传染病管理各项制度总汇

关于成立医院传染病疫情 管理领导小组的通知 各科室： 为加强传染病疫情监测管理工作，及时、准确、上报疫情信息。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》等法律法规的规定，经院长办公会议研究决定成立“传染病疫情监测疫情管理领导小组” 。 同时决定：疫情管理由医务科负责，疫情管理员高玉磊，疫情直报员宋鹏。 组  长： 石怀金    副组长： 杨根昌 成  员： 孔晓芳 传染病疫情管理领导小组职责： 1、负责对全院传染病管理工作进行监督，每半年对传染病管理工作进行一次检查，根据最新情况制定相应的制度。 2、贯彻执行上级指示，在上级主管部门指导下，按照《中华人民共和国传染病防治法》开展工作。 3、制定疫情报告的、人员职责、报告流程。 4、协调处理本医院在疫情报告中遇到的特殊问题。 5、对疫情报告管理各环节进行监督检查。 6、对违反《中华人民共和国传染病防治法》的部门和个人进行惩处。对在传染病疫情报告管理工作中做出贡献的人员，给予表彰和奖励。 医院传染病应急预案 各科室： 为了及时处理或预防传染病，为适应疾病预防控制形势发展的需要，提高预防控制突发事件的应急应变能力，有效预防、及时控制和消除我市发生的重大传染病的危害，规范和指导传染病应急处理工作，最大限度地减少传染病造成的危害，保障全市人民身体健康与生命安全，维护正常的社会秩序，依据《突发公共卫生事件应急条例》、《中华人民共和国传染病防治法》及其实施办法，《国家突发公共卫生事件应急预案》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《中华人民共和国食品卫生法》及《中华人民共和国职业病防治法》等有关法律法规，结合我院实际，制定本预案： 一、有下列情形之一的，应及时报告： 1、发生或者可能发生严重传染病的； 2、发生或发现不明原因的群体性疾病的； 3、发生或者可能发生重大食物中毒事件的。 当前主要包含AFP、非典型肺炎、鼠疫、霍乱、艾滋病、肺炭疽、麻风病、结核病、登革热、人感染猪链球菌病等重要和重大传染病，以及食物中毒。 二、发现有上述情形之一的应当及时向医务科及分管业务的副院长报告，由医院专家诊断小组会诊后，由医院负责疫情报告人员向县卫生局、疾控中心报告。 三、接诊医生对于可疑传染病患者，必须报告所在科室负责人，必要时由医务科组织相关专家进行会诊，或邀请市传染病专家进行会诊以尽早明确诊断。对因传染病致病的人员由内科医生提供及时的医疗救护，对就诊病人必须给予及时治疗，并书写详细、完整的病历记录，重点在于流行病学资料的采集。有利于市疾病预防控制机构和医疗机构加强对传染病的疫源追踪、疫点消毒、密切接触者的管理，做好疫点、疫区的卫生管理工作，防止疫情蔓延工作的开展。对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录复印件转送到接诊或指定的医院。 四、收治传染病人、疑似传染病病人，应当依法向市卫生局、疾病预防控制中心报告。对于疑似传染病的属于一段时间内卫生部和省卫生厅重点防治的传染病病例（AFP）要及时网络直报，不必等检验结果出来后报告，同时做好病人的隔离治疗。 五、传染病暴发、流行时，对传染病暴发、流行区域内流动人口做好预防工作，落实有关卫生控制措施，对传染病病人和疑似病人，应当采取就地隔离、就地观察、就地治疗的措施。 六、对传染病做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止病源扩散。 七、本预案将根据具体实施中发现的问题及时进行修订、补充。 传染病疫情管理制度 1、疫情管理人员定时收集传染病卡片并进行审核，对有疑问的卡片或填写不规范的卡片要及时向填写人员查询、核对，准确无误后及时将疫情信息进行网络直报，并做好登记。 2、对已报告的传染病卡片当诊断变更、死亡或误报时要及时做出订正报告，并重新填写传染病报告卡，卡片类别订正项，并注明原报告病名。 3、定期对已上报的传染病卡片进行查重，对重卡进行剔除。 4、发现本年度内漏报的传染病病例，应及时补报。 5、对甲类传染病和按照甲类管理的乙类传染病病人、疑似病人和病原携带者，其他传染病和不明原因的疾病暴发、少见传染病和本地已消除的传染病的报告信息，立即上报院领导和当地疾病控制机构，经疾病控制机构确认后，按照法定时限通过网络报告信息。 6、疫情分析资料要及时向主管领导报告，使主管领导及时掌握动态。 7、传染病报告记录资料要保存3年，网络直报的疫情信息和相关资料定期导出，制成电子文档双重备份。 8、传染病疫情管理相关资料分类归档保存。 9、疫情管理人员未经许可，不得转让或泄露信息报告系统操作账号和密码，密码要一个月更换一次。 10、对疫情信息资料做好保密工作，不得泄密。 传染病疫情报告制度 为了进一步加强我院的传染病疫情报告管理，提高报告的效率和质量，为疾病预防控制提供及时、准确的监测信息，依据《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规和规章，给据我院实际情况制定本制度。 1、本院为法定传染病责任报告单位，本院执行职务的医务人员均为责任报告人。 2、在诊疗过程中发现法定传染病，由首诊医生或其他执行职务的人员，按要求规范填写传染病报告卡，并及时通知疫情报告人员。 3、报告病种： 甲类传染病：鼠疫、霍乱 乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病 病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病 流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病 淋病 梅毒、钩端螺旋体病 血吸虫病 疟疾。 丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病 流行性和地方斑疹伤寒、黑热病 包虫病 丝虫病，除霍乱、细菌性痢疾和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病 卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病 4、由网络直报室负责全院传染病的收集、审核、上报、订正和查重工作，并定期进行疫情资料分析。 5、责任报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原携带者时，应于2小时内以最快的方式向当地县级疾病预防控制机构报告。发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，也应及时报告。对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和病原携带者在诊断后，应于24小时内进行网络报告。 医院医务人员在确定AFP病例后  立即    向本院负责传染病疫情报告人员电话报告，我院负责传染病疫情报告人员是  孔晓芳    ，医院负责疫情报告的人员在  6  小时内向所在市县级CDC报告；如高度怀疑为脊灰，不论年龄大小，必须  2  小时内报告。 其他符合突发公共卫生事件报告的传染病暴发疫情，按规定要求报告。 6、医院各门诊分别建立传染病门诊日志，对各类传染病予以详细登记，并填报传染病报告卡。 住院部临床各科室要建立出入院登记薄，对本科所有入院传染病病人进行详细登记，按照规定及时上报。 实验室应根据化验结果，对所有传染病或疑似传染病的患者进行疫情报告。 7、对报告病人诊断变更、病人死亡或填卡错误时，应及时进行订正报告，卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。发现漏报的传染病，应及时补报。 8、传染病报告卡应使用钢笔填写，内容完整、准确、规范，字迹清楚。 9、本院任何人员不得瞒报、漏报、谎报或授意他人隐瞒、谎报疫情。 传染病疫情报告流程 1、门诊部、住院部、检验科、放射科等有关科室接诊传染病患者时，首先进行登记，填写传染病报告卡，然后做好处置工作。 2、疫情管理员每日两次收取传染病报告卡，并对卡片进行错项、漏项、逻辑错误检查，发现问题及时给予指正。 3、责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎高致病性禽流感的病人或疑似病人时，应立即电话通知网络直报员，网络直报员接到报告后以最快的方式向当地疾病预防控制机构报告，当专家组确诊后将传染病报告卡通过网络报告。发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，也应及时上报。 4、发现其他乙类传染病病人，疑似病人和病原携带者时，于24个小时内通过传染病疫情监测信息系统进行网络报告。 5、发现丙类传染病和其他传染病时，应当在24个小时内通过传染病疫情监测信息系统进行网络报告。 6、进行网络直报时，经查错、查重、订正后上报。同时登记在《疫情直报登记本》上备查。 7、传染病报告卡网络直报后，整理、装订、存档，保留三年。 8、每月将传染病疫情报告管理情况汇总，报院办公室、业务院长。 9、遇到特殊情况时，报告业务院长协调解决。 传染病疫情信息网络直报制度 为了进一步加强传染病疫情信息报告管理，确保报告系统的有效运行，充分发挥网络直报的优势，规范本院的传染病疫情报告管理工作，提高报告的效率与质量，为疾病预防控制提供及时、准确的监测信息，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《传染病信息报告管理规范》等相关法律法规，结合本院实际情况，制定工作制度如下： 1、我院为法定传染病疫情责任报告单位，我院执行职务的医务人员为责任报告人。 2、传染病报告实行谁接诊，谁报告，首诊医生负责制。 3、责任报告人在发现法定传染病病例后，根据诊断结果，按照规定时限及时填写传染病报告卡进行报告。发现漏报的应及时补报。 4、疫情管理人员应及时审核传染病报告卡，进行错项、漏项、逻辑错误等检查，如发现上述问题，立即向报告人进行核实、补充或订正，将审核后的传染病报告卡及时录入网络直报系统。 5、网络直报人员收集到传染病报告卡片后，应该按照规定的时限和程序通过网络直报系统进行实时报告，以便上级疾病预防控制部门对信息进行审核、监测、统计分析和预测、预警。 6、已报告病例如果诊断发生变更、死亡时，责任报告人应及时进行订正报告，并重新填写传染病报告卡，卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。 7、疫情管理人员应每月对上月报告的传染病疫情进行监测、分析，并上报预防保健科和主管院长。 8、责任报告人和疫情管理人员应严格保护传染病病人、病原携带者、疑似病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料。 9、传染病报告卡应按编号装订，《传染病报告卡》及传染病报告记录应按有关规定保存，保存期限三年。 10、传染病责任报告人、疫情管理员、网络直报员瞒报、缓报、谎报传染病疫情的，给予直接责任人及其主管领导行政处分，并给予相当经济处罚。 11、网络直报人员应保障网络直保系统有关设备和运行环境的安全，保障计算机功能正常发挥。经常检查直报系统安全状况，发现问题及时处理。 12、网络直报人员应对网络直报系统的帐户、密码等资料妥善保管，密码每月至少更改一次，一般应在8位以上，应有数字与英文字母组合，并严格保密。 传染病疫情网络直报员工作职责 1、传染病网络直报人员应具备计算机基本操作技能且熟习传染病疫情管理和网络直报业务，具备指导和培训医务人员开展传染病疫情报告的工作能力。 2、网络直报人员在接到传染病疫情报告后，应及时审核传染病报告卡信息并录入直报系统；每月应对本单位传染病监测信息进行汇总分析，呈报本单位主管领导并向有关科室通报。 3、网络直报人员在网络直报或上报当地县（区）级疾病预防控制机构之前，需先对本单位填报的传染病报告卡进行审核。 ①发现错项、漏项、逻辑错误等情况时，及时通知报告人核对；对重复报告的卡片进行标注，不再进行网络直报。 ②发现以下情况时，建议立即对报告信息进一步核实： Ⅰ 发现甲类传染病和按照甲类管理的乙类传染病病人、疑似病人和病原携带者，卫生部规定按甲类传染病管理的其他乙类传染病和突发原因不明的传染病。 Ⅱ 发现不明原因肺炎病例、不明原因死亡病例。 Ⅲ 发现同一种急性传染病在同一自然村、街道、集体单位（场所）一日内出现3例及以上，或一周内出现5例及以上。 如以上任何一种情况属实，应立即电话报告当级疾病预防控制机构，并按规定进行网络直报。 4、每月、季、年定期开展传染病漏报、迟报检查。认真执行传染病疫情管理奖惩制度和责任追究制度。 5、传染病报告卡应按编号装订，《传染病报告卡》及传染病报告记录应按有关规定保存，保存期限三年。 6、网络直报用户帐号的正式使用密码，一般应在8位以上，并有数字与英文字母组合，每月至少更改一次。网络直报人员未经上级系统管理员许可，不得转让或泄露网络直报系统操作帐号和密码，并避免在公共场所公开使用网络直报系统。 7、按时参加辖区疾控中心召开的疫情例会制度。 8、组织全院医务人员学习传染病有关法规信息和知识。 9、工作人员要认真履行岗位责任，由于工作不负责任造成重大影响，按有关法规追究责任。 传染病漏报检查制度 为了加强传染病疫情管理，杜绝漏报，迟报现象发生，制定本制度。 1、门诊医生要认真填写门诊日志，住院部各科室要认真填写病人出入院登记。 2、各科室必须建立传染病报告登记本，根据疫情报告时限及时填卡上报，各科室主任负责本科室的自查管理工作。 3、院办公室、网络直报室负责传染病疫情报告的督导检查工作。 4、网络直报室根据规范要求到各科室传染病报告卡，进行审核，及时进行网络直报，并负责检查传染病报告，落实情况，对发现的问题要及时反馈、责令改正。 5、对医院传染病工作开展情况每季度汇总一次，年终进行全面检查。对发现漏报者必须上报院部，根据规定给予处罚。 6、医务处负责检查各临床科室、网络直报室的传染病疫情报告情况，网络直报室要深入各科室开展督导工作，要求检查和督导有记录、有结果、有汇报。检查和督导每月一次。 违反传染病防治法责任追究制度 为了进一步贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，使我院的传染病疫情报告工作真正科学化、制度化、规范化，提高医院传染病报告质量，制定本制度。 1、我院传染病防治管理实施医院、科室、责任人三级管理制度，院部有一名主管院长负责传染病疫情管理工作。 2、根据传染病报告程序落实疫情报告责任，各科室必须 明确职责，落实责任。根据规定认真做好传染病疫情报告工作，不得漏报、迟报、谎报、瞒报。 3、医务科、感染性疾病科负责监督检查传染病疫报工作，实施每周小结，每月有总结。 4、对检查中发现的问题必须责令及时更正并根据情况实施处罚。 5、凡漏报、迟报，未造成传染病疫情播散、暴发、流行者给予50元处罚，情节严重者，根据传染病防治法有关规定处理，科室主任负连带责任。 6、对工作督导不力，检查不及时造成漏报不能及时发现者，对责任科室及责任人给予100元罚款处理。 7、对累计漏报、迟报超过3例者，扣除责任人当月工资、资金，并通报全员，科室主任负连带责任。 8、全年发现传染病漏报超过5例者，扣除主管院长及医务科责任人年终资金，并给予警告处分。 9、责任报告人、疫情管理人员、网络直报人员由于工作不负责任，出现重大传染病误报事故，全院通报批评，给予记过处分；情节严重，造成严重后果者，按下岗处理，违反法规者依法处理。 传染病疫情报告奖惩制度 为了有效预防、控制和消除传染病的发生与流行，保障人体健康，促进传染病的疫情报告管理，特制定本制度。 1、按照医院、科室、责任人三级管理制度落实奖惩制度。 2、全年度传染病疫情报告管理先进科室给予全院表彰。 3、根据传染病检查上报情况对工作突出的先进个人给予年终评优优先考虑。 4、对发现传染病未能及时填卡上报或漏报者根据情节，依据院部指定的责任追究制度进行处理： ⑴凡漏报、迟报，未造成传染病疫情播散、暴发、流行者给予通报批评，情节严重者，造成疫情播散，根据传染病防治法规定处理。科室主任负连带责任。 ⑵对工作督导不力，检查不及时造成漏报不能及时发现者，对责任科室（医务科、保健科）及责任人给予20元罚款处理。 ⑶全年发现传染病漏报超过5例者，并给予警告处分。 5、凡违反《传染病防治法》规定，未能及时上报传染病疫情，造成传染病暴发、流行且后果严重者，根据《传染病防治法》规定处理。 重大传染病误报责任追究制度 1、重大传染病包括三类16种法定传染病： ⑴甲类及按甲类管理的乙类传染病：鼠疫、霍乱；SARS、肺炭疽、人感染高致病性禽流感； ⑵已经基本消灭的疾病：白喉、丝虫病、脊髓灰质炎； ⑶多年未发生的或罕见的疾病：狂犬病 登革热、炭疽（除肺炭疽）、新生儿破伤风、钩端螺旋体病 麻风病 血吸虫病 黑热病 包虫病。 2、责任报告人接诊重大传染病疑似病人后，要立即电话报告疫情管理人员；疫情管理人员接到报告后，应立即报告医院领导，同时上报市疾病预防控制机构；待上级组织专家组鉴定后，责任报告人方可填写传染病报告卡片，然后由网络直报员按规定时限进行网络直报。 3、责任报告人未按规定程序直接填写重大传染病病例报告卡者，扣除当月绩效工资，在全院进行通报批评。 4、疫情管理人员没有按照程序接收重大传染病病例报告卡者，扣除当月绩效工资，在全院进行通报批评。 5、网络直报人员没有按照程序，直接在网络直报系统报告重大传染病病例者，扣除当月绩效工资，全院通报批评，给予记过处分；情节严重，造成严重后果者，调整工作岗位，违反法规者依法处理。 传染病法规知识培训制度 1、疫情管理人员、网络直报人员和有关院科领导要积极参加各种有关传染病知识培训，全面了解有关法律法规及其规章制度。 2、对全院医务人员每年进行两次传染病相关知识培训。 3、新入院的医生和实习生必须进行传染病相关知识培训，经考试合格后,方可上岗。 4、培训内容主要包括：传染病防治法、突发公共卫生管理条例、卫生部37号令、传染病监测信息工作指南、传染病诊断标准等。 5、疫情管理人员和网络直报人员必须接受上级疾控部门的培训，经考试合格后方可上岗。 6、拒绝参加培训者按有关制度处置。 医院门诊日志登记规范 1、门诊部各科室要建立门诊日志，详细登记接诊病人。 2、门诊日志要按照日志规定的项目填写详细、齐全，内容要保证真实可靠。 3、对门诊日志上登记需上报的传染病要做出明显标志，疫情上报后，医院疫情管理人员要加盖“疫情已报”章。 4、对疑似传染病和确诊的传染病病例，要登记其具体内容（如：姓名、性别、年龄、发病日期、诊断日期、工作单位、家庭详细住址等），14岁以下儿童要登记家长姓名及病人其所在学校、班级等内容。 5、要经常核查所登记的门诊日志，发现问题及时补充、改正。 6、年度结束后，对全年的门诊日志核查无误后，按规定要求存入资料室，以备后查，在贮存过程中要做好防水、防火、防盗等措施，以保证门诊日志的妥善保管。 门诊医生传染病疫情报告制度 1、门诊医生发现传染病疑似和确诊病例时，要在门诊日志上认真登记，填写内容必须真实、准确、详细(包括姓名、性别、年龄、职业、详细地址、发病日期、诊断日期、14岁以下儿童家长姓名等)。同时填写传染病报告卡并上报防保科。疫情管理人员接到报告卡后，要在门诊日志相应位置加盖“疫情已报”章。 2、门诊部各科室负责人要每周核查门诊日志，对漏报和误报的传染病要及时补报和订正传染病报告卡。防保科疫情管理人员每月要认真检查一次门诊日志，避免漏报和错报现象的发生。 3、对传染病疑似或确诊病人，门诊医生要询问病人流行病学史，疑似病人确诊后，要及时填写传染病报告订正卡上报防保科。 4、要做好门诊日志的收集和保管工作，以备后查。 5、严格执行传染病报告制度，如果漏报1例传染病，给予全院通报，造成重大影响按有关法规依法处理。 住院病人传染病疫情报告制度 1、住院部医生对入院病例应认真填写出入院登记且各项内容填写完整。需报告的传染病要认真填写传染病报告卡，填写内容要真实、详细，同时将填写好的传染病报告卡上报防保科，疫情管理人员收到传染病报告卡后，要在出入院登记本的相应位置加盖“疫情已报”章。 2、定期核查出入院登记本，对漏报和误报的传染病要及时给予补报和订正，订正后的传染病报告卡要及时上报防保科。防保科疫情管理人员每月要认真检查一次出入院登记本，避免漏报和错报现象发生。 3、疑似病人确诊后要及时填写传染病报告卡上报防保科。 4、病人出院时，如果与入院诊断病名不符，需订正的传染病要及时填写订正传染病报告卡，并上报防保科。 5、要保管好出入院登记本，以备后查。 6、严格执行传染病报告制度，如果漏报1例传染病，给予全院通报，造成重大影响按有关法规依法处理。 检验科疫情报告管理制度 1、检验科所有工作人员均为法定传染病责任报告人，发现甲、乙、丙类传染病病例，都有责任和义务进行报告。 2、发现传染病病例标本要及时通知相关科室。 3、检验标本的检测结果为阳性或超过国家标准或超过正常值范围等，能够确定为传染病者，检测结果必须有专人保管。或者由检验科指派专人每日将检测结果分送开具化验单的医生。 4、对传染病阳性检测结果要用传染病登记本专门登记。 5、责任报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、高致病性禽流感的病原携带者时，应立即电话通知开具化验单的医生。 6、任何个人对传染病病例阳性检验结果及其病人相关资料有保密的义务。 8、检查发现漏报按有关规定进行处理。 传染病病例登记和转诊制度 1、门诊日志和登记本，包括门（急）诊、检验科、放射科等，对传染病病例，要详细记录就诊病人的基本情况，项目齐全，书写规范，14岁以下儿童必须注明家长姓名。初诊病人，注明“传染病卡已报”，复诊病人注明“复诊”字样，首诊发现传染病人立即转传染科门诊或当地传染病医院。 2、临床科室、检验科、放射科等必须建立传染病登记本，记录项目和内容与门诊日志及出入院登记本相一致，且在一定时间段内，二者人数相符合。 3、网络直报室应建立全院传染病登记本，对各科室报告的传染病病例信息，详细登记，并定期进行汇总分析。 突发公共卫生事件管理制度 为加强突发公共卫生事件管理工作，提供及时、科学的防治决策信息，有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害，保障公众身体健康与生命安全，现根据《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规的规定，制定本制度。 1、突发事件应急处理各部门、科室要遵循预防为主、常备不懈的方针。贯彻分级负责、反应及时、措施果断的应急工作原则，并行使相应的权力和职责，各级有关科室和相关人员应通力合作，保证各项应急工作的顺利执行。加强法制观念，依法应对突发事件。一旦突发事件发生，立即启动应急系统。 2、各有关科室应首先保证突发事件应急处理所需的、合格的通讯设备、医疗救护设备、救治药品、医疗器械、防护物品等物资的调配和储备，做好后勤保障工作。服从卫生主管部门突发事件应急处理指挥部的统一指挥。 3、医务科在院长的领导下要组织相关科室，建立流行病学调查队伍，负责开展现场流行病学调查与处理，搜索密切接触者、追踪传染源，必要时进行隔离观察；感染办进行疫点消毒及其技术指导。 4、按照法律要求实行首诊医生负责制，发现疑似的突发公共卫生事件疫情时，应立即用电话通知疫情管理人员，疫情管理人员要立即报告院长，同时向市疾病预防控制机构进行报告。任何单位和个人不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。 5、医院对因突发事件致病的人员提供医疗救护和现场救援，对就诊病人进行接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录；对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。有权要求在突发事件中需要接受隔离治疗、医学观察的病人、疑似病人和传染病病人密切接触者在采取医学措施时予以配合。拒绝配合的，报公安机关依法协助强制执行，并配合卫生行政主管部门进入突发事件现场进行调查、采样、技术分析和检验，不得以任何理由予以拒绝。 6、对传染病要按《传染病防治法》等相关的法律法律要求，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。严格执行各项消毒隔离、医院感染控制等各项制度和措施，做好人员防护，防止交叉感染和院内感染的发生，做好污物、污水的无害化处理。 7、医院承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告任务，建立突发公共卫生事件疫情信息监测报告制度并定期对医生和实习生进行有关突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告工作的培训。 8、发现瞒报、缓报、谎报或授意他人不报告突发性公共卫生事件或传染病疫情的，拒绝接诊病人的，拒不服从突发事件应急处理指挥部调度的对其主要领导、主管人员和直接责任人给予行政处分，造成疫情播散或事态恶化等严重后果的，由司法机关追究其刑事责任。 感染管理委员会 主  任委员：王喜文（护士长  主管护师） 副主任委员：杨根昌（副主任医师） 委  员：田丽卉    胡凯月    一、职责 1、按照政策、法规、条例、标准结合医院实际指定院内感染控制及工作计划，研讨院内防止感染的策略，截断主要传播途径，对热点难点问题提出管理措施。 2、对工作方案、计划、策略、措施的落实开展定期或不定期的检查监督工作，对违反工作制度、操作规程的卫技人员严格落实考核奖惩。 3、分析查找引起感染的主要原因，并作好对病人的监控、对医院职工感染的监控、对医院环境的监控，定期或随时做工作报告，报请院务会决策改进会议。 4、和医院各个方面协调工作，支持科室解决交叉感染中存在的人、财、物、技术等方面的问题。 5、在加强对医院工作的前提下，搞好重点部门和特殊区域的管理。 6、讨论解决有关院内感染管理的其他热点和难点问题。 二、 工作制度 1、民主革命集中制：重大事项经广泛民主后，主任委员决策。 2、请求报告制：重大事项决策报请院长批准报落实。 3、和后勤、行政及各方面加强沟通，同步协调。 4、必要时委员集体行动监督检查工作。 三、会议地址：院办公室 院内感染管理制度 1、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制管理领导小组并设兼职负责人，全面领导院内感染管理工作。 2、建立健全院内感染监控网，以医院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。 3、感染管理领导小组定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 4、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 5、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。 6、经常了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。 7、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 8、拟定计划并组织具体实施。 9、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 10、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。 注射室消毒隔离制度 1. 注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。 2. 注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须浸泡在广谱消毒液中，消毒后送供应室处理。 3. 室内应有消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员的手要经常消毒。 4. 室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。 5. 对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。 6. 消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒液及容器二次。 7. 所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。 8. 打开的无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持24小时有效。 紫外线消毒规范 适用范围：用于室内空气、物体表面和水及其它液体的消毒。 适用范围及条件： (1) 紫外线可以杀灭各种微生物，包括细菌繁殖体、芽孢、分枝杆菌、病毒、真菌、立克次体和支原体等，凡被上述微生物污染的表面，水和空气均可采用紫外线消毒。 (2) 紫外线辐照能量低，穿透力弱，仅能杀灭直接照射到的微生物，因此消毒时必须使消毒部位充分暴露于紫外线。 (3) 用紫外线消毒纸张、织物等粗糙表面时，要适当延长照射时间，且两面均应受到照射。 (4) 紫外线消毒的适宜温度范围是20℃～40℃，温度过高过低均会影响消毒效果，可适当延长消毒时间，用于空气消毒时，消毒环境的相对湿度低于80% 为好，否则应适当延长照射时间。 (5) 用紫外线杀灭被有机物保护的微生物时，应加大照射剂量。空气和水中的悬浮粒子也可影响消毒效果。 使用方法： (1) 对物品表面的消毒： 1) 照射方式：最好使用便携式紫外线消毒器近距离移动照射，也可采取紫外灯悬吊式照射。对小件物品可放紫外线消毒箱内照射。 2) 照射剂量和时间：不同种类的微生物对紫外线的敏感性不同，用紫外线消毒时必须使用照射剂量达到杀灭目标微生物所需的照射剂量。 杀灭一般细菌繁殖体时，应使照射剂量达到10 000μW.s/cm2；杀灭细菌芽孢时应达到100 000μW.s/cm2；病毒对紫外线的抵抗力介于细菌繁殖体和芽胞之间；真菌孢子的抵抗力比细菌芽孢更强，有时需要照射到600 000μW.s/cm2，但一般致病性真菌对紫外线的抵抗力比细菌芽胞弱；在消毒的目标微生物不详时，照射剂量不应低于100 000μW.s/cm2。辐照剂量是所用紫外线灯在照射物品表面处的辐照强度和照射时间的乘积。因此，根据紫外线光源的辐照强度，可以计算出需要照射的时间。例如，用辐照强度为 70μW/cm2 的紫外线表面消毒器近距离照射物品表面，选择的辐照剂量是 100 000μW.s/cm2，则需照射的时间是： 100 000μW.s/cm2 ÷ 70μW/cm2 = 1429 s ÷ 60s ≌ 24min。 （2）对室内空气的消毒： 1）间接照射法：首选高强度紫外线空气消毒器，不仅消毒效果可靠，而且可在室内有人活动时使用，一般开机消毒 30min 即可达到消毒合格。 2) 直接照射法：在室内无人条件下，可采取紫外线灯悬吊式或移动式直接照射。采用室内悬吊式紫外线消毒时，室内安装紫外线消毒灯（30Ｗ紫外灯，在1.0m 处的强度 >70μW/cm2）的数量为平均每m3不少于 1.5W，照射时间不少于30min。 （3）对水和其他液体的消毒，可采用水内照射或水外照射，采用水内照射法时，紫外光源应装有石英玻璃保护罩，无论采取何种方法，水层厚度均应小于2cm，根据紫外光源的强度确定水流速度。消毒后水必须达到国家规定标准。 注意事项： (1) 在使用过程中，应保持紫外线灯表面的清洁，一般每两周用酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘、油污时，应随时擦拭。 (2)用紫外线灯消毒室内空气时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度低于20℃ 或高于 40℃，相对湿度大于 60% 时应适当延长照射时间。 (3) 用紫外线消毒物品表面时，应使照射表面受到紫外线的直接照射，且应达到足够的照射剂量。 (4) 不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。 (5)紫外线强度计至少1年标定1次。 一次性使用注射器、输液器使用后的处理规范 1、使用过的一次性使用注射器、输液器等物品必须就地进行消毒毁形，并由卫生局指定的单位定点回收，集中处理，严禁出售给其他非指定单位或随意丢弃。 2、一次性使用输血器（袋）、采血后的一次性使用注射器可放入专用收集袋直接焚烧；不能采用焚烧方法的，必须先用含有效氯2000mg/L的消毒液浸泡60min（针筒要打开）后，方可毁形处理。 3、一次性使用输液器使用后先剪下针头部分，用含有效氯或有效溴1000mg/L的消毒液浸泡60min以上，放入专用的收集袋即可。 4、使用后的一次性注射器建议使用毁形器进行毁形，然后用含有效氯1000mg/L的消毒液浸泡60min以上，即可回收；没有接触人体的一次性使用注射器毁形后即可回收。 5、明确没有污染的一次性使用医疗用品，如输液袋（瓶）、配制药物的针筒等，使用后不需浸泡消毒，只要毁形后即可回收。 6、必须严格按照医院的定点回收制度，由专人负责定点回收工作。每个科室使用后加强管理，严防人为流失。凡参与一次性医疗用品处理的人员必须经培训合格并加强个人防护。 压力蒸汽消毒与灭菌方法 适用范围: 用于耐高温、耐高湿的医疗器械和物品的灭菌。不能用于凡士林等油类和粉剂的灭菌。 压力蒸汽灭菌器: 根据排放冷空气的方式和程度不同，分为下排气式压力蒸汽灭菌器和预真空压力蒸汽灭菌器二大类。 手提式压力蒸汽灭菌器灭菌方法： ①在主体内加入适量的清水，将灭菌物品放入灭菌器内； ②将顶盖上的排气软管插入内壁的方管中，盖好并拧紧顶盖； ③将灭菌器的热源打开，开启排气阀排完空气后(约在水沸腾后10min～15min)关闭排气阀； ④压力升至102.9kPa(1.05kg/cm2)，温度达121℃时，维持到规定时间(根据物品性质及有关情况确定，一般20min～30min)； ⑤需要干燥的物品，打开排气阀，慢慢放汽，待压力恢复到零位后开盖取物； ⑥液体类物品，待压力恢复到零位，自然冷却到60℃以下，再开盖取物。 注意事项:灭菌设备应每日检查一次，检查内容包括： 1)检查门框与橡胶垫圈有无损坏、是否平整、门的锁扣是否灵活、有效； 2)检查压力表在蒸汽排尽时是否到达零位；、 3)由柜室排气口倒入500ml水，查有无阻塞； 4)关好门，通蒸汽检查是否存在泄漏； 5)检查蒸汽调节阀是否灵活、准确、压力表与温度计所标示的状况是否吻合，排气口温度计是否完好； 6)检查安全阀是否在蒸汽压力达到规定的安全限度时被冲开； 7)压力蒸汽灭菌器主体与顶盖必须无裂缝和变形; 无排气软管或软管锈蚀的手提式压力蒸汽灭菌器不得使用； 灭菌前物品的准备： （1）清洗：灭菌前应将物品彻底清洗干净，物品洗涤后，应干燥并及时包装。 （2）包装： 1)包装材料应允许物品内部空气的排出和蒸汽的透入。市售普通铝饭盒与搪瓷盒，不得用于装放待灭菌的物品，应用自动启闭式或带通气孔的器具装放； 2)常用的包装材料包括全棉布；一次性无纺布；一次性复合材料(如纸塑包装)；带孔的金属或玻璃容器等。对于一次性无纺布、一次性复合材料必须经国家卫生行政部门批准后方可使用。新包装材料在使用前，应先用生物指示物验证灭菌效果后方可使用。包装材料使用前应放在温度18℃～22℃，相对湿度 35%～70% 条件下放置2h，仔细检查有无残缺破损； 3)布包装层数不少于两层。用下排气式压力蒸汽灭菌器的物品包，体积不得超过30cm×30cm×25cm；用于预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器的物品包，体积不得超过30cm×30cm×50cm。金属包的重量不超过7kg ，敷料包不超过5kg ； 4)新棉布应洗涤去浆后再使用；反复使用的包装材料和容器，应经清洗后才可再次使用； 5)盘、盆、碗等器皿类物品，尽量单个包装；包装时应将盖打开；若必须多个包装在一起时，所用器皿的开口应朝向一个方向；摞放时，器皿间用吸湿毛巾或纱布隔开，以利蒸汽渗入； 6)灭菌物品能拆卸的必须拆卸，如对注射器进行包装时，管芯应抽出。必须暴露物品的各个表面（如剪刀和血管钳必须充分撑开）以利灭菌因子接触所有物体表面。有筛孔的容器，应将盖打开，开口向下或侧放。管腔类物品如导管、针和管腔内部先用蒸馏水或去离子水润湿，然后立即灭菌； 7)物品捆扎不宜过紧，外用化学指示胶带贴封，灭菌包每大包内和难消毒部位的包内放置化学指示物。 装载： 1)下排气灭菌器的装载量不得超过柜室内容量的80% ；预真空灭菌器的装载量不得超过柜室容积90%，同时预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器的装载量又分别不得小于柜室容积的10%和5%，以防止“小装量效应”，残留空气影响灭菌效果； 2)应尽量将同类物品放在一起灭菌，若必须将不同类物品装放在一起，则以最难达到灭菌物品所需的温度和时间为准； 3)物品装放时，上下左右相互间均应间隔一定距离以利蒸汽置换空气；大型灭菌器，物品应放于柜室或推车上的载物架上；无载物架的中小型灭菌器，可将物品放于网篮中； 4)难于灭菌的大包放在上层，较易灭菌的小包放在下层；金属物品放下层，织物包放上层，物品装放不能贴靠门和四壁，以防吸入较多的冷凝水； 5)金属包应平放，盘、碟、碗等应处于竖立的位置；纤维织物应使折叠的方向与水平面成垂直状态；玻璃瓶等应开口向下或侧放以利蒸汽进入和空气排出； 6)启闭式筛孔容器，应将筛孔的盖打开。 灭菌处理： 1)蒸汽的质量要求。必须安装气水分离器，灭菌过程中蒸汽的饱和度合格； 2)灭菌操作程序应按压力蒸汽灭菌器生产厂家的操作使用的规定进行； 3)灭菌循环参数见表3-2. 表3-2  压力蒸汽灭菌所需时间 灭菌时间(min)  ____________________________________________________ 物品种类                          121℃下排气    _____________________________________________________________________ 硬物(裸露)                            15            硬物(包裹)                            20            织物包                                30              4）灭菌物品需冷却后再从搁架上取下。 灭菌后处理： ①检查包装的完整性，若有破损不可作为无菌包使用； ②湿包和有明显水渍的包不作为无菌包使用；启闭式容器，检查筛孔是否已关闭； ③检查化学指示胶带变色情况，未达到或有可疑点者，不可作为无菌包发放至科室使用；开包使用前应检查包内指示卡是否达到已灭菌的色泽或状态，未达到或有疑点者，不可作为无菌包使用； ④灭菌包掉落在地，或误放不洁之处或沾有水液，均应视为受到污染，不可作为无菌包使用； ⑤已灭菌的物品，不得与未灭菌物品混放； ⑥合格的灭菌物品，应标明灭菌日期，合格标志； ⑦每批灭菌处理完成后，应按流水号登册，记录灭菌物品包的种类、数量、灭菌温度、作用时间和灭菌日期与操作者等。有温度，时间记录装置的，应将记录纸归档备查； ⑧运送无菌物品的工具应每日清洗并保持清洁干燥；当怀疑或发现有污染可能时，应立即进行清洗消毒；物品顺序摆放，并加防尘罩，以防再污染； ⑨灭菌后的物品，应放入洁净区的柜橱(或架子上，推车内)；柜橱或架子应由不易吸潮、表面光洁的材料制成，表面再涂以不易剥蚀脱落的涂料，使之易于清洁和消毒；灭菌物品应放于离地高20cm～25cm，离天花板50cm，离墙远于5cm处的载物架上，顺序排放，分类放置，并加盖防尘罩；无菌物品储存在密闭柜厨并有清洁与消毒措施，专室专用，专人负责，限制无关人员出入； ⑩储存的有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响；对于棉布包装材料和开启式容器，一般建议，温度25℃以下10d～14d，潮湿多雨季节应缩短天数；对于其它包装材料如一次性无纺布．一次性纸塑包装材料，如证实该包装材料能阻挡微生物渗入，其有效期可相应延长，至少为半年以上。 医务人员手卫生规范 医务人员在下列情况下应当洗手： 直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后； 接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后； 进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； 当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。 医务人员洗手的方法是： 1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿； 2）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝； 3）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为： 1. 掌心相对，手指并拢，相互揉搓； 2. 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行； 3. 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓； 4. 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行； 5. 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； 6. 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； 7. 必要时增加对手腕的清洗。 1. 掌心对掌心搓揉    2. 手指交叉，掌心对手背搓揉    3. 手指交叉，掌心对掌心搓揉 4. 双手互握搓揉手指          5.拇指在掌中搓揉            6.指尖在掌心中搓揉 1）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。 2）医务人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。 医疗废物处理应急方案 1、为防止医疗废物流失、泄漏、扩散，特制订本应急方案。 2、 当发生固体医疗废物流失、泄漏、扩散事故时，发现事故的医务人员和医院的其他工作人员要马上向主管院长报告。 3、主管院长接到报告后马上组织人员采取减少危害的紧急处理措施：尽可能回收已经流失、泄漏、扩散的医疗废物，对由医疗废物致病的病人员提供医疗救护和现场救援。 4、主管院长接到报告后同时向区卫生局、防疫站报告，并向可能受到危害的单位和居民通报。 5、禁止任何产生医疗废物的科室和个人转让、买卖医疗废物。禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。一旦发现，立即严格处理，情节严重及引起严重后果的追究刑事责任。 医疗废弃物管理制度 1、科室每日消除垃圾，将垃圾及时送到指定的垃圾桶内，其中如有污染垃圾，应送到污物桶内。桶满时，分别运送垃圾箱内后送焚烧炉焚烧处理，运送时必须将垃圾桶盖盖好，以防掉撒地上。 2、患者用过的废纸及果皮等物，应放置纸篓内，不准扔在地下或走廊内，更不准顺窗口扔到外边。 3、院内垃圾集中处理，每日由指派专人进行清理和拉运，夏、秋季必须做到日产日清，并进行一次到二次杀虫、灭菌消毒，防止蚊、蝇孽生。 4、废弃物分类收集处理，感染性废弃物置黄色塑料袋内密闭运送、无害化处理。 5、锐器(针头、穿刺针等)用后应放入防渗漏、耐刺的容器内，无害化处理。 病房感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。 6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。 7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。 8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。 9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。 10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。 11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。 12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 13、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。 门诊、急诊感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。 2、一律使用一次性注射用品，用后由回收站统一回收。 3、门诊体温计由服务中心统一消毒发放，回收。 4、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收。 5、建立日常清洁制度。 6、各诊室要有流动水洗手设备。 7、门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。 8、各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。 9、抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。 10、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。 11、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。 12、病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。 13、门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观察室参照病房的医院感染管理制度。 消毒供应室感染管理制度 一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。 二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。 三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。 四、包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。 五、各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者。标志不清，记录不全均不得发放。 六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做B-D试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。 七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、工作人员手、物体表面、消毒液培养。 八、每天一次紫外线照射，灯管二周一次95%酒精擦拭。 九、一次性用品及医疗废物管理 1、注射器、输血器、输液器等由供应室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装放入专室内，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。 2、使用后由供应室一对一以旧换新，统一毁型，浸泡消毒（1000mg/L康威达浸泡1小时）实行登记签名。 3、医疗废物由专人负责分类、装箱，每1—2天由废物处置中心专用车回收，做好登记签名工作。 4、回收点保持环境卫生，堆放整齐，门窗加固防盗。 手术室感染管理制度 1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。 2、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。 3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。 4、使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。 5、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。 6、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。 7、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。 8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。 9、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。 10、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。 11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。 12、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。 13、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。 产房、人流室、母婴室感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理总则》和《手术室医院感染管理制度》有关管理。 2、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。 3、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区、区域之间标志明显，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物区、卫生间、车辆转换处。 4、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。 5、工作人员进入分娩室要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要是载手套。 6、建立清洁消毒制度和每周卫生日制度，物体表面、地面、鞋底每日用500mg/L含氯制剂擦拭，分娩后进行常规擦拭消毒和紫外线照射。 7、母婴室内每张产妇床位的使用面积应不少于5.5-6.5平方米，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5-1平方米。 8、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。 9、产妇哺乳前应洗手、清洁奶头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。 10、婴儿用眼药水、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。对母亲HBsAg阳性及其它传染病的婴儿最后沐浴，并做好相关消毒处置。 11、患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。 12、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触女儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。 13、母婴出院后，其床单、保温箱等应彻底终末消毒。 治疗室、处置室、换药室、注射室感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。 2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。 3、无菌物品必须一人一用一灭菌。 4、室内设有流动水洗设施。 5、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。 6、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。 7、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂，或消毒手。 8、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处理后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应放在黄色防渗的污物袋内，及时焚烧处理，污物桶定时清洁消毒。 9、坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日紫外照射二次。 10、每月空气培养一次，有据可查。 检验科感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 2、室内每天开窗通风换气数次。 3、工作前后、检验同类标本后、再检验别一类标本前用肥皂流水洗手。肝炎、结核等传染病检验戴手套，检验后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水冲洗。 4、桌、椅、凳等表面和地面的清洁区湿式清洁每日1次，污染区每日工作前后用500mg/L的含氯制剂擦拭各1次。 5、工作衣帽每周换洗二次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次。 6、抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。 7、检验报告单电脑纸打印发出。 8、空气用紫外线每日消毒一次。 9、器材严格执行一用一消毒或灭菌，原则上各类金属、玻璃、塑料、橡胶用后用1000mg/L含氯制剂浸泡4h，再清洗烤干，必要时用前高压灭菌。 10、贵重仪器污染时用2%碱性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平时保持清洁。 11、废弃固体标本及一次性器材焚烧，体液标本用2000mg/L含氯制剂浸泡2-4小时倒入厕所，每日处理1-2次，抽血针筒用后一对一调换，并装入危险品专用箱内焚烧。 12、棉球罐、棉签每日一换，扎脉带一用一消毒。 13、室内空气、物表、手、医疗用品每月监测一次。 14、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。 放射科感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 2、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。 3、室内每日通风，紫外线消毒一次。 4、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。 5、钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒——清洗——灭菌程序进行，做到一人一根。 6、公用鞋每周清洁消毒二次。 7、传染病人检查后按常规进行消毒。 8、血管造影室管理要求同手术室。 医院污水处理感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 2、保持污水排放系统顺利通畅，定期对医院排放系统进行维修。 3、工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。 4、每日监测污水总余氯2次，并做好登记。 5、每月做好污水粪大肠杆菌检测，有报告并备查。 6、每年做好致病菌（沙门氏菌、志贺菌）检测，不得少于2次。 7、在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理的余氯含量>6.5mg/L. 8、保持室内空气流量，环境清洁。 9、污水处理原料妥善保管，合理配比。 洗衣房感染管理制度 1、布局合理，洁污分开，通风良好，物流由污到洁，强行通过，不得逆流。 2、定点定时收集污物，避免在病房清点，盛放容器应洁污分开，并每日清洗消毒。 3、认真执行衣物清洁的规章制度，分类清洗。工作服单独洗，被血液、体液污染的物品应单独消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制剂浸泡30min，传染病污染的衣物封闭运输，先消毒后清洗。 4、清洁物品专区专柜存放。 5、工作环境保持卫生，定时开窗通风，每日用清水擦拭桌、椅、工作台面、地面二次，每周大扫除。污染区用消毒液擦拭。 6、洗衣池（机）做到定期消毒，特别是洗可能有传染性的衣被后，就用90℃以上的热水或500mg/L含氯制剂消毒。 7、做到勤洗手，勤换工作服。