脑出血临床路径(中医)

中风病（脑出血）临床路径 ----2011年版 一、中风病（脑出血）临床路径住院流程 （一）适用对象。 中医诊断：第一诊断为中风病（TCD 编码：BNG080） 西医诊断：第一诊断为为脑出血的患者。（ICD-10：I61） （二）诊断依据。 （1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995 年）。 （2）西医诊断标准：根据《临床诊疗-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）的诊断标准： 1.临床表现：急性起病，在起病10-30分钟为进行性加重。出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。 2.头颅CT证实脑内出血改变。 （1）CT检查 可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，边界清楚，并可确定血肿部位、大小、形态，以及是否破入脑室、血肿周围水肿带和占位效应等。 （2） MRI 可发现CT不能确定的脑干或小脑小量出血，能分辨病程4-5周后CT不能辨认的脑出血，区别陈旧性脑出血与脑梗死，显示血管畸形流空现象。 （3）数字减影脑血管造影（DSA） 可检出脑动脉瘤、脑动静脉畸形、Moyamoya病和血管炎等。 3.证候诊断： （1）急性期 ①风火上扰，肝阳暴亢 辩证要点：半身不遂，头痛头晕，口干口苦，舌红，脉弦数。 ②肺热腑实，瘀阻清窍 辩证要点：半身不遂，神昏目赤，项强身热，便秘溲赤，舌红绛，苔焦黄，脉洪滑数。 ③痰浊内盛，蒙蔽清窍 辩证要点：神疲肢冷，气短懒言，或神昏肢瘫，喉中痰鸣，舌黯淡，苔白腻，脉沉滑或沉缓。 ④元气不固，神明散乱 辩证要点：头痛呕吐，四肢瘫痪，手撒肢冷，汗出如油，二便自遗，舌痿苔枯，舌黯脉微。 ⑤痰瘀阻络，自溢脉外 辩证要点：肢瘫语謇，肢体麻木，头胀刺痛有定处，或猝然倒地，神昏烦躁，舌黯且散在瘀点，苔白腻，脉弦涩。（2） 慢性期 ①阳气虚衰，瘀血内阻 辩证要点：面黄肢软，气短懒言，口舌歪斜，语言不利，舌淡苔白，脉沉细涩。 ②肝肾两亏，筋脉失养 辩证要点：眩晕耳鸣，语声低微或不语，神疲心烦，肢软无力，舌红苔少脉细。 ③肝阳偏亢，脉络瘀阻 辩证要点：头晕头痛，口干口苦，头晕耳鸣，面红目赤，半身不遂，肢体僵硬，筋脉拘急，口舌歪斜，舌强语謇，舌红绛，苔黄，脉弦数。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南—神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.一般治疗：卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防治感染。 2.控制血压。 3.控制脑水肿、降低颅内压。 4.止血药和凝血药。 5.中医治疗方案 在2003年的诊疗方案的基础上，根据临床常见症状，以宁脑汤为中心方剂，又制定了中风2号方、中风3号方和中风4号方，并进一步明确了实用细则，并简化了中脏腑中阳闭证的治疗方案。 （1）病情稳定，生命体征平稳，无吞咽功能障碍者。可当天或次日给予中药口服。 （2）如有吞咽功能障碍或神志不清者，第三天予下胃管鼻饲。 （3）出血性中风发病12-72小时内给予宁脑汤口服或鼻饲，3-5天后如无消化道出血等征象则加用化瘀散。 （4）在治疗过程中出现消化道出血征象则停用化瘀散，如吐血或黑便等出血明显则停用宁脑汤而改用止血剂辨证论治。 （5）以3天为一疗程，并复查CT。3-7天后根据辨证论治选用中风2号、中风3号方、中风4号方。 ①宁脑汤 (中风1号)： 代赭石30g  羚羊角粉1g  钩藤25g    石决明25g 夏枯草30g  天麻9g    竹茹9g    胆南星9g 炒山栀9g  川牛膝15g    车前子15g    大黄粉2g 三七粉2g（冲服） 化瘀散组成：水蛭粉0.5g全蝎粉1.5g 功效：镇肝熄风，清化痰瘀。 适应症：出血性中风辩证属肝阳上亢，肝风内动，中脏腑之阳闭症。 加减法： 痰热腑实：加全瓜蒌15g生大黄12g枳实12g 阴虚风动：加龟板15g白芍15g 痰湿、多痰：加半夏9g贝母9g僵蚕9g 热甚：加黄芩9g 痰热内闭：加天竺黄9g石菖蒲9g ②中风2号：(苔黄腻舌质红)     清热化痰通络  黄连6g    陈皮6g  半夏9g  枳实9g 竹茹9g    胆南星9g石菖蒲9g炒山栀9g 夏枯草30g茯苓12g  牛膝15g  天麻9g 化瘀散3g（冲服） ③中风3号：(苔白腻舌质暗或淡) 化痰开窍 天麻9g    半夏9g    炒白术9g  胆南星9g 石菖蒲9g  僵蚕9g    郁金9g    茯苓12g 地龙15g  桔红9g    化瘀散3g（冲服） ④中风4号：(气虚血瘀症) 生黄芪30-60g  党参15g  当归9g  川芎9g 牛膝9g    白术9g  地龙12g  茯苓12g 化瘀散3g（冲服） 中药针剂：0．9％NS  250mL 黄芪注射液50mL 丹参粉针剂80mg  静点每日一次． 以上诸方应用时如有失语舌强之征均可加入解语丹。． （6） 醒脑静注射液20-40ml，加入0.9%氯化钠液250ml中静点，每日一次；脑血宁注射液100-200 ml静点，每日一次。 (7) 5-7天如病情稳定、无继续出血征象可应用络泰、血塞通、血栓通、灯盏细辛等针剂静点，开始小剂量静点。 (8)辨证论治 中经络 ① 痰瘀互阻---中风3号或化痰脉通。 ② 肝阳暴亢，风火上炎 [治法] 平肝泻火通络 [方药]天麻钩藤饮或平肝脉通化裁 ③  肝肾阴虚、风阳上扰 [治法]  滋阴潜阳，镇肝熄风。 [方药]  镇肝熄风汤：怀牛膝、龙骨、生白芍、天冬、麦芽、代赭石、牡蛎、玄参、川楝子、茵陈蒿、甘草、龟板。 若面红口干，舌红少苔者，加生地、熟地、首乌、枸杞子；头目眩晕者加珍珠母、夏枯草；心中热甚者，加生石膏；痰多者，加胆星；大便不实者，去龟板、赭石，加赤石脂。 中脏腑 ㈠闭证 闭证的主要症状是突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。 ①  阳闭 [证候] 上述闭证的症状外，还有面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，痰多而粘，腹胀便秘，苔黄腻，脉弦滑而数。 [治法]  镇肝熄风，清化痰瘀，佐以通腑泄热。 [方药]  宁脑汤合羚羊角汤。 头痛，眩晕严重者，加钩藤、菊花、珍珠母平肝降逆；烦躁不安，彻夜不眠，口干，舌红，加生地、沙参、夜交藤养阴安神。 ②  阴闭 [证候]  除上述闭证的症状外，还有面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓。 [治法]  化痰熄风，宣郁开窍。 [方药]  涤痰汤加减。制半夏、制胆星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜。 兼有动风者，加天麻、钩藤以平肝熄风；有化热之象者，加黄芩、黄连清热。 ㈡  脱证 元气不固，神明散乱 [证候]  突然昏仆，不省人事，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多不止，二便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉微欲绝。 [治法]  益气回阳，救阴固脱。 [方药]  参附汤合生脉散加减。人参、附子、麦冬、五味子等。 恢复期 转入康复科进一步康复治疗。 6.针灸治疗 8.康复、推拿、物理治疗 7.病因、危险因素、并发症的治疗 9.必要时外科手术。 10.早期康复治疗。 （四）临床路径标准住院日为14-18天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD10：I61脑出血疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后检查的项目。 1.必需检查的项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）头颅CT 、胸片、心电图。 2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺（继发于血液系统疾病脑出血者）。 3.入院后，必须复查的检查项目。 入院检查有异常者。 （七）选择用药。 1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。 2.降压药物：按照《中国脑血管病防治指南》执行。 3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 4.缓泻药。 5.纠正水、电解质紊乱药物。 6.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。 （八）监测神经功能和生命体征。 1.生命体征监测。 2.NIH卒中量表和GCS量表评分。 （九）调摄护理 1.积极防治高血压病，控制危险因素。 2.注意饮食调养，低盐、低脂为宜，均衡营养的摄入。 3.调畅情志，避免暴怒，兴奋过度，精神紧张，焦虑抑郁等因素刺激。 4. 劳逸有度，起居有常，避免六淫侵袭。 5.患病期间特别是急性期应严密观察生命体征，如意识、瞳孔、呼吸、心率、心律、血压及体温变化，及时对症处理。保持环境整洁、安静、通风良好、定时翻身，及时清除呼吸道分泌物，防止皮肤、泌尿系统及呼吸系统继发感染。保持大便通畅，入院当天注意功能位的摆放，3天无大便者应予及时处理并给以缓泻剂，以防排便用力引起再度出血。在生命体征平稳的情况下，患者尽早在床上进行肢体运动功能康复锻炼，以早期康复，降低致残率，提高其生活质量。 （十）出院或出路径标准。 （1） 中医证候改善程度的判定 临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95% 显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70% 有效：中医临床症状、体征均有好转证候积分减少≥30% 无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30% 注：计算公式（尼莫地平法）：[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]×100% （2） 临床疗效判定 基本痊愈：功能缺损评分减少90-100%，病残程度0级 显著进步：功能缺损评分减少46-89%，病残程度1-3级 进    步：功能缺损评分减少18-45% 无 变 化：功能缺损评分减少或增加在18%以内 恶    化：功能缺损评分增加18%以上 注：采用尼莫地平法：[（治疗前神经功能缺损程度积分-治疗后神经功能缺损程度积分）÷治疗前神经功能缺损程度积分]×100%，以百分数表示。 （十一）变异及原因分析。