内科专科护理常规

内科 第三章临床专科护理常规 第一节内科疾病一般护理常规 一、患者入院应给予热情接待,介绍分管医生、护士及相关的规章,填写各种规定项目,并及时通知医师,协助患者熟悉环境。 二、遵医嘱给予分级护理、通知饮食。 三、新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸2次,连测3日,体温正常者以后每日测量1次。如体温在37.5"C以上,每日测量4次,体温在38.5℃以上,每4小时测量l次。体温恢复正常3日后,改为每日测l次。如发现体温与病情不相符合时,应重复测量。 四、新入院患者测量身高、体重、血压并记录,每日记录大便次数。 五、评估各种安全问,根据情况给予告知和预防措施。 六、患者入院次日晨,收纂血、大小便及专科常规标本送检(急诊例外)。 七、做好晨晚间护理,保持病室整齐、清洁、安静、安全,及时发现患者存在的问题,做好心理护理和卫生指导。 八、建立良好的护患关系,做好疾病诊治的健康教育工作。 分级护理常规 (一)特级护理 1.病情依据 (1)病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者; (2)重症监护患者; (3)各种复杂或者大手术后的患者: (4)严重创伤或大面积烧伤的患者; (5)使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者: (6)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者: (7)其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。 2.护理要求 (1)严密观察患者病情变化,监测生命征; (2)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施; (3)根据医嘱,准确测量出入量; (4)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施: (5)保持患者的舒适和功能体位; (6)实施床旁交接班。 (二)一级护理 1.病情依据 (1)病情趋向稳定的重症患者; (2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者; (3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者; (4)生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。 2.护理要求 (1)每小时巡视患者,观察患者病情变化; (2)观察患者病情,测量生命体征; (3)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;‘ (4)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如El腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施; (5)提供护理相关的健康指导。 (三)二级护理 1.病情依据 (1)病情稳定,仍需卧床的患者; (2)生活部分自理的患者。 2.护理要求 (1)每2小时巡视患者,观察患者病情变化。 (2)根据患者病情,测量生命体征; (3)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施; (4)根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施; (5)提供护理相关的健康指导。 (四)三级护理 1.病情依据 (1)生活完全自理且病情稳定的患者; (2)生活完全自理且处于康复期的患者。 2.护理要求 (1)每3小时巡视患者,观查患者病情变化; (2)根据患者病情,测量生命体征; (3)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施; (4)提供护理相关的健康指导。 第二节重症护理常规 一、危重患者护理常规 危重患者是指那些病情严重,随时可能发生生命危险的患者。这些患者通常合并多脏器功能不全,病情重、复杂且变化快,随时会有生命危险,因此需要严密的、连续的病情观察和全面的监护与治疗。 1.按内科疾病一般护理常规。 2.病室保持安静,室温适宜,空气流通,限制探视。加强心理护理,以消除其紧张情绪,同时应做好生活护理,对于使用气管插管或气管切开的患者,鼓励其用手势、眼神、写等达自己的要求。 3.密切监测生命征的变化,加强巡视,按时测量T、P、R、BP等,观察各个系统(如中枢神经系统、循环系统、呼吸系统、泌尿系统等)监测情况,及时发现异常现象,报告医生,及时处理,以免贻误抢救时机。 4.掌握给氧的浓度和静脉输液的速度、量及给药顺序,注意配伍禁忌。常规使用周围静脉留置针或中心静脉置管,并保持通畅,以便急救时给药。保持各种导管通畅。 5.注意大小便情况,监测尿液的量、性状,必要时留置导尿或外导尿。保持大便通畅,观察和记录大便的颜色、性状,发现异常及时报告医生给予相应的处理,并做好护理记录。 6.营养支持:根据病情和医嘱给予禁食、鼻饲、流质或少量饮食、特殊饮食等,必要时遵嘱予胃肠外营养,保证供给足够的营养和水分,以增强机体抵抗力。 7.预防各种并发症,防止交叉感染。做好基础护理,注意口腔卫生,预防口腔感染;根据病情使用气垫床,协助患者定期翻身、拍背,指导有效咳嗽等,预防压疮和肺部感染:协助患者 做肢体的主动和被动运动,防止肌肉萎缩与血管栓塞;使用有创机械通气患者应预防呼吸机相关性肺炎。 8.认真做好交接班工作。交接内容:生命体征、24小时出入量、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况、标本的留取完成情况、专科护理执行情况、患者的心理需求。 9.加强心理护理。 二、昏迷患者护理常规 昏迷即意识活动丧失,是严重的意识障碍,对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动,任何刺激均不能被唤醒。为了较准确地评价意识障碍的程度,国际上通用Glasgow昏迷评定表,包括睁眼反应、言语反应及运动反应。评分:l5分正常;l5~l3分轻度昏迷;9~12分中度昏迷;8----5分重度昏迷。8分以上恢复机会较大,7分以下预后较差, 3---5分并伴有脑干反射消失的患者有潜在死亡的危险。昏迷患者一般是由颅内病变或全身性疾病如过敏、中暑、严重感染等引起。 1.按内科疾病一般护理常规。 2.按危重患者护理常规。 3.密切监测病情变化,按病情的严重程度或按医嘱,确定意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸及血压的观察测量时间。昏迷初期病情严重者测量时间每l5-'-'-'30分钟一次,病情较轻者每0.5---'1小时测一次,病情稳定后可改为每4小时l次。应经常呼唤患者,以了解意识情况,如有病情变化,应及时报告。 4.预防意外损伤:躁动不安者,须安装床栏,必要时应用约束带,以防坠床。有痉挛抽搐时,应用牙垫,以防舌咬伤。如有活动性假牙,应取出,以防误吸入气管。如有舌后坠时,应用拉舌钳将舌拉出,必要时做好气管切开物品准备。如有气管切开,按气管切开护理。经常修剪指甲,以防抓伤。 5.预防肺部感染:保持呼吸道通畅,定时拍背,及时吸痰。无禁忌症时床头抬高30"-'45度,患者平卧时应将头转向一侧,口中有分泌物或呕吐物时,应及时吸出。注意保暖,避免受凉,若用热水袋,水温不超过50℃,严防烫伤。 6.预防口腔炎:做好口腔护理,口唇干燥时涂润滑油,对于张口呼吸患者,应用湿纱布覆盖口腔,保持呼吸道湿润。 7.预防角膜损伤:患者眼睑不能闭合时,应每日2,--.4次涂以抗生素软膏,加盖生理盐水纱布,保持湿润及清洁。 8.预防压疮:保持皮肤清洁,床铺干燥平整,每2小时翻身一次,定时进行肢体被动活动,防止肌肉萎缩。 9.预防泌尿道感染,留置导尿者,按留置导尿常规护理。保持大便通畅,三天未解大便者,可按医嘱给予缓泻剂或小量不保留灌肠。 10.加强营养,保证患者有足够的营养和水分,按医嘱给予肠内营养。 11.保持各导管通畅,妥善固定,标识清楚,严格无菌技术,防止逆行感染。 12.昏迷患者须戴有粘贴式手腕身份识别卡(注明病区床号、姓名、住院号、性别、年龄等)。 三、休克患者护理常规 休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后,导致有效循环血量锐减,组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群,是严重的全身应激反应。根据休克的病因可分为过敏性休克、感染性休克、心源性休克、低血容量性休克、神经性休克。休克患者的病情复杂,变化多端,进展迅速,应严密监视病情变化,及时准确地进行处理,积极预防并发症,做好各种护理记录。 1.按内科疾病一般护理常规。. 2.按危重患者护理常规。 3.条件允许,将患者安置在抢救室或监护病房,室温22--一25"C,湿度50%~60%左右,保持通风良好,空气清新,设专人护理,保持病室安静,避免过多搬动患者,建立护理记录,详细记录病情变化、24小时出入液体量及各种治疗、护理等。 4.体位:休克患者体位很重要,最有利的体位是头部和下肢均抬高300,或者使用休克裤,以利于改善呼吸和静脉回流。 5.体温:大多数患者有体温下降、怕冷等表现,需要适当保暖,不用热水袋,以免皮肤血管扩张,影响重要器官的血流量和增加氧的消耗。在感染性休克持续高热时,可给予物理降温,因低温能降低对氧的消耗,达到保护脑组织的作用。 6.及时给予氧气吸入,提高血氧含量,按病情调节氧流量,必要时建立人工气道。 7.保持呼吸道通畅,清醒患者鼓励其有效咳嗽和深呼吸,昏迷者随时吸出呼吸道分泌物,如出现严重呼吸困难者,应立即报告医生,并做好气管插管或气管切开及机械辅助呼吸的准备。 8.输液:开放两条静脉通路,必要时采用中心静脉黄管,以利于快速补充血容量和保证静脉给药。遵嘱给予扩容及血管活性药物。并做好输血准备。 9.记出入量:密切观察病情变化,准确记录24小时出入液体量,以供补液计划作参考。留置导尿管,以观察和记录单位时间尿量,扩容的有效指标是每小时尿量维持在30ml以上。 10.监测中心静脉压,以利于补液,若中心静脉压低于5厘米水柱,应补充血容量;若中心静脉压高于15厘米水柱,表示心功能不全,应预防急性肺水肿的发生,控制输液速度并报告医生。 11.预防肺部感染:如有人工气道,注意口腔护理,给予雾化吸入,鼓励患者咳痰。不能咳痰者及时吸痰,保持呼吸道通畅,以防止肺部感染。 12.保持患者安静,躁动者应适当采用约束带,并加用护栏,以防碰伤或坠床,或按医嘱给予镇静剂。对于疼痛性休克者可先给予止痛剂,但诊断不明确者慎用止痛剂。 13.给予高碳水化合物、高维生素、高蛋白质的流质或半流质,但肾功能障碍者应控制蛋白质的入量。不能进食者,应按医嘱给予鼻饲饮食或从静脉路补充。 14.严密监测病情变化,按时测量血压、脉搏、呼吸和观察神志、瞳孑L、肢端温度、皮肤颜色变化。预防休克肺、心力衰竭、肾功能衰竭及DIC的发生,并及时记录护理特护单。 15。做好心理护理:抢救时应保持镇静、忙而不乱、快而有序。待病情稳定后,对清醒患者应做好安慰和解释工作,调动患者的主观能动性,树立战胜疾病的信心,同时做好家属工作。 四、高热患者护理常规 高热是指病理性的体温升高,是人体对于致病因子的一种全身反应。高热是指体温在39"C 以上,超过41℃称为过高热,高热超过l~2周,尚未查明原因者称不明热。引起发热的病因可分为感染性和非感染性两大类。前者最为多见,如细菌、病毒引起的呼吸道、消化道、尿路及皮肤感染等,后者主要由变态反应性疾病如药物热、血清病以及植物神经功能紊乱和代谢疾病所引起。高热时人体各系统产生一系列相应的变化,如新陈代谢加强,呼吸心跳次数增加,特别是神经细胞对高热更加敏感,可发生变性,严重时可出现谵语、神志不清、全身抽搐,甚至昏迷,因此对高热患者应积极降温,避免高热给患者带来的痛苦。 1.按内科疾病一般护理常规。 2.绝对卧床休息。严密观察病情变化,体温高于38.5"C时,应每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸,处于体温变化过程中的患者应2小时测量一次并做记录,或按病情需要随时监测。 3.给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食,鼓励多进食,多吃水果,多饮水,保证每日摄水量达2500~3000ml,不能进食者,应按医嘱从静脉路补充营养与水分,同时监测患者的尿量和出汗情况以便掌握补液情况,保持大便通畅。 4.体温高于39"C以上者,应给予物理降温(冷敷、温水擦浴、冷生理盐水灌肠等),以降低代谢率,减少耗氧量。冷湿敷法,是用冷水或冰水浸透毛巾敷于头面部和血管丰富处如胭窝、大 腿根部、腋下、颈部,每10"--'15分钟更换l次,注意留出一侧肢体测体温;用冷生理盐水灌肠,婴儿每次l00~300ml,儿童500ml;或采用针灸疗法如针刺曲池、合谷、手三里、足三里等穴位。 5.通过物理降温仍不能使患者体温下降者,应按医嘱给予药物降温。用药后30分钟测量体温,观察热型。出汗多者应及时更内衣,防止感冒,如体温急骤下降,大量出汗,面色苍白,四肢发冷,应立即给予保暖,以免降温过快或过低而导致患者虚脱,一般体温应控制在不低于37℃。 6.力口强口腔护理,每日2~3次,进食前后、醒来、睡前漱口,口唇干裂者可涂石蜡油。 7.对于躁动、幻觉的患者,护士应守护照料或允许亲人陪护,防止发生意外,同时加用护栏,必要时用约束带,以防碰伤或坠床。由于发热引起的精神症状,除降温外,遵医嘱给予适量的镇静剂。防止舌咬伤,可用开口器置于上下磨牙间,如舌后坠应用舌钳拉出,注意呼吸情况,必要时给予氧气吸入。 8.保持病室安静,减少探视,室内空气清新,定时开窗通风,但注意做好患者保暖工作,防止患者受凉、感冒。 9.可疑传染病者在确诊前,应做好床边隔离,预防交叉感染。 10.做好心理护理,保持患者心情愉快。 五、弥漫性血管内凝血(DIC)护理常规 DIC是多种疾病发展过程中可能出现的严重病理状态,而不是独立的疾病。特征为血管内凝血被激活,微循环血栓形成,大量消耗凝血因子和血小板,导致继发性纤溶酶大量生成,临床出现出血、脏器功能障碍、微血管病性溶血及休克。常见易于并发DIC的疾病有感染性疾病、血管性疾病、羊水栓塞、休克、大面积烧伤、严重创伤、广泛性手术、急性白血病等。急性DIC病情变化迅速,如不及时治疗,往往危及生命,应提高警惕,严密观察病情变化。 1.按内科疾病一般护理常规。 2.按危重患者护理常规。 3.绝对卧床休息,勿搬动患者,如有休克按休克患者护理常规,并注意保暖。 4.建立静脉通路,按医嘱给予药物治疗,纠正酸中毒,维持水、电解质平衡,维持血压平稳。 5.保持呼吸道通畅,有呼吸困难及紫绀者,应保持空气新鲜和通畅,定期开窗通风,保持室内安静,防止患者因烦躁而加重呼吸困难,给予氧气吸入,改善缺氧症状。如昏迷或抽搐患者应由专人护理,及时清除患者鼻、口腔内异物或分泌物,以保持呼吸道通畅。 6.严密观察病情变化,定时测量体温、脉搏、呼吸、血压,如有寒战、发绀等应立即吸氧。特别注意出血倾向,及时报告医生,及早抢救,并做好记录。注意观察尿量、尿色变化,血尿者应留取尿标本送检,并记24小时出入量。若有重要脏器功能衰竭时应做相应的护理,详细记录。 7.给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。如患者有消化道出血应禁食,不能进食者给予鼻饲或遵医嘱给予静脉补充营养。 8.对于意识障碍者要采取安全保护措施,如加用护栏、约束带等。 9.做好基础护理,预防并发症。病室定期消毒,防止交叉感染。 10.按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶治疗。正确、按时给药,严格掌握剂量,严密观察治疗效果,正确采集血标本,监测出、凝血时间等实验室各项指标,随时按医嘱调整剂量,预防不良反应。 1 1.进行肌内、静脉注射后应压迫针眼部位至少5分钟,以防出血或血肿。 12.鼻出血患者可用l%麻黄素棉球填塞鼻腔;牙龈出血时,用l%麻黄素或0.1%肾上腺素棉球压迫止血,并注意观察止血效果。 13.若患者出现剧烈头痛、头昏、眼花、呕吐、血压增高等脑出血症状,应立即将患者的头部抬高并给予冷敷,按医嘱给予止血、降压药物和输新鲜血。若为昏迷患者按昏迷患者常规护理。 继续阅读