医院医疗仪器设备购置申请表

西藏民族大学附属医院 医疗设备购置申请 申请科室：外科                                  2017 年  02  月  27日 新申购设备名称 深部静脉血栓防治仪 国产、进口 台数 2 预计购置金额 5.0万 收费（每人次） 60元 耗材 无 耗 材 价/人次   原有同类设备型号 无 国产 台数   原机购买时间   效益 良、好、差 是否已收回成本 是、否 申购理由 及 效益分析 深部静脉血栓防治仪是科室必配设备之一，静脉栓塞症是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一，在骨科、普通外科大手术后患者、重症患者中发生率较高，同时，卫生部已将择期手术后深静脉血栓、肺栓塞的发生率列为三甲医院的考核指标之一。我科年手术约1000台，近50%需防深部静脉血栓，年收益约5-10万，有较好的经济效益和社会效益。 科主任签字： 科内论证意见 科室盖章 设备论证意见 负责人签字： 医学装备科意见 装备科签字盖章： 设备主管 院长意见 主管院长签字： 院长意见 院长签字： 院长办公会意见 （50万以上） 负责人签字盖章：                       附件2：设备基本配置（3万元以上设备） 设备基本配置要求   设备技术参数要求       科主任签字： 年    月 日 附件1：    设备效益分析表（10万元以上） 设备名称   国产、进口 预计价   收费标准 单次价 单次耗材价 单次纯利   使用情况及工作量 天人次数   天毛收入 （人次数*单次价） 月人次数 （天人次数*28） 月毛收入 （月人次数*单次价） 月纯收入 （月人次数*单次纯利） 年毛收入 （月毛收入*12） 年纯收入 （月纯收入*12） 成本效益 收回成本 （设备预计价/年纯收入） 人员配备   功能开发   设备问题改进措施   社 会 效 益 1、 开展新业务必需； □ 2、 更新或原有设备不能满足使用 □ 3、 病人诊断、治疗必需； □ 4、 提高医院整体诊疗实力必需； □ 5、 提高诊疗水平和保证诊疗安全必需； □ 6、 其他。 □               科主任签字： 年  月  日