阑尾炎手术知情同意书

同江市中医医院 阑尾炎手术知情同意书 患者姓名： 性别：男 年龄： 25 岁 床号：509-1 病案号：0018360 拟定手术时间： 201 年 月 日 手术负责人： 术者： 助手： 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 急性阑尾炎 ，需要在 腰硬联合 麻醉下进行“阑尾切除术”。 阑尾是附于盲肠后内侧壁的管状器官。其远端为盲端，故当阑尾腔被增生的淋巴滤泡或粪石阻塞时，易导致阑尾腔内细菌繁殖，继发感染，而形成急性阑尾炎。而阑尾动脉为终末动脉，当出现血运障碍时易导致阑尾坏死、穿孔。急性阑尾炎的典型临床表现包括转移性右下腹痛、恶心、呕吐、发热等，查体时表现为右下腹部的压痛。 早期手术治疗是急性阑尾炎的主要也是最有效的治疗手段。若不及时手术，阑尾的炎症发展会造成阑尾血运障碍而出现阑尾坏死、穿孔，进而出现腹腔脓肿、内外瘘、门静脉炎等并发症。故绝大多数阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾切除术。 手术方式主要是“阑尾切除术”，若在阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除，此时手术操作较简易，术后并发症亦少。 手术潜在风险和对策 医生告知我阑尾手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 麻醉并发症，严重者可能致休克，危及生命（麻醉科医生交待）； 2) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡； 3) 术中肠管损伤； 4) 术后腹腔内出血，可能需要行二次手术； 5) 术后腹腔感染，盆腔脓肿，出现发热、腹痛、腹泻； 6) 术后阑尾残端破裂致脓肿形成； 7) 术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症； 8) 术后粪瘘、腹壁窦道形成； 9) 阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌； 10) 术后粘连性肠梗阻； 11) 术后应激性溃疡，胃肠道出血，严重者死亡； 12) 阑尾形成周围脓肿，阑尾无法切除，只能将脓肿切开放脓，腹腔内放置引流管引流脓肿区域内的渗出液； 13) 急性、慢性阑尾炎误诊可能； 14) 任何类型的阑尾炎（包括急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿），在阑尾切除术后均可能出切口积液、感染化脓、切口裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝，一旦术后出现切口感染化脓或脂肪液化等情况，主要措施就是将切口敞开，放脓或放液，用医用纱布条引流切口内的渗出液，待切口自然愈合，但是自然愈合的过程需要很长的时间，相应的后期治疗费用会增加。 15) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等； 16) 其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 患者知情选择 ● 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ● 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ● 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ● 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ● 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 ● 我理解医生向我告知的术中及术后可能发生的并发症，作为患者本人及家属，我们能够接受阑尾炎手术术中及术后可能出现的并发症，我们同意手术并签字。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日