《水运工程施工监理规范》JTS252规范表格

附录A  监理单位常用表 A.0.1  总监理工程师任命通知应采用表A.0.1的格式。 表A.0.1  总监理工程师任命通知书 编号：        致： （建设单位） 根据合同文件规定，兹任命 （身份证号： ，执业资格证书号： ）为我公司承监的（项目名称，应与施工监理合同的工程名称一致）项目总监理工程师，代表我公司履行施工监理合同，全面主持项目监理机构工作。 附件： 1．身份证复印件； 2．执业资格证书复印件； 3．合同要求的其他证件复印件。 监理单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 日期： 抄送       注：本表由监理单位签发，一式四份，建设单位、监理单位各一份，抄送项目质量监督机构、施工单位各一份。 A.0.2  工程开工令应采用表A.0.2的格式。 表A.0.2  工程开工令 工程名称：                                          编号：        致： （施工单位） 我方已对你方报送的工程开工报审表（编号： ）进行了审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为： 年 月 日。 总监理工程师（签字）： 日期： 抄送       注：本表由总监理工程师签发，一式三份，监理、施工单位各一份，抄送建设单位一份。 A.0.3  监理通知单应采用表A.0.3的格式。 表A.0.3  监理通知单 工程名称：                                        编号：        致： （施工单位） 事由： 具体内容如下： 总监理工程师（签字）： 日期： 抄送       注：本表由总监理工程师签发，一式三份，监理、施工单位各一份，抄送建设单位一份。 A.0.4  监理日志应采用表A.0.4的格式。 表A.0.4  监理日志 工程名称：                                       编号：          日期   天气情况   主要施工情况   主要监理工作   问及处理的情况   其他说明事项   记录人（签字）   审阅（签字）             注：本表由总监理工程师指派专业监理工程师填写，按月装订成册，总监理工程师或总监理工程师代表审阅。 A.0.5  旁站记录表应采用表A.0.5的格式。 表A.0.5  旁站记录表 工程名称：                                              编号：      日期   天气情况   施工区段   旁站部位或工序   旁站开始时间   旁站结束时间   施工情况简述   监理工作简述   主要数据记录   问题及处理情况   旁站监理人员（签字）   审阅 （签字）             注：本表由旁站监理人员填写，主管专业监理工程师审阅， A.0.6  工程暂停令应采用表A.0.6的格式。 表A.0.6  工程暂停令 工程名称：                                  编号：            致： （施工单位） 由于 的原因，现要求你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的（单位、分部、分项工程或部位、工序）实施暂停施工，并应做好下列工作： 总监理工程师（签字）： 日期： 抄送       注：本表由总监理工程师签发，一式三份，监理、施工单位各一份，抄送建设单位一份。 A.0.7  重大安全、质量隐患书面报告应采用表A.0.7的格式。 表A.0.7  重大安全/质量隐患报告书 工程名称：                                        编号：        致： （建设单位或有关主管部门） 由（施工单位） 施工的工程，存在下列重大安全/质量隐患： 。 我单位已于 年 月 日签发监理通知单（编号： ）/工程暂停令（编号： ）要求施工单位整改，但施工单位拒不执行监理指令。 特此报告。 总监理工程师（签字）： 日期： 抄送       注：本表由总监理工程师签发，一式多份，建设单位或有关主管部门、监理单位各一份，并抄送施工单位、相关单位各一份。 A.0.8  工程复工令应采用表A.0.8的格式。 表A.0.8  工程复工令 工程名称：                                      编号：          致： （施工单位） 鉴于工程暂停令（编号： ）中所述的停工因素已经消除，现通知你方于 年 月 日 时起，可对工程恢复施工。 附件：工程复工报审表。 总监理工程师（签字）： 日期： 抄送       注：本表由总监理工程师签发，一式三份，监理、施工单位各一份，抄送建设单位一份。 A.0.9  工程款支付证书应采用表A.0.9的格式。 表A.0.9  工程款支付证书 工程名称：                                      编号：          致： （施工单位） 根据施工合同约定，经审核工程款支付报审表（编号： ），扣除相关款项后，同意支付该款项共计： （大写）： ； （小写）： 。 详细款项如下： 附件：工程款支付报审表及附件。 总监理工程师（签字）： 日期： 抄送       注：本表由总监理工程师签发，一式三份，监理、施工单位各一份，抄送建设单位一份。 A.0.10  施工现场安全生产管理体系检查记录表应采用表A.0.10的格式。 表A.0.10  施工现场安全生产管理体系检查记录表 工程名称：                                           编号：      序号 检查项目 检查情况 1 安全生产许可证，施工单位的主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员证书和专职安全生产管理人员配备数量   2 特种作业人员资格证书   3 项目施工安全生产管理机构   4 安全生产责任和安全生产教育培训制度及安全生产技术交底制度   5 安全生产规章制度和操作规程   6 施工现场消防安全责任制度   7 安全技术措施和施工现场临时用电方案，危险性较大的工程专项施工方案   8 施工起重机械和整体提升式脚手架、滑模爬模、架桥机等自行式架设设施的验收登记   9 安全防护设施、安全防护用具和服装   10 意外伤害保险   11 生产安全事故应急预案   12 其他   检查结论： 总监理工程师（签字）： 日期:       A.0.11  安全监理日志应采用表A.0.11的格式。 表A.0.11  安全监理日志 工程名称：                                          编号：        日期   天气情况   施工安全管理情况   安全监理工作情况 此处主要填写： 1．安全技术措施或专项施工方案审查情况； 2．安全生产教育培训、安全技术交底的检查情况； 3．遵守安全法律、法规和安全制度及措施落实的检查情况； 4．执行政府主管部门或建设单位的安全生产指令的检查情况； 5．安全防护用具、机械设备、施工机具和配件、消防、施工用电、危险性较大的工程等安全方面的巡视情况 问题及处理情况   安全监理 工程师（签字）   审阅（签字）             注：本表由安全监理工程师填写，按月装订成册，总监理工程师或总监理工程师代表审阅。 A.0.12  施工环境保护管理体系检查记录表应采用表A.0.12的格式。 表A.0.12  施工环境保护管理体系检查记录表 工程名称：                                            编号：      序号 检查项目 检查情况 1 施工环境保护责任人到岗情况   2 施工环境保护组织机构及人员#岗位#   3 施工环境保护   4 施工环境保护教育培训记录及交底记录   5 施工组织设计及施工环境保护方案   6 施工环境保护措施落实情况   7 其他   检查结论： 总监理工程师（签字）： 日期:       A.0.13  费用索赔确认书应采用表A.0.13的格式。 表A.0.13  费用索赔确认书 工程名称：                                          编号：          施工单位通过（费用索赔报审表及编号）向建设单位提出的费用索赔，项目监理机构已依据合同相关条款对施工单位提出的索赔进行了审核，经与建设单位、施工单位充分协商，建设单位和施工单位就最终索赔金额达成一致，该索赔金额确定为： （大写）： 元 ； （小写）： 元。 附件： 1．依据的合同条款； 2．确定的索赔金额及依据。 建设单位（盖章）： 建设单位代表（签字）： 日期： 施工单位（盖章）： 项目负责人（签字）： 日期： 项目监理机构： 总监理工程师（签字）： 日期：       注：本表由项目监理机构填写，一式三份，建设、监理、施工单位各一份。 A.0.14  监理工作联系单应采用表A.0.14的格式。 表A.0.14  监理工作联系单 工程名称：                                          编号：        致：（施工单位或建设单位） 事由： 具体内容如下： 总监理工程师： 日期： 抄送       注：本表由总监理工程师签发，一式多份，施工单位或建设单位、监理单位各一份，抄送相关单位一份。