16种流行病学调查表

个案调查表目录 1、经粪－口途径传播的病毒性肝炎个案调查表 2、经体液一皮肤（黏膜）传播病毒性肝炎病人个案调查表 3、伤寒、副伤寒流行病学个案调查表 4、急性弛缓性麻痹（AFP）病例个案调查表 5、疑似麻疹病例个案调查表 6、百日咳流行病学个案调查表 7、白喉流行病学个案调查表 8、流行性脑脊髓膜炎流行病学个案调查表 9、猩红热流行病学个案调查表 10、流行性出血热流行病学个案调查表 11、狂犬病流行病学个案调查表 12、炭疽流行病学个案调查表 13、流行性和地方性斑疹伤寒流行病学个案调查表 14、流行性乙型脑炎流行病学个案调查表 15、疟疾个案调查表 16、手足口病（及相关病症）流行病学调查表 经粪－口途径传播的病毒性肝炎（甲、戊）个案调查表 国标码口口口口口口        病例编码口口口口 1. 一般情况 1.1患者姓名          1.2家长姓名 1.3性别（1）男 （2）女                口 1.4年龄（岁）        1. 5患者职业  （1）干部 （2）工人 （3）农民 （4）学生 （5）教师 （6）个体户 （7）医护 （8）献血员 （9）其他口 1. 6单位：                  1.7集体居住地址：            1.8家庭住址：                1. 9联系电话：              1.10联系人：                2. 发病倩况 2.1发病日期：      年      月        日    口口口口口口口口 2.2就诊日期：      年      月        日    口口口口口口口口 2.3住院日期：      年      月        日    口口口口口口口口 2.4就诊单位：    2.5临床表现 2.5.1纳差  (1）有  （2）无        口 2.5.2厌油  （1）有  （2）无        口 2.5.3恶心  （1）有  （2）无        口 2.5.4呕吐          （1）有 （2）无              口 2.5.5腹痛          （1）有 （2）无              口 2.5.6头痛          （1）有 （2）无              口 2.5.7巩膜黄染      （1）有 （2）无              口 2.5.8尿黄          （1）有 （2）无              口 2.5.9皮肤黄染      （1）有 （2）无              口 2.5.1发热          （1）有 （2）无              口 2.5.11体温℃ 2.5.12其他症状    （1）有：（2）无            口 2.6诊断依据 2.6.1症状体征      （1）有  （2）无            口 2.6.2肝功能        （1）正常（2）异常（3）未做            口 2.7病毒感染标志    （1）抗-HAVIgM阳性（2）抗-HAVIgM阳性    口 2.8甲肝疫苗注射史  （1）有  （2）无  （3）不详            口 2.8.1注射年月：（mm／dd／yy） 2.8.2注射单位： 3.流行病学调查（发病前15-75天） 3.1进食冷饮史 3.1.1冷饮种类及品名： 3.1.2进食频次数量： 3.2零食嗜好 3.2.1种类及品名： 3.2.2购买地点或店名： 3.2.3迸食频次数量： 3.3在外就餐史 3.3.1集体就餐方式： 3.3.2集体就餐日期：              口口口口口口口口 3.3.3集体就餐人数：            口口口 3.3.4发病人数：                口口口 3.3.5摊点地址或饭店名称：              3.3.6就餐频次：          口 3.3.7摊点进食品种：        3.3.8使用餐具：            3.3.9餐具消毒情况： 3.4生吃瓜菜史 3.4.1瓜菜品名：            3.4.2洗涤方式 （1）水冲 （2）用手或手帕擦抹 （3）其他      口 3.4.3 消毒    （1）有  （2）无      口 3.5饮用水倩况 3.5.1主要水源：              3.5.2消毒    （1）有  （2）无      口 3.5.3喝生水  （1）有  （2）无      口 3.5.4频次：          3.5.5每次饮量：      3.6外出史 3.6.1地点：                3.6.2日期：    3.7传染源接触史 3.7.1与病人关系：          3.7.2接触日期（起止）：          3.7.3接触程度：                  3.7.4接触方式（1）饮食 （2）同住 （3）同玩 （4）护理 （5）其他方式  口 4. 小结 调查者单位：            　   调查者：                　 审查者：                    调查时间：      年  月  日 乙（丙、丁）型肝炎病人个案调查表 国标码口口口口口口                病例编码口口口口 1.患者惰况 1.1患者姓名：        1.2户主姓名：        1.3家庭住址：          1.4患者性别 （1）男  （2）女                              口 1.5患者年龄（岁）：                                      口口 1.6与户主关系（1）户主（2）夫妻（3）父子（4）父女（5）母子（6）母女（7）兄弟姐妹 （8）其他          口 1.7患者职业  （1）干部 （2）工人 （3）农民 （4）学生 （5）教师（6）个体户（7）医护 （8）献血员 （9）其他                                      　口 1.8患者文化程度 （1）文盲 （2）小学 （3）中学或中专（4）大专（5）大学及以上              口 1.9婚姻状况  （1）己婚 （2）未婚 （3）丧偶                    　 口 结婚时间    年      月 1.10乙肝疫苗接种史  （1）有  （2）无  （3） 不清楚                　口 1.11乙肝疫苗接种时间  第一针    年  月  第二针    年  月  第三针    年  月1.12初次发病时间    年  月  日 1.13首次就诊时间    年  月  日 1.14本次就诊单位    （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级 （5）村级                                口 1.15诊断依据 1.15.1症状体征（1）有  （2）无                            口 1.15.2肝功能  （1）正常 （2）异常 （3）未做                    口 1.15.3病毒感染标志  （1）HBsAg阳性 （2）HBeAg阳性 （3）抗-HBc阳性（4）HCV-RNA阳性（5）抗-HCV IgM阳性  （6）HDAg阳性  （7）HDV-RNA阳性 （8）抗-HDV IgM 阳性 （9）未检测              口 1.16本次发病前是否是乙肝病毒携带者（1）是 （2）不是 （3）不清楚  口 1.17本次发病前是否是丙肝病毒携带者（1）是 （2）不是 （3）不清楚  口 l.18本次发病前是否是丁肝病毒携带者（1）是 （2）不是 （3）不清楚  口 以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人 2.有关因素调查 2.1接受医疔服务情况 （发病前1个月至半年内） 2.1.1住院        （1）有  （2）无      口 2.1.1.1住院时间      年  月  日 2.1.1.2出院时间      年  月  日 2.1.1.3医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级      口 2.1.1.4住院科室 （1）内科 （2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其他                口 2.1.2手术        （1）有  （2）无      口 2.1.2.1何种手术:    2.1.2.2手术时间:      年  月 2.1.2.3手术单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级                    口 2.1.3受血史      （1）有  （2）无      口 2.1.3.1受血次数    次 2.1.3.2累计受血量:        ml 2.1.3.3受血起止时间:    年    月    日至    年    月    日 2.1.3.4医疗单位  （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级      口