危重病人营养支持

危重病人营养支持 ——摘自《危重病人营养支持指导意见2006》 (一)危重病人营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物,维持组织器官结 构与功能,通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,调节免疫功能,增强集体抗病能力,从而影kcal/(kg.d)响疾病的发展与转归。 (二)在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段,均不是行营养 支持的安全时机。 任何形式的营养支持,应配合应用胰岛素控制血糖,严格控制血糖水平(<=6.1~ 8.3mmol/l)可明显改善危重病人的预后。 推荐意见:重症病人常合并代谢紊乱与营养不良,需要予以营养支持。 推荐意见:重症病人应尽早开始营养支持。 推荐意见:重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。 (三)营养支持途径和选择原则 对于合并肠功能障碍的重症病人,肠外营养是综合治疗的重要部分。经胃肠营养途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径。 推荐意见:只要胃肠解剖与功能允许,并能安全使用,应积极采取胃肠内营养。 推荐意见:任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足,应考虑静脉营养,或联合应用胃肠内营养。 (四)合理的热量供给是实现重症病人有效营养支持的保障。有研究表明:合并全身感染 的病人,能量消耗第一周为25kcal/(kg.d),第二周可增加至40 kcal/(kg.d);创伤病人第一周为30 kcal/(kg.d),部分病人第二周可增至55kcal/(kg.d);大手术后能量消耗是基础能量需要的1.25~1.46倍;应激早期,合并有全身炎症反应的急性重症病人,能量供给在20~25kcal/l,这被认为是大多数重症病人能够接收并可实现的能量供给目标,即所谓“允许性”低热量喂养;对于病程较长,合并感染和创伤的重症病人,病情稳定后能量补充需要适当增加,目标喂养可达30~35kcal/(kg.d). 推荐意见:重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热量”原则(20~25 kcal/(kg.d));在应激与代谢稳定后,能量供给需适当的增加(30~35 kcal/(kg.d)). (五)肠外营养支持 1.应用指征:不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人,应选择全静脉营养。 此类病人主要包括:(1)胃肠道功能障碍的重症病人;(2)由于手术和解剖问 禁止使用胃肠道的重症病人;(3)存在尚未控制的腹部情况,如腹腔感染、 肠梗阻、肠瘘等。 2.对于胃肠道仅能接收部分营养物质补充的重症病人,可采用部分肠内和部分肠 外营养相结合的联合营养支持方式,目的在于支持肠道功能。 3.存在以下情况时,不宜给予PN支持:(1)早期容量复苏、血流动力学尚未稳定 阶段或存在严重水电解质与酸碱失衡;(2)严重肝功能衰竭,肝性脑病;(2) 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症;(4)尚未控制的严重高血糖。 推荐意见:一旦病人胃肠道可以安全使用时,则应逐渐向肠内营养或口服饮食 过渡。 推荐意见:葡萄糖是静脉营养中碳水化合物来源,一般占非蛋白质热量的50%~ 60%,应根据糖代谢状态进行调整。 推荐意见:脂肪补充量一般为非蛋白热量的40%~50%,摄入量可达 1.0~ 1.5g/(kg.d),应根据血脂廓清能力进行调整,脂肪乳剂应匀速缓慢输注。(美国 疾控中心推荐指南指出:含脂肪的全营养混合液应24小时内匀速输注,如脂肪 乳剂单瓶输注时,输注时间应>12h)。 ICU病人人体测量结果提示:蛋白质(氨基酸)的需要量供给应至少达到1.2~ 1.5g/(kg.d)。高龄及肾功能异常者可参照血尿素氮及肌酐变化。重症病人营养支 持时的热氮比可降至100~150kcal:1gN。 推荐意见:重症病人静脉营养是蛋白质供给量一般为1.2~1.5g/(kg.d),约相当于 0.2~0.25 g/(kg.d)氮,热氮比100~150kcal:1gN。 4.营养液的容量应根据病情及每例病人的具体需要,综合考虑每日液体平衡与前 负荷状态确定,并根据需要予以调整。 5.维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成份。创伤、感染及ARDS应 适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。 6.静脉营养的支持途径和选择原则ICU患者多选择经中心静脉途径。营养液容量、 浓度不高及接受部分静脉营养的病人,可采取经外周静脉途径。对于全身脏器 功能趋于稳定,但是由于疾病难以脱离或完全脱离静脉营养的ICU病人,可选 择经外周中心静脉导管(PICC)。 推荐意见:经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径。 (六)肠内营养支持 1.应用指征:胃肠道功能存在或部分存在,但是不能经口正常摄食的重症病人, 应优先考虑给予胃肠内营养,只有胃肠营养不可实施时才考虑。 *通常早期胃肠内营养是指进入ICU24~48小时内,并且血流动力学稳定,无胃 肠内营养的禁忌证的情况下开始肠道喂养 推荐意见:重症患者应在条件允许时尽早开始肠内营养。 2.禁忌证:肠梗阻、肠道缺血;严重腹胀或腹腔间室综合征;严重腹胀、腹泻, 经一般处理无改善。 3.胃肠内营养途径的选择 (1)经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常,非昏迷以及经短时间鼻饲即可过渡 到口服饮食的病人。 (2)经鼻空肠置管喂养可降低返流与误吸的发生率,增加病人对肠内营养的 耐受性。 (3)纤维胃镜引导下经皮胃造口用于昏迷、食管梗阻等长时间不能进食,但 是胃排空良好的患者。 (4)内镜引导下经皮空肠造口用于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞 等需要进行胃肠减压的重症病人。建议应用于不耐受经胃营养或有返 流、误吸风险的重症患者,包括胃潴留、连续镇静或肌松弛、肠道麻痹、 急性重症胰腺炎患者或需要鼻胃引流的患者。 推荐意见:对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人,宜选 择经空肠营养。 (5)EN的管理与肠道喂养安全性的评估 经胃营养的患者需定时检查胃腔残留量,避免误吸的风险,通常每6h 抽吸以此胃残留量,如果潴留量<=200ml,可维持原速度;如果潴留量 <=100ml,可增加输注速度20ml/h, 如果胃残留>=200ml,应暂时停止输注 或降低输注速度。 对于肠道营养耐受不良者(胃残留>=200ml,呕吐)可应用促胃动力药 物,肠道营养开始营养液浓度应由稀到浓;使用动力泵控制速度,输注 速度逐渐递增;在喂养管末端夹加温器,有助于病人对EN的耐受。 推荐意见:重症病人在接受肠内营养(特别是经胃)时应采取半卧位, 体位最好达到30°~45°。 推荐意见:经胃肠营养的重症患者应定期监测胃残留。 (七)不同危重症的代谢特点与营养支持原则 1.脓毒症和MODS患者的营养支持 推荐意见:严重脓毒症与MODS病人,应密切监测器官功能与营养素的代谢状 态,非蛋白质热量氮比可进一步降低至80~130kcal:1gN。 推荐意见:严重脓毒症患者应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂。 2.创伤患者的营养支持 推荐意见:与其它重症患者相比,烧伤患者有胃肠功能市宜及早开始肠内营养 (一般烧伤后6h内给予EN是安全、有效的) 推荐意见:对重度颅脑创伤的病人,宜选择经空肠实施肠内营养。 3.急性肾功能衰竭患者的营养支持 急性肾功能衰竭时氨基酸的摄入仍然建议应用含非必须氨基酸和必须氨基酸的 混合配方。 推荐意见:接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人,应额外补充丢失的营养素。 4.肝功能不全及肝移植围手术期的营养支持 原则:(1)营养物质的供给肝硬化代偿期能量供给按照25~35kcal/(kg.d),合 并营养不良时可酌情增加,合并肝性脑病时酌情降低热量供给。其中60%~70% 的热量由碳水化合物供给,30%~40%的热量由脂肪提供。宜选用中长链脂肪 乳。早期肝硬化患者可根据肝功能代偿情况给予蛋白质1.3~1.5g/(kg.d)。在肝 病终末期,蛋白摄入量可减至0.5~1.0g/(kg.d)。(2)营养途径的选择肝功能不 全的患者早期可耐受正常饮食,合并中度至重度营养不良时,须通过口服或鼻 饲加强肠内营养,每日进食次数可增加至4~7次,以降低营养的不耐受、减少 低血糖的发生;但在肝功能不全合并食管静脉曲张出血时,放置肠内营养管时 应注意食管粘膜的损伤和诱发消化道出血,但并非绝对禁忌。合并肝硬化腹水 病人行开腹胃空肠切开置管可导致腹膜炎及腹水渗漏。 推荐意见:合并肝功能不全的重症病人,营养支持时应增加支链氨基酸的供给, 并降低芳香氨基酸的比例。 推荐意见:合并肝功能不全的重症病人,非蛋白质热量以糖脂双能源供给,其 中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。 推荐意见:肝移植术后早期可积极进行肠内营养(推荐术中置入空肠营养管, 术后数小时内即可低速泵入等渗的EN制剂;不伴有营养不良且术后几天内能很 快进食者可以不给肠外营养,术后3~4天开始流质饮食,逐渐过渡至普食) 5.急性重症胰腺炎患者的营养支持 急性重症胰腺炎患者应早期经空肠喂养,并不明显刺激胰腺外分泌。鼻空肠管 或空肠造口是安全有效的EN途径,要求将空肠营养管至于屈氏韧带以远30~ 60cm处。给予氨基酸和短肽为氮源、低甘油三酯的预消化制剂较为适宜,胰酶 不足时可添加外源性胰酶制剂。急性重症胰腺炎的常见并发症如胰性腹水、胰 瘘和液体集聚等不是EN的禁忌证。部分病人因严重肠麻痹或腹部并发症不耐受 或部分不耐受EN时,可由静脉营养替代或补充。可用碳水化合物替代脂肪乳剂 作为主要的能量来源,但须密切监测并控制血糖水平。不含脂肪乳剂的静脉营 养不应超过2周,否则可能造成必需脂肪酸的缺乏。急性重症胰腺炎的患者输 入脂肪乳剂并非禁忌,但应该严密监测血脂水平,通常认为血清甘油三 酯>4.4mmol/l时,应慎用脂肪乳剂。 推荐意见:重症急性胰腺炎病人,初期复苏后条件允许时可开始营养支持,并 优先考虑空肠营养。 推荐意见:重症胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。 6.急性呼吸衰竭患者的营养支持 过多的热量和碳水化合物的摄入都会导致呼吸商增高,增加病人的呼吸负荷, 并造成撤机困难;COPD患者应注意补充磷制剂,纠正低磷状态。 推荐意见:慢性阻塞性肺疾病合并呼衰的病人应尽早予以营养支持,并首选肠 内营养。 推荐意见:慢性阻塞性肺疾病的病人营养支持中应适当降低非蛋白热量中碳水 化合物的比例。 7.急性呼吸窘迫综合征 应早期予以肠内营养,避免过渡喂养;营养支持中添加鱼油和抗氧化剂,有助 于减低肺血管阻力和通透性,改善肺功能。 8.心功能不全的患者营养支持 早期予以胃肠营养;胃肠营养达不到所需能量要求者,必需在严格控液体量的 情况下,可选择部分或全部静脉营养;营养支持可选择热量密度较高的营养配 方(4.2~6.2kj/ml),在进行静脉营养过程中需加用制酸剂,并监测心脏功能即 肝脏功能;热量20~30kcal/(kg.d);糖脂比7:3或6:4。氮0.16g/(kg.d),热氮比 一般为100~150:1。中长链脂肪乳、充足的维生素和微量元素通常认为更有益 于心功能不全的患者。 推荐意见:心衰患者营养支持应选择热量密度较高的营养配方,适当增加碳水 化合物的比例,并严密监测心脏功能。 (八)特殊营养素的药理作用 1.谷氨酰胺 推荐意见:接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺。 推荐意见:静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜 炎和外科大手术后感染并发症的发生率。 推荐意见:烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人,经肠道补充谷氨酰 胺可使其获益。 2.精氨酸 推荐意见:添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。 推荐意见:严重感染的病人,肠内营养不应添加精氨酸。 3.鱼油 对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人,营养支持时可添加药理剂量的鱼油() 0.1~0.2g/(kg.d)。 4.生长激素 推荐意见:度过急性应激期的创伤、大手术后病人,呼吸机依赖等重症病人, 在营养物质充足的前提下,可使用生长激素。 推荐意见:创伤和脓毒症病人早期存在严重应激,不推荐应用生长激素。(九)重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗 在强化胰岛素治疗的同时需密切监测血糖;重症病人的营养支持过程中,葡萄糖的输入量应控制在200g/d以内;营养液的输注应注意持续、匀速、避免血糖波动。 推荐意见:任何形式的营养支持,应配合强化胰岛素治疗,严格控制血糖水平在 <=7.5mmol/l,并应避免低血糖发生。