;胰岛素抵抗是肥胖和糖尿病患者高血压难以控制的主要原因。联合使用胰岛素增敏剂，可能改善血压控制。肥胖者减轻体重5kg能显著降低血压或减少降压药数（剂）量。 （三）高血压急症。 【治疗原则】 1.尽快降低血压。 2.控制抽搐。 3.防止严重并发症。 【心血管药物的应用】 1.紧急降压。迅速降低血压是提高患者存活率，防止严重并发症的关键。应选择快速强有力的降压药（硝普钠、硝酸甘油、艾司洛尔、酚妥拉明、乌拉地尔等）。 2.抽搐。可用地西泮后重 HYPERLINK "http://www.wiki8.com/anding_33137/" \o "安定 医学百科" \t "_blank" 10～20mg静脉缓注，必要时30min复注射1次，直到抽搐停止。亦可选用苯巴比妥钠0.2g肌注，或副醛5ml深部肌肉注射或10%水合氯醛20～30ml保留灌肠。 3.脑水肿。高血压脑病时应及时治疗脑水肿，特别是血压下降至预期水平，仍有颅内压增高时，要及时给予降颅内压药物。① 20%甘露醇或25%山梨醇125～250ml快速静滴，4～6h重复应用1次；② 呋喃本胺酸40～80ml加入50%葡萄糖20～40ml静注；③ 头部可放冰袋，吸氧、镇静、避免躁动，必要时地塞米松10～20mg静注。 4.急性左心衰竭。患者除按急性左心衰竭处理原则处理，可加用呋喃苯胺酸20～40mg，美托洛尔5mg缓慢静注。 （四）老年高血压。 大于80岁的老年患者降压治疗仍然受益。首选利尿剂、钙通道阻滞剂、ACE抑制剂、ARB或β受体阻滞剂。男性伴前列腺肥大者使用α-阻滞剂。 二、心律失常 心律失常根据临床表现分为快速型、缓慢型或二者兼有。缓慢型心律失常，尚无确定有效的药物治疗，有适应证者给予心脏起搏治疗。这里仅讨论治疗快速心律失常的药物。直接引起明显临床症状和（或）影响预后的心律失常，是抗心律失常药物治疗的明确指征。抗心律失常药物治疗选择药物的基本原则如下： 1.在基本治疗原则指导下的“个体化”给药方案。评估药物安全性和疗效，权衡临床风险和效益。 2.对于血液动力学不稳定的心律失常，应尽快使患者的血液动力学恢复稳定。应寻找和去除心律失常病因或诱因。 3.快速型和缓慢型二者兼之，有生命危险的心律失常往往需要在心脏起搏的基础上使用抗心律失常药物，或选择射频、植入型自动心脏除颤复律装置（ICD）。 4.注意抗心律失常药物的负性变力性作用其他严重不良反应。 5.器质性心脏病患者易伴发生多种心律失常，选择抗心律失常药物同时，要考虑基础性心脏病（如心功能评价，有无心肌缺血等）的评价与治疗。 6.心力衰竭与心律失常往往是器质性心脏疾病尤其是的疾病终末期并存临床表现，也常互为因果，加重疾病进展，所以在决定治疗方案时需要兼顾二者。 （一）早搏。 【治疗原则】 1.应首先寻找和治疗诱因或病因。单纯的早搏大多不会产生严重的症状，不是影响预后的独立危险因素，不需要抗心律失常药物治疗。 2.应注意治疗早搏患者存在的基础性心脏病，如心肌梗死后或心力衰竭患者应使用β受体阻断剂和ACE抑制剂（或ARB），不宜使用Ⅰ类抗心律失常药物。 3.应注意认真向早搏患者阐明早搏的预后意义，评估患者的精神心理状况，避免医源性的焦虑或抑郁症状。 【心血管药物的应用】 1.房性期前收缩。房性期前收缩若诱发房性心动过速、心房颤动或心房扑动，可选用普罗帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮或索他洛尔口服治疗。 2.室性期前收缩。无器质性心脏病但症状明显者，可选用口服β受体阻滞剂、I类药物中的美西律、莫雷西嗪或普罗帕酮短期治疗，以减轻症状。 3.心肌梗死后无症状或轻微症状的室性早搏患者，选用β受体阻断剂，其他的I类抗心律失常药物可能增加心血管病死亡率，尤其是对于心肌梗死后和（或）有心功能不全的患者。 （二）心动过速。 【治疗原则】 1.无器质性心脏病，心功能好发生快速心律失常时血液动力学耐受好的患者选用Ic类药物有良好的疗效。 2.经导管射频消融术是根治阵发性室上性心动过速的首选方法。传统药物仅限于终止其急性发作和减少复发，或病情不允许、经济条件限制、患者拒绝消融治疗、手术失败等情况时使用。 3.继发于其他疾病出现快速心律失常时，治疗原发性疾病基础上治疗心律失常。 【心血管药物的应用】 1.窦性心动过速。首先注意除外病因。无明显病因者可选用β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。 2.阵发性室上性心动过速。频繁发作的阵发性室上性心动过速选用β受体阻断剂、维拉帕米、地尔硫卓或地戈辛，也可用普罗帕酮或莫雷西嗪口服减少发作。终止发作可选择：维拉帕米、地尔硫卓、普罗帕酮、腺苷、β受体阻断剂、钙通道阻断剂、毛花苷。逆向折返型房室折返型心动过速伴发快速心室率的心房颤动或1：1下传的心房扑动，ORS宽大畸形，难与室性心动过速鉴别时，应按室性心动过速临床用药处理。如果血液动力学不稳定，应电复律或选择静脉注射Ia、Ib、Ic或Ⅲ类药物尽快终止心动过速发作。 3.室性心动过速。 （1）持续性室性心动过速可静脉使用的利多卡因和胺碘酮。可选择胺碘酮或合用β受体阻滞剂药物预防复发，无心肌梗死和（或）心功能不全者也可用索他洛尔或普罗帕酮。 （2）心肌梗死后出现有症状反复发作的室性心动过速，选择胺碘酮或β受体阻断剂。发生于急性心肌梗死24 h内的室性心动过速，血液动力学状态稳定者，可选用利多卡因，负荷量无效时电复律。 （3）溶栓后血管再通时出现的各类心律失常，如室性早搏、加速性室性自主心律，大多血液动力学稳定，无需治疗。 （4）特发性室速心动过速。可用普罗帕酮或维拉帕米静脉注射。儿茶酚胺依赖型室速心动过速可用β受体阻滞剂。 4.先天性长QT综合征。长期服用β受体阻断剂，猝死高危患者须植入ICD。获得性长QT综合征应纠正病因，补钾和镁。 （三）颤动与扑动。 心室颤动 【治疗原则】 器质性心脏病患者的心室颤动治疗时，首要考虑消除病因和诱发因素。 【心血管药物的应用】 器质性心脏病伴室性心动过速和（或）心室颤动者，应置入ICD。为减少复发与过频电击，可用服用β受体阻滞剂、胺碘酮。 心房颤动 【治疗原则】 1.控制心室率为基础治疗，特别是高龄的持续性心房颤动患者，转复窦性心律不是必需的第一治疗原则。 2.药物和电转复均可以转复心房颤动。须具备监测条件、在有经验的临床医师指导下进行，转复成功后需依靠药物维持窦性心律。 3.所有心房颤动患者，都应规范使用抗栓药物。 【心血管药物的应用】 1.转复心律的药物：普罗帕酮、胺碘酮、伊布利特等。有器质性心脏病的心房颤动患者应选择胺碘酮，无器质性心脏病者也可选普罗帕酮、伊布利特。预激综合征合并心房颤动，伴有经房室旁路前向（房室）传导时，选用胺碘酮或普罗帕酮静脉注射，血液动力学不稳定者，应立即电复律。 2.心房颤动转复后维持窦律的药物：有器质性心脏病者首选胺碘酮，无器质性心脏病还可选择普罗帕酮莫雷西嗪等。 3.控制心室率的药物：可以选用β受体阻滞剂、洋地黄类、维拉帕米和地尔硫卓。注意药物的心肌负性变力性作用和负性传导作用。 三、心力衰竭 （一）慢性心力衰竭。 【治疗原则】 1.治疗基础疾病、去除病因和诱因：对瓣膜性心脏病患者，应评估手术治疗的必要性和可行性；对缺血性心肌病患者，应了解是否有存活心肌，必要时行冠状动脉血运重建和室壁瘤切除；注意对感染、水钠摄入过多、心律失常、过劳、贫血、甲状腺机能亢进等心力衰竭加重诱因的防治。 2.改善生活方式，控制其他心血管危险因素：注意血压、糖尿病、血脂异常的控制，控制钠与液体摄入过多，每日称体重，适度有氧运动；控制高血压、高血脂、糖尿病；戒烟、戒酒。肥胖患者应减轻体重。 3.定期门诊随诊：维持长期正规治疗，定期测定肝肾功能、电介质，及时处理病情变化。 4.左室射血分数（LVEF）≤35％、且QRS≥120ms，可考虑心室同步化治疗；对猝死高危患者，应同时安装ICD。 【心血管药物的应用】 1.ACE抑制剂与ARB。所有收缩性心力衰竭（LVEF<40%）患者均应接受ACE抑制剂治疗，除非有禁忌证或不能耐受。如患者不能耐受ACE抑制剂，应使用ARB治疗。 2.β受体阻滞剂。所有目前或既往有症状、病情稳定、LVEF<40%的患者均应接受β受体阻滞剂治疗，除非有禁忌证或不能耐受。推荐使用美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛。使用方法见“第三部分 四. Β受体阻滞剂”。 3.醛固酮拮抗剂。对NYHA Ⅳ级心力衰竭患者，应给予醛固酮拮抗剂（螺内酯）治疗。用药过程中应注意监测血钾水平，当血钾≥5 mmol/L时应停用。 4.利尿剂是控制呼吸困难和水肿症状的有效药物。可以采用噻嗪类或襻利尿剂。应密切观察出入量、体重、血电介质和肾功能。 5.洋地黄。可以改善呼吸困难、水肿等症状，但不能降低病死率。主要适用于重度心力衰竭，尤其合并心房颤动的患者。对病情稳定、无症状的窦性心律患者，不建议使用洋地黄。 6.抗栓治疗。心力衰竭伴心房颤动、心腔内血栓形成、或血栓栓塞史的患者必须长期华法林进行抗凝治疗，调整剂量使INR保持在2～3之间。 （二）急性左心衰竭或慢性心力衰竭急性加重。 【治疗原则】 1.一般治疗。心电、血压、呼吸和血氧监测，抬高床头，注意检查肝肾功能、血电介质和血气分析。 2.氧疗。高流量吸氧（4～8 L/min），必要时加压给氧。对大量泡沫痰患者，应在氧气湿化液中加入乙醇或有机硅消泡剂。 3.镇静。吗啡5～10 mg皮下注射。 4.了解、分析引起心力衰竭急性加重的原因，并给予针对性的治疗。对肾功能衰竭合并急性左心衰竭，应进行血液滤过或透析治疗。 【心血管药物的应用】 1.利尿剂。采用静脉呋噻米，首剂20～40 mg，必要时增加剂量重复给药。注意观察尿量并适当补钾。 2.血管扩张剂。对急性左心衰竭合并高血压患者，首选静脉血管扩张剂治疗。对血压正常或偏低的患者，应慎用血管扩张剂，仅限于存在低排、高阻的患者。应从小剂量开始，根据患者血压、症状逐渐增加剂量。应维持患者收缩压不低于100 mm Hg。常用药物有硝普钠、硝酸酯、乌拉地尔等。 3.洋地黄。对收缩性心力衰竭，可以采用静脉毛花苷（西地兰）。对合并快速心室率的心房颤动患者，应首选静脉毛花苷。在低血钾、急性心肌炎、甲状腺机能亢进症患者慎用洋地黄。 4.非洋地黄类正性变力性药物。仅限于短期治疗，长期应用增加病死率。 （1）选择性β1受体兴奋剂：多巴酚丁胺，剂量范围5～20μg·kg-1·min-1。 （2）磷酸二酯脂酶抑制剂：米力农，50μg/kg负荷量后以0.375～0.75μg·kg-1·min-1持续维持。 四、冠心病　 （一）稳定性心绞痛。 【治疗原则】 1.稳定性心绞痛的治疗方案需要根据患者的症状严重程度、药物治疗效果、无创危险分层（左心室射血分数、负荷试验）的结果来确定。 2.对于高危险患者或者药物治疗控制症状不满意的患者，应进行血运重建治疗。 3.对于相对低危险并且药物治疗满意的患者，以药物治疗为主。 4.所有患者都应强化冠心病二级预防。 【心血管药物的应用】 1.缓解症状。症状发作时可在去除诱因的基础上应用硝酸甘油舌下含服或使用喷雾剂。预防或减少症状发作，可应用长效硝酸酯类药物和β受体阻滞剂。对应用上述药物后症状仍有发作的患者可加用钙离子拮抗剂。应注意非二氢吡啶类钙离子拮抗剂与β受体阻滞剂合用的副作用。改善心肌代谢的药物如曲美他嗪也有助于减少心绞痛症状的发作。 2.改善预后。 （1）抗血小板药物。所有患者均需应用阿司匹林，因胃肠道副作用或者过敏不耐受阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。对于接受介入治疗的患者需要氯吡格雷和阿司匹林合用。 （2）β受体阻滞剂。尤其对于心肌梗死后患者，对于减少再次梗死与猝死有益。 （3）他汀类药物。通过降胆固醇、延缓或逆转斑块进展，改善患者预后。 （4）ACE抑制剂或ARB。合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者使用ACE抑制剂获益更为显著。对于因咳嗽不能耐受ACE抑制剂者，应用ARB。 （二）急性冠状动脉综合征。 急性冠状动脉综合征是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛所致的心肌缺血的临床综合征。根据心电图表现可分为急性ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死）。 急性ST段抬高型心肌梗死 根据患者典型胸痛、动态改变的心电图及心肌损伤标志物水平升高诊断。 【治疗原则】 1.一般处理：卧床休息，吸氧，建立静脉通道，监测心电图和心肌损伤标志物变化。 2.及时处理并发症。 3.除外禁忌证，所有伴有ST段抬高，或新发的左束支传导阻滞的急性心肌梗死患者早期接受血管成形术或溶栓治疗。 【心血管药物的应用】 1.纤维蛋白溶解药物。依据患者情况选择非纤维蛋白特异药物（链激酶、尿激酶等）或纤维蛋白特异药物（阿替普酶、瑞替普酶、替特普酶等）。 2.肝素。对于溶栓治疗尤其选用纤维蛋白的特异性药物的患者，需使用肝素作为辅助用药，用药期间每4～6 h测定1次aPTT或ACT，据此调整肝素剂量，保持凝血时间延长至对照的1.5～2倍。 3.硝酸酯类药物。早期使用硝酸酯类药物静脉滴注24～48 h，从低剂量开始，酌情逐渐增加剂量，直至症状控制、血压正常者收缩压降低10mmHg或高血压患者收缩压降低30 mm Hg为有效治疗剂量。病情稳定后口服硝酸酯类药物。 4.阿司匹林和氯比格雷：首次给予负荷剂量，后给予维持剂量。 5.β受体阻滞剂：无禁忌证时，及早使用，可以降低心源性死亡或猝死的发生率，从而降低死亡率。急症时，可静脉使用。 6.他汀类药物：推荐及早使用。 7.ACE抑制剂：在无禁忌证血压稳定开始使用，从小剂量开始，逐渐增加到推荐的靶剂量或最大耐受量。 8.阿片类药物：对于胸痛明显的患者，可静脉给予阿片类药物止痛治疗，避免肌肉注射，下壁心肌梗死患者慎用。 9.口服抗凝药物：若心肌梗死后存在持续性心房颤动或左心室血栓者可予华法林口服长期抗凝治疗，监测INR（控制在2.0～3.0）。 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征包括不稳定性心绞痛（无ST段抬高、心肌损伤标志物正常水平）和非ST段抬高型心肌梗死（无ST段抬高、心肌损伤标志物水平升高）。 【治疗原则】 1.一般处理。包括卧床休息，吸氧，建立静脉通道，监测心电图，心肌损伤变化标志物。 2.药物治疗。硝酸甘油、阿司匹林、氯比格雷、血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、低分子肝素或普通肝素、他汀类、β受体阻滞剂（必要时可加用钙离子拮抗剂）；必要时可予阿片类药物。 3.根据危险分层，选择血运重建。对于反复发作心肌缺血症状、药物治疗不能控制的高危患者，及早（通常在发病48～72h内）行冠状动脉造影，并根据造影结果选择介入或冠状动脉旁路移植（CABG）术；对于低危患者，复查心肌损伤标志物及其他辅助检查，动态心电图监测及心脏负荷试验，必要进行冠状动脉造影。 4.长期治疗和二级预防。指导患者戒烟、限酒、控制体重、适度运动，规范药物治疗，控制血压和血糖。 【心血管药物的应用】 1.抗血小板药物。发病后应尽早并长期使用。包括阿司匹林和氯比格雷或噻氯匹定；首次负荷剂量后给予维持剂量；噻氯匹定由于副作用明显，已很少使用。阿司匹林和氯比格雷可降低患者死亡及卒中发生。若计划行CABG术只要病情允许宜停用氯比格雷5～7d。对于高危患者（如存在持续缺血、肌钙蛋白升高等），在阿司匹林和抗凝药物基础上可加用血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。 2.抗凝药物。急性期，在阿司匹林和(或)氯比格雷治疗的基础上，皮下注射低分子肝素或静脉注射普通肝素。低分子肝素在非ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者中使用，降低心脏事件方面不差于或可能优于肝素。若计划行CABG术宜停用低分子肝素，手术期间以普通肝素替代。 3.硝酸酯类药物。胸疼痛未能缓解，可静脉滴注，若症状缓解12-24小时后，改用口服用药，症状控制后可选用中长效剂型长期使用。 4.β受体阻滞剂。如无禁忌，及早并长期使用。 5.他汀类药物。除降脂作用，还有稳定斑块、控制炎症等作用，应及早并长期使用。 6.ACE抑制剂类药物。伴慢性心力衰竭或左室功能不全、高血压、糖尿病以及心肌梗死的患者长期使用。 7.钙离子拮抗剂。适用于经适量β受体阻滞剂和硝酸酯类药物治疗后仍不能有效控制的心绞痛或心肌缺血，也可用于不能耐受足量β受体阻滞剂和（或）硝酸酯类药物、存在β受体阻滞剂禁忌证的变异型心绞痛患者。避免用于左室功能受损的患者。非二氢吡啶类钙通道拮抗剂应用时，需注意负性变力性和负性传导作用。 五、血脂异常 对血脂异常治疗的强度要结合个体化危险因素综合评估。 【治疗原则】 血脂异常的防治方法主要有两类:治疗性生活方式改变和药物治疗。为达到充分的治疗效果,须结合患者血脂水平、血压、吸烟、肥胖、早发心血管病家族史等进行心血管危险分层,决定开始治疗性生活方式改变和药物治疗的基线血脂水平,并明确治疗须达到的血胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的目标值。 治疗性生活方式改变的措施主要有减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入；选择能降低LDL-C的食物；减轻过多的体重；增加有规律的体力活动；控制其他心血管危险因素,如戒烟、限盐和降低血压。 不论何类血脂异常和危险程度，治疗性生活方式改变都须进行。 【心血管药物的应用】 由于治疗针对病理生理环节而非针对病因，故须长期治疗，并注意不良反应。 1.他汀类。应用最广，以降TC、LDL-C为主。 （1）他汀类的选用。考虑给药前应测定具体患者的TC、LDL-C水平，结合该患者的心血管危险状况确定其降脂的目标值。估算实际血脂水平与要求治疗目标值间的差距。根据不同他汀降脂幅度的能力选用。如须用他汀剂量不大，可以直接采用标准剂量；如所需剂量较大，也可先用标准剂量，以后调整。已知各他汀降低LDL-C水平30%～40%所需剂量（阿托伐他汀10mg、洛伐他汀40mg、普伐他汀40mg、辛伐他汀20～40mg、氟伐他汀40～80mg和瑞舒伐他汀5～10mg），称为“标准剂量”。此外，当他汀类药物的剂量增大一倍时,其降低TC的幅度仅增加5%, 降低LDL-C的幅度仅增加7%。相对而言，瑞舒伐他汀、阿妥伐他汀调脂作用较强，普伐他汀、氟伐他汀不良反应较轻。 （2）注意他汀类治疗的安全性。他汀类基本安全，一般不良反应不严重性,严重不良反应发生率低。主要不良反应包括：肝损害。血肝酶升高,须注意，严重肝损害极少；肌损害。轻者有肌痛、乏力，更严重者可致肌溶,肾功能衰竭而死亡。须警惕易致肌病的情况，如高龄（尤其是年龄大于80岁），体型瘦小虚弱，多系统疾病如慢性肾功能不全（尤其糖尿病所致），合用多种药物，围手术期，与其他药物相互作用（贝特类尤其是吉非贝齐、 烟酸类、环孢霉素 、吡咯抗真菌药、红霉素类、 维拉帕米、胺碘酮、），不良饮食习惯（饮用大量西柚汁、酗酒）。 （3）监测预防严重不良反应：用他汀前后测肝转氨酶和肌酸激酶，如超过正常上限3倍应停药；用药期间,注意肌肉症状，如有肌痛、肌压痛、肌触痛，应结合肌酸激酶测定考虑减少他汀剂量或停药。 2.贝特类。降TG，升HDL-C为主。 适用于高TG、低HDL-C的患者，如有糖尿病、代谢综合征的患者。不良反应为胃肠道不适，胆石，也可有肌痛，血肌酸激酶升高。因此，用药前后测肝转氨酶和肌酸激酶，如超过正常上限3倍应停药；注意肌肉症状，如有肌痛、肌压痛、肌触痛，应结合肌酸激酶测定考虑减少剂量或停药。 3. 烟酸。升HDL-C和降TG为主，为目前效果较好的药物，但受不良反应的限制。不良反应有颜面潮红、血糖升高、血尿酸升高等。 4. 树脂类。降TC、LDL-C为主。降脂效果好，但有胃肠不适、便秘，影响某些药物的吸收。 六、心脏瓣膜病 （一）二尖瓣狭窄。 各种原因损害二尖瓣装置结构（包括二尖瓣环、二尖瓣前、后瓣叶、腱索和乳头肌）中的某一部分，致使二尖瓣口不能适当地开放，引起二尖瓣口的阻塞，即称二尖瓣狭窄。正常二尖瓣口面积约4～6cm2，瓣口面积＜2 cm2称为二尖瓣狭窄，瓣口面积1.5～2.0cm2为轻度狭窄，瓣口面积1～1.5cm2为中度狭窄，瓣口面积＜1.0cm2为重度狭窄。 【治疗原则】 1.内科治疗。病因治疗（积极预防和治疗风湿活动）；减少或避免剧烈体力活动；治疗并发症，包括治疗咯血、左心衰竭和右心衰竭、心律失常（心房颤动等）、抗凝防治疗血栓栓塞等。 2.介入治疗。单纯二尖瓣狭窄患者可行经皮穿刺导管球囊二尖瓣扩张成形术,解除瓣口机械性狭窄，降低跨瓣压差。介入治疗适用于：心功能Ⅱ～Ⅳ级;瓣膜无钙化，腱索、乳头肌无明显病变;二尖瓣狭窄瓣口面积在0.6～1.5cm2;左心房内无血栓;近期无风湿活动，感染性心内膜炎已完全控制，无动脉栓塞的病史。 3.外科治疗。手术目的在于扩张瓣口，改善瓣膜功能。 （1）二尖瓣分离术。适于单纯狭窄，无明显瓣膜关闭不全、明显钙化，瓣叶柔软，无活动风湿，心功能Ⅱ～Ⅲ级者。 （2）人工瓣膜置换术。适于瓣膜病变严重（如粘连、钙化、缩短变形、无弹性之漏斗型二尖瓣狭窄）或伴有明显关闭不全者，心功能不超过Ⅲ级。 【心血管药物的应用】 1.预防风湿热复发。长期甚至终生应用苄星青霉素。 2.肺水肿的药物治疗。选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；避免使用扩张小动脉为主，减轻心脏后负荷的药物；洋地黄类药物仅在心房颤动伴快速心室率时应用，以减慢心室率。 3.右心衰竭的药物治疗。应用利尿剂和地高辛。 （二）二尖瓣关闭不全。 二尖瓣关闭所依赖的瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌和左室中的，任一异常都可导致二尖瓣关闭不全。根据病情发展速度，分为慢性二尖瓣关闭不全和急性二尖瓣关闭不全二类。 【治疗原则】 1.内科治疗。避免过度的体力劳动及剧烈运动，限制钠盐摄入；对风湿性心脏病积极预防链球菌感染与风湿活动以及感染性心内膜炎；心力衰竭的治疗包括利尿剂、血管扩张剂和洋地黄类药物。 2.手术治疗。适用于急性二尖瓣关闭不全；心功能Ⅲ～Ⅳ级，经内科积极治疗后；无明显临床症状或心功能在Ⅱ级或Ⅱ级以下，辅助检查表明心脏进行性增大，左左心室射血分数下降。超声心动图检查左心室收缩期末内径达50mm或舒张期末内径达70mm，左心室射血分数≤50%时应尽早手术治疗。 【心血管药物的应用】 主要为针对心力衰竭的治疗。 1.利尿剂。氢氯噻嗪、呋塞米等。 2.血管扩张剂。特别是减轻后负荷的血管扩张剂，通过降低左心室射血阻力，可减少返流量，增加心排血量。慢性患者可用ACE抑制剂或ARB。急性者可用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注。 3.洋地黄类药物。适用于心力衰竭，特别是伴有心房颤动的患者。 （三）主动脉瓣狭窄。 主动脉瓣狭窄的病因包括先天性和获得性两大类。先天性主动脉瓣狭窄主要见于单叶、二叶型主动脉瓣；获得性主动脉瓣狭窄主要为瓣膜退行性改变和钙化以及动脉粥样硬化性主动脉瓣狭窄，风湿性主动脉瓣狭窄发病率明显下降。 【治疗原则】 1.随访。无症状患者定期随访，评价症状、体征，定期行超声心动图检查，预防感染性心内膜炎。 2.内科治疗。无症状者无特殊药物治疗，一旦出现症状应尽快手术治疗。对不能手术者，可用药物控制心力衰竭症状，慎用钙离子拮抗剂、α受体阻滞剂、ACE抑制剂和ARB等扩血管药物。 3.主动脉瓣瓣膜置换术。有主动脉瓣狭窄症状，超声心动图提示主动脉瓣中或重度狭窄的患者应施行主动脉瓣置换术，可显著改善患者预后。 4.主动脉瓣球囊成形术。仅用于有严重心力衰竭，但无法承受外科手术患者缓解症状，或作为高风险的瓣膜置换术前的过渡治疗。 【心血管药物的应用】 1.心绞痛。可试用硝酸酯类药物，剂量应小。 2.心力衰竭。小心使用洋地黄类药物和利尿剂；禁用作用于小动脉的血管扩张剂。 （四）主动脉瓣关闭不全。 主动脉瓣关闭不全可以由主动脉瓣及主动脉根部的异常所致。根据病程分为慢性主动脉瓣关闭不全和急性主动脉瓣关闭不全。主动脉瓣关闭不全的血液动力学改变为左室容量负荷增加，导致左室扩张和肺淤血。 【治疗原则】 1.内科治疗。病因治疗；无症状者定期随访，进行系列超声心动图检查；血管扩张剂：可减轻左室负荷，降低外周血管阻力，增加前向血流，减少返流量，延缓心室扩张和收缩功能下降。 2.外科治疗。包括瓣膜置换术和瓣膜修补术。有症状的严重慢性主动脉瓣关闭不全患者，左室收缩功能受损、左室显著扩大（左室收缩末径≥45～50mm，或左心室射血分数≤50%）的无症状患者，或主动脉根部严重扩张的患者应手术治疗。急性主动脉瓣返流的患者均应手术治疗，血液动力学不稳定者应紧急手术。 【心血管药物的应用】 1.心力衰竭。使用ACE抑制剂、ARB、利尿剂进行治疗。 2.心绞痛。使用硝酸酯类药物进行治疗。 3.心力衰竭的治疗。使用血管紧张素转化酶抑制剂和利尿剂进行治疗。 （五）三尖瓣狭窄。 三尖瓣狭窄病理改变类似于二尖瓣狭窄，但损伤较轻，多见于女性。舒张期跨三尖瓣压差>2 mm Hg时狭窄诊断即可成立，但应注意运动、深呼吸、快速补液和阿托品的影响。三尖瓣狭窄多合并三尖瓣关闭不全、二尖瓣或主动脉瓣损害，单独存在极少见。 【治疗原则】 1.内科治疗。以限盐、利尿为主，目的在于减轻体循环淤血症状；心房颤动患者应控制心室率。 2.外科治疗。本病的主要治疗手段，舒张期跨三尖瓣压差>5 mm Hg或瓣口面积<2.0cm 时应手术治疗。 【心血管药物的应用】 心力衰竭的治疗主要应用利尿剂。 （六）三尖瓣关闭不全。 三尖瓣关闭不全多为功能性，由于右心室扩张、瓣环扩大，心脏收缩时瓣叶不能闭合，多见于有右心室收缩压增高或肺动脉高压的心脏病，如二尖瓣疾病、先天性心血管病（肺动脉瓣狭窄、艾森曼格综合征）和肺心病等。 【治疗原则】 1.内科治疗。主要针对右心衰竭，并控制心房颤动患者的心室率。 2.外科治疗。不合并肺动脉高压者不需手术；继发于二尖瓣或主动脉瓣疾病者在人工瓣膜置换术的术中可探测三尖瓣反流程度以决定是否手术，手术方式包括瓣环成形术或人工瓣膜置换术；三尖瓣下移畸形、感染性心内膜炎等需行人工瓣膜置换术；静脉药瘾患者可先切除三尖瓣并控制感染，6～9个月后再置入人工瓣膜。三尖瓣行机械瓣置换易出现血栓栓塞并发症，多使用生物瓣。 【心血管药物的应用】 主要应用利尿剂、洋地黄类药物和血管扩张剂治疗右心衰竭。 （七）肺动脉瓣狭窄。 肺动脉瓣狭窄以先天性畸形最为常见。风湿性心脏瓣膜病所致者极少见，且病变较轻，多合并其它瓣膜病变。其他病因还包括类癌综合征等。心脏肿瘤和Vasalva氏窦瘤也可导致类似肺动脉瓣狭窄的表现。 【治疗原则】 以球囊扩张为主。轻度狭窄（静息跨瓣压差≤40 mm Hg）无需治疗；有症状的中度狭窄（静息跨瓣压差41～79 mm Hg）应进行球囊瓣膜成形术；重度狭窄（静息跨瓣压差≥80 mm Hg）更应进行球囊瓣膜成形术。瓣膜无弹性的肺动脉瓣狭窄球囊瓣膜成形术效果差，需行生物瓣置换术或肺动脉瓣同种异体移植。 【心血管药物的应用】 无特殊药物，主要进行病因治疗和对症支持治疗。 （八）肺动脉瓣关闭不全。 肺动脉瓣关闭不全的最常见病因为继发于肺动脉高压或肺动脉扩张的肺动脉瓣环扩张，其次为感染性心内膜炎，亦有医源性损伤如Fallot四联症手术所致者。其他病因包括先天畸形、创伤、类癌综合征、风心病和梅毒等。 【治疗原则】 主要治疗原发疾病，仅在严重病变导致难治性右心衰竭时方考虑生物瓣置换术或肺动脉瓣同种异体移植，此外也可采用经皮肺动脉瓣置换术。 【心血管药物的应用】 无特殊药物，主要进行病因治疗和对症支持治疗。 （九）联合瓣膜病。 多瓣膜病又称联合瓣膜病，是指两个或两个以上瓣膜的病变同时存在。病因多为风湿性，少数为老年性退行性改变，累及并损伤两个或以上瓣膜，以二尖瓣狭窄或关闭不全合并主动脉瓣关闭不全或狭窄最为多见，其次为二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣病变同时存在，而肺动脉瓣极少受累。 【治疗原则】 治疗联合瓣膜病，应全面分析治疗某一瓣膜病变所产生的利弊，有时纠正了某一瓣膜的病变，会明显加重另一瓣膜病变的异常血液动力学改变。因此，通常情况下是对合并存在的瓣膜病变同时进行纠正。治疗过程中应警惕和积极处理因风湿活动、长期压力负荷或容量负荷过重及心肌缺血造成的心肌损害所导致的潜在并发症。治疗原则如下： 1.内科治疗。心功能尚处于代偿阶段或病变较轻者，可内科对症治疗，预防风湿活动和感染性心内膜炎，治疗并发症（如心律失常、血栓形成或栓塞、咯血等），控制好心功能。 2.手术治疗。 （1）二尖瓣和主动脉瓣置换术。适用于风湿性主动脉瓣和二尖瓣病变、二尖瓣及主动脉瓣粘液样变性或退行性变、感染性心内膜炎造成上述两个瓣膜严重损伤（严重的瓣膜关闭不全、钙化和瓣膜下粘连），已经造成心腔和主动脉管腔明显增大，心功能失代偿。 （2）主动脉瓣置换术和二尖瓣成形术。适用于风湿性主动脉瓣病变合并二尖瓣狭窄属隔膜型或二尖瓣关闭不全仅以瓣环扩大为主。 （3）二尖瓣、主动脉瓣与三尖瓣同期手术，其中80％的患者可行三尖瓣成形术。适用于风湿性二尖瓣与主动脉瓣严重病变，合并三尖瓣病变多为功能性关闭不全，即使为风湿性三尖瓣病变，其程度也较二尖瓣为轻。 【心血管药物的应用】 无特殊药物，主要进行病因治疗和对症支持治疗。 七、血栓栓塞性疾病　 （一）静脉血栓栓塞性疾病。 肺血栓栓塞症（PTE）是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。引起PTE的主要来源为深静脉血栓形成（DVT）。PTE 和DVT是同一疾病过程中两种不同表现，统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。 肺血栓栓塞症 对于疑似肺血栓栓塞的患者，应首先根据其临床特点进行系统性评估，然后视情况确定是否需要进一步检查。诊断PE的检查措施主要包括D-二聚体检测、超声心动图、CT成像和肺通气/灌注扫描（V/Q）等。对可疑静脉血栓的患者应对其PE的可能性进行评估。 【治疗原则】 1.危险分层。依据危险分层指标对肺栓塞早期死亡（即住院或30 d病死率）的风险进行危险分层。伴有休克或低血压临床表现的患者，无论是否伴有右室功能不全表现的证据或肌钙蛋白增高均属于高危患者，其死亡率高于15％；若患者无休克或低血压临床表现，且同时无右室功能不全的证据或肌钙蛋白水平升高者为低危人群，其死亡率低于1％；无休克或低血压临床表现，但有右心室功能不全证据（包括超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现、CT示右心扩大、B型利钠肽（BNP）或NT末端利钠肽原（NT-proBNP）升高、右心导管术示右心室压力增大和（或）肌钙蛋白水平升高者为中危人群，其死亡率约3％～15％。这种危险分层也适用于疑诊肺栓塞的患者。 2.选择诊断措施及治疗方案。危险分层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施及治疗方案。高危患者应尽早行溶栓或栓子切除术；中危患者住院行溶栓或抗凝治疗；低危患者可早期出院并院外予抗凝治疗。 3.介入治疗。包括经静脉导管碎解和取栓、肺动脉血栓摘除术、腔静脉滤器植入术。植入下腔静脉滤器可防止深静脉大块血栓再次脱落引起肺动脉栓塞，适用于：肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者，充分抗凝治疗后肺栓塞复发者，以及高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成，行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者，严重肺动脉高压或肺心病者。因滤器只能预防PE复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后仍需抗凝，防止进一步血栓形成。 【心血管药物的应用】 1.溶栓治疗。心原性休克和（或）持续低血压的高危肺栓塞患者不存在禁忌证，溶栓是一线治疗；高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓；导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同；对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗；对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗；低危患者不推荐溶栓治疗。溶栓治疗时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。溶栓药物使用见表2。急性肺栓塞溶栓治疗。禁忌证参见“纤维蛋白溶解药物”部分内容。 3.抗凝治疗。急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件；长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗；中、低危患者抗凝为基本治疗措施。 （1）常用药物：非口服抗凝药主要包括普通肝素、低分子量肝素；口服抗凝药主要指华法林；阿司匹林和氯吡格雷不推荐应用于治疗静脉血栓。常用抗凝药物使用见表3。 （2）抗凝时程。急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化。如果急性肺栓塞（0.5％～5％患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程：由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝疗程为3个月；对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗；对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝；对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。 （3）初始抗凝治疗。静脉注射普通肝素或皮下注射低分子肝素快速启动初始抗凝。普通肝素应用指征：血液动力学不稳定的高危肺栓塞患者；肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）；高出血风险患者（普通肝素抗凝作用可迅速被中和）；对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。 （4）长期抗凝治疗。口服华法林，初期应与肝素类药物重叠使用3～5 d，直到INR达标（2.0～3.0）2 d后再停用肝素。对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院外患者，起始剂量通常为5mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为3mg，以后根据INR调整剂量。对于合并癌症的肺栓塞患者，在抗凝治疗的前3～6个月首选低分子肝素治疗。 表2 临床常用溶栓药物及使用方法 药 物 使用方法 链激酶 25万IU，30min内静脉注射，继以10万IU/h静脉维持12～72 h； 快速给药：150万IU，静脉滴注2 h 尿激酶 4400IU/kg，10min内静脉注射，继以2200 IU·kg-1·h-1维持12h； 快速给药：2万IU/kg，静脉滴注2h rt-PA 100mg静脉滴注2h或0.6mg/kg静脉滴注15min（最大剂量50mg） 表3 临床常用抗凝药物及使用方法 药 物 使用方法 普通肝素 2000～5000IU或80IU/kg，静脉滴注，继之以18 IU·kg-1·h-1持续静脉滴注24 h（每4～6 h，检测aPTT，据此调整剂量） 低 分 子 肝 素 依诺肝素 1mg/kg，每12 h皮下注射1次 那屈肝素 85IU/kg，每12 h皮下注射1次 达肝素 200IU/kg，每日皮下注射1次；对于出血风险较高的患者，可与100IU/kg，每12 h皮下注射1次。最大剂量18000IU/d 华法林 3～5mg，每日1次，其后根据目标INR(2.0～3.0之间)调整剂量 深静脉血栓 对于高危患者（包括恶性肿瘤、长期卧床或下肢制动以及近期行重大外科手术），根据其临床症状（常表现为单侧下肢水肿、疼痛）和体征（常表现为患肢增粗）以及D-二聚体、深静脉多普勒超声、体积描记测定、静脉造影等辅助检查结果，可获得诊断。 【治疗原则】 1.健康教育：对患者及家属进行健康教育，使其了解长期卧床的风险，深静脉血栓形成的危害，以及存在遗传易感性的可能。 2.抬高患肢，将患肢抬高超过心脏水平，有助于减轻疼痛和水肿。 3.分级加压弹力袜，持续刺激静脉血液流动，防止下肢静脉系统的扩张，可预防无症状深静脉血栓形成和症状性肺栓塞，亦可用于有症状的近端深静脉血栓症，减少下肢血栓后遗症。 4.短期内选用肝素或低分子肝素抗凝治疗，长期口服华法林。 5.介入治疗。包括腔静脉滤器植入术等，应当严格掌握适应证。 【心血管药物的应用】 1.肝素类药物抗凝治疗。任选静脉注射普通肝素或皮下注射低分子肝素；在深静脉血栓症患者中优先选用低分子肝素，可轻度减少深静脉血栓症的复发，有些患者可门诊接受皮下注射；治疗应持续5 d以上，并与口服抗凝药重叠至少4～5 d，连续2天INR达到治疗水平（2.0～3.0）可停用。 2.口服华法林。用于需长期抗凝治疗的静脉血栓症患者，目标INR为2.0～3.0。 （二）动脉血栓性疾病。 动脉血栓性疾病主要包括动脉血栓形成和动脉栓塞性疾病，大多数为急性发病，少量患者是亚急性或呈慢性起病。动脉粥样硬化是急性动脉血栓形成的最常见易患因素，医源性急性动脉血栓形成的发生率近年来有增高的趋势。急性动脉栓塞由脱落的血栓或其它异物堵塞周围动脉或内脏动脉，造成血流障碍，并产生栓塞，造成受累动脉供应的肢体、脏器、组织等急性缺血甚至坏死；90%以上的血栓栓子来自心脏病，90%血栓栓子嵌塞于腹主动脉末端及其下方的下肢动脉，其持点是发病突然，症状明显，进展迅速，预后严重，需紧急处理。 肢体血管血栓 【治疗原则】 1.对于肢体濒死的患者，需要立即处理并快速恢复滋养血流至濒危患肢，治疗方案包括手术或导管取栓、旁路血管、溶栓治疗或直接经皮血运重建。 2.药物治疗往往作为辅助手段，疗效有限，尤其是当动脉栓塞的栓子是动脉硬化的斑块、心内膜、陈旧性血栓或空气、肿瘤、脂肪等组织时，药物治疗几乎无效。但对于以下情况，只能采用单一的药物治疗：伴有心、脑或其他脏器病变，处于濒危状态，不能耐受手术者；四肢远端末梢动脉的栓塞或血栓；肢体已有坏疽，不适宜手术取栓者。 3.无论采用手术取栓还是溶栓治疗，都需辅助抗凝、抗血小板、扩张血管及解除血管痉挛等药物治疗。 4.对于急性肢体缺血转归为慢性，而且不适合进行动脉旁路移植手术的患者可考虑试行干细胞移植和治疗性血管生成等治疗。 【心血管药物的应用】 1.溶栓治疗。对短期内的（<14 d）动脉血栓形成或栓塞性疾病，溶栓治疗使血运重建期间发生坏疽和缺血性神经损伤的危险性降低，建议行动脉内溶栓治疗，如尿激酶在发病后48～72 h应用最佳，常用剂量为50～100万U/d。 2.抗凝治疗。对急性动脉血栓栓塞或血栓形成患者，建议立即应用普通肝素或低分子量肝素；进行血栓切除术的患者，应用肝素后长期服用华法林。 3.抗血小板治疗。常用药物包括阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹啶等，动脉硬化所致的间歇性跛行建议终身服用阿司匹林75～150mg/d。 4.扩张血管及解除血管痉挛。尤其对四肢远端末梢动脉的痉挛或小动脉栓塞有一定治疗作用。 肠系膜血管血栓 【治疗原则】 1.高度怀疑本病且出现腹膜刺激征者，应尽快行动脉造影确诊，一旦确诊肠系膜血管栓塞或血栓形成，应尽早剖腹腔探查术中取栓或行Fogarty导管取栓，同时注射溶栓药物；血栓形成则以肠系膜上动脉、主动脉旁路移植手术效果为好；对肠襻已有坏死者，肠切除是惟一有效的治疗方法。 2.溶栓治疗。经肠系膜血管造影证实有肠系膜动脉栓塞而无肠坏死的患者且腹痛8 h内、无腹膜刺激征者可予以溶栓治疗；若溶栓治疗4 h内无效或出现腹膜刺激征须立即行手术治疗。 3.随着诊断手段及手术器械的改进，目前肠系膜血管血栓的介入治疗及溶栓治疗有取代传统手术切开取栓治疗的趋势，早期诊断及早期治疗仍然是关键。介入治疗受诸多因素限制，如患者的就诊时间及确诊时间的长短，栓子的部位以及医生的操作熟练程度等，如出现腹膜炎表现则不宜应用此方法。 【心血管药物的应用】 1.溶栓治疗。如使用尿激酶溶解新鲜血栓。 2.手术取栓或溶栓治疗后，立即进行抗凝和扩血管药物治疗。首选肝素及低分子右旋糖酐、罂粟碱等，待肠功能恢复后可给予双嘧达莫等口服维持2周左右。 八、心肌炎、心肌病 （一）急性心肌炎。 病毒、细菌毒素和细胞毒性药物均可引起急性心肌炎。 【治疗原则】 1.一般治疗。卧床休息以减轻心脏负担。有严重心力衰竭、心律失常患者，卧床休息1个月，半年内不参加体力活动；无心脏形态功能异常者卧床休息2周，3个月内不参加体力活动。 2.针对病因的治疗。控制直接或间接导致心肌损伤的病毒、细菌感染等。对化疗诱发的心肌炎，应暂时中断化疗或更改化疗方案，避免使用蒽环类药物（如阿霉素、柔红霉素）。 3.保护心肌治疗。抗炎、抗氧化、改善心肌能量代谢。 4.免疫抑制治疗。对并发严重心律失常、心力衰竭、心源性休克患者，可以考虑短期应用糖皮质激素以减轻免疫介导的心肌损伤，对感染、中毒性心肌炎，应同时给予强有力的针对病原体的治疗，以免引起感染扩散。 5.对症治疗。针对心力衰竭、严重心律失常、心原性休克等对症治疗（见第四部分其他相关章节）。 【心血管药物的应用】 1.病毒性心肌炎。应选用核苷类抗病毒药如阿昔洛韦或更昔洛韦；α干扰素能阻断病毒复制和调节细胞免疫功能。 2.细菌感染诱发的中毒性心肌炎。在清除感染灶的同时，应针对病原体进行积极的抗生素治疗。 3.急性风湿性心肌炎。在青霉素根除链球菌感染的同时，应采用大剂量阿司匹林进行抗风湿治疗。 4.保护心肌治疗：可试用维生素C、辅酶Q10、曲美他嗪等。 （二）肥厚型心肌病。 分为梗阻型和非梗阻型，前者是以收缩期肥厚的室间隔造成左心室流出道梗阻、心室射血受阻、心腔内压力急剧升高为特点。肥厚型心肌病心原性猝死是导致患者死亡的主要原因。 【治疗原则】 1.尚无病因治疗方法，药物治疗旨在减轻左心室流出道梗阻、缓解症状、预防心原性猝死。 2.对药物不能缓解的严重左心室流出道梗阻，可以行室间隔化学消融或手术切除部分室间隔；对既往猝死病史、持续性恶性室律失常、或不明原因晕厥的患者，可安装植入性心脏除颤起搏装置。 【心血管药物的应用】 1.β受体阻滞剂：是肥厚型心肌病的首选治疗药物，可以用于梗阻和非梗阻型患者。可以延长舒张期从而改善心室充盈，减轻左心室流出道梗阻，缓解舒张性心力衰竭（呼吸困难）和心肌缺血的症状；并可以预防心源性猝死。 2.钙离子拮抗剂：主要采用维拉帕米或硫氮卓酮。可以减轻左心室流出道的梗阻，缓解舒张性心力衰竭和心肌缺血的症状。主要用于不能耐受β受体阻滞剂的患者，也可以与β受体阻滞剂合用，合用时应注意两种药物对心率和房室传导的协同作用。 3.预防心源性猝死：β受体阻滞剂是预防心原性猝死的首选药物，应个体化用至患者可耐受的较大剂量，可获得较好预防效果。对β受体阻滞剂不能耐受者可使用胺碘酮。 （三）限制型心肌病。 限制型心肌病是以心室壁僵硬、心室舒张功能严重受损为特征的一类心肌疾病。特发性限制型心肌病病因不明，表现为心内膜心肌纤维化；继发性常见于心脏淀粉样变、甲状腺功能减低性心肌病、结节病累及心脏、以及风湿免疫病累及心脏等。 【治疗原则】 1.针对原发病治疗：对特发性限制型心肌病缺乏特异性的治疗方法；对继发性限制型心肌病，应积极针对病因治疗，在原发病控制后，心力衰竭症状可以得到缓解。 2.对药物治疗无效的特发性限制型心肌病，可以考虑心脏移植。 【心血管药物的应用】 1.利尿剂。应适度利尿，利尿过度易引起低血压。 2.洋地黄。合并心房颤动、或收缩性心力衰竭时可以考虑使用洋地黄，但易出现洋地黄过量。 3.血管扩张剂。当存在低排高阻时，可以小剂量使用血管扩张剂，但应注意避免引起严重的低血压。 九、感染性心内膜炎 感染性心内膜炎是指因细菌、真菌和其它微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，常多发于原已有病变的心脏。发生于原来无心脏病变者，多见于接受长期静脉治疗、静脉注射麻醉药成瘾、由药物或疾病引起免疫功能抑制的患者。人工瓣膜置换术后的感染性心内膜炎也逐渐增多。 急性感染性心内膜炎常因化脓性细菌侵入心内膜引起，金黄色葡萄球菌约占50%以上。亚急性感染性心内膜炎在抗生素应用于临床之前，80%为非溶血性链球菌引起，主要为草绿色链球菌的感染。近年来致病菌种已明显改变，几乎所有已知的致病微生物都可引起本病。草绿色链球菌发病率下降，但仍占优势。金黄色葡萄球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌、革兰阴性菌或真菌的比例明显增高。厌氧菌、放线菌、李斯特菌偶见。两种细菌的混合感染时有发现。真菌感染多见于心脏手术和静脉注射麻醉药物成瘾者中。长期应用抗生素或激素、免疫抑制剂、静脉导管输给高营养液等均可增加真菌感染的机会。其中以念珠菌属、曲霉菌属和组织胞浆菌较多见。同一病原体可产生急性病程，也可产生亚急性病程。 【治疗原则】 根除病原菌，包括赘生物内、心内膜及作为并发症的心外局部病灶内的病原菌，必要时采取外科手术治疗。 1.尽早进行病原学检查。尽量在给予抗菌药物前即送血培养，获病原菌后应进行药敏试验，根据药敏试验结果选择或调整抗菌治疗方案。 2.根据病原学检查结果选用杀菌剂，应选择具有协同作用的两种抗菌药物联合使用。 3.应采用最大治疗剂量，静脉给药。为降低复发率，疗程宜充足，一般4～6周，人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需6～8周或更长。 4.必要时采取外科手术纠治心内和（或）心外并发症。 【心血管药物的应用】 1.病原菌治疗。自身瓣膜心内膜炎的病原菌入侵，与患者经受拔牙、皮肤或粘膜损伤、泌尿生殖系手术或操作时发生的一过性菌血症有关；人工瓣膜心内膜炎早期发病（距心血管手术时间≤2个月）者，与手术时或术后病原菌自患者伤口、留置导管等装置及周围环境入学导致菌血症有关；迟发病者（>12个月）则与自身瓣膜心内膜炎的发病情况相仿，因此病原菌分布亦相似；3～12个月发病者的病原菌分布介于早期发病及迟发病者之间。 2.并发症治疗。 （1）心力衰竭。心力衰竭主要是由于感染性心内膜炎对瓣膜的损害而产生，亦有极少是由于赘生物脱落入冠状动脉引起急性心肌梗死所导致。在有效抗菌药物治疗的基础上，遵循心力衰竭的药物治疗积极处理。必要时应及时进行外科手术。 （2）神经系统栓塞。卒中患者有发热和心瓣膜病应考虑为感染性心内膜炎并发症。积极有效的抗菌治疗能大大减少中枢神经系统栓塞发生率。 （3）全身栓塞和脾脓肿。积极抗菌治疗。 3.注意事项。 （1）抗凝治疗。在感染性心内膜炎治疗中，抗凝治疗不能预防栓塞。出现中枢神经系统栓塞表现时，必须停用抗凝治疗。人工瓣膜心内膜炎需要继续抗凝治疗时，要特别小心，严密监测。如果出现中枢神经系统栓塞合并出血，应暂时停用抗凝治疗。如果需要手术治疗，则以肝素替代华法林。 （2）预防性抗菌治疗。对感染性心内膜炎的高危患者行胃肠道或泌尿生殖道操作前，如果疑有这些部位的感染存在，应给予针对感染性心内膜炎致病菌的抗菌治疗。 （3）.忌证、注意事项：失眠、多梦、抑郁、 不推荐应用抗生素预防感染性心内膜炎的人群：接受牙科操作的人群；接受上、下胃肠道操作、泌尿生殖道操作(泌尿科、妇产科及分娩)或上、下呼吸道操作(耳鼻喉操作、支气管镜)的人群。 表4 感染性心内膜炎的主要病原菌 自身瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎（发病距心血管手术的时间） ≤2个月 3～12个月 >12个月 草绿色链球菌 表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌 表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌 与自身瓣膜心内膜炎病原菌相仿 金葡菌 金葡菌 金葡菌 其它链球菌 肠杆菌科、铜绿假单胞菌 肠球菌属 肠球菌属 肠球菌 链球菌属 肠杆菌科、铜绿假单胞菌 念珠菌属等真菌 念珠菌属等真菌 念珠菌属等真菌 棒状杆菌 肠杆菌科、铜绿假单胞菌 表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌 表5 感染性心内膜炎的病原菌治疗药物 病 原 宜选药物 可选药物 备 注 草绿色链球菌 青霉素+庆大霉素等氨基糖苷类药物 头孢噻吩或头孢唑啉+庆大霉素等氨基糖苷类药物 有青霉素类过敏性休克史者不可选用头孢菌素类 金葡菌或表葡菌 甲氧西林或苯唑西林敏感的金葡菌或表葡菌 苯唑西林+庆大霉素等氨基糖苷 头孢噻吩或头孢唑啉+庆大霉素等氨基糖苷类或磷霉素钠+氨基糖苷类药物 同上 甲氧西林或苯唑西林耐药的金葡菌或表葡菌 万古霉素或去甲万古霉素+磷霉素钠 万古霉素或去甲万古霉素+利福平 肠球菌属 青霉素或氨苄西林+庆大霉素等氨基糖苷类药物 万古霉素或去甲万古霉素（联合用药） 万古霉素或去甲万古霉素+庆大霉素等氨基糖苷类药物 仅在必要时应用万古霉素或去甲万古霉素+氨基糖苷类，此时应监测两药的血药浓度，联合用药不宜>2周，用药期间应严密随访肾、耳毒性 肠杆菌科或铜绿假单胞菌 哌拉西林+庆大霉素等氨基糖苷类药物 第三代头孢菌素或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂+氨基糖苷类药物 念珠菌属等真菌 两性霉素B+氟胞嘧啶 PAGE 96